1、高血压、高血压、2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 东龙中心卫生院 1培训内容：一、服务对象。二、服务内容。三、工作指标。四、工作中常见的存在问题。2高血压患者管理 一、服务对象。辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。3高血压患者管理 二、服务内容。（一）筛查。1、对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）2、对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果
2、，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。43.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 130139mmHg 和/或舒张压 8589mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；（6）年龄55 岁。5（二）随访评估 1、对原
3、发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。2、（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、
4、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。6（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以
5、控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。7（四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。8三、工作指标 1、高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管 理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。2、管理人群血压控制率=年
6、内最近一次随访血压达标人数/年内已 管理的高血压患者人数100。注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若 失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140 mmHg 和舒张压 90 mmHg（65 岁及以上患者收缩压150mmHg 和舒张压 90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。9 20182018年的任务数：高血压患者健康管理率年的任务数：高血压患者健康管理率40%40%（29302930人）人）年内辖区内高血压患者总人数年内辖区内高血压患者总人数=常住人口常住人口*78%78%*20.9%20.9%（4492644926*78%78%*20.9%=7324)20.9%=
7、7324)高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内辖区内高血压患者总人年内辖区内高血压患者总人数数*40%(732440%(7324*40%=2930)40%=2930)高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率770%0%（29302930*70%=205170%=2051人）人）高血压管理人群血压控制率高血压管理人群血压控制率440%0%高血压筛查任务高血压筛查任务=常住人口数常住人口数*2000/2000/万万(44926(44926*2000/2000/万万=8986)=8986)门诊高血压病人筛查门诊高血压病人筛查=总任务数总任务数*15%15%（89868986*15%=134
8、815%=1348）住院高血压病人筛查住院高血压病人筛查=总任务数总任务数*5%5%（89868986*5%=4505%=450）102 型糖尿病患者管理 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿者。112 型糖尿病患者管理 二、服务内容（一）筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。12（二）随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmo
9、l/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。13（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情
10、况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。14（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健
11、康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。15五、工作指标1、2 型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行 2 型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100。2、管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。16 20182018年的任务数：糖尿病患者健康管理率年的任务数：糖尿病患者健康管理率3535%（10301030人）人）年内辖区内糖尿病患者
12、总人数年内辖区内糖尿病患者总人数=常住人口数常住人口数*78%78%*8.4%8.4%（4492644926*78%78%*8.4%=2900)8.4%=2900)糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年内辖区内糖尿病患者总年内辖区内糖尿病患者总人数人数*35%(290035%(2900*35%=1030)35%=1030)糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率 770%0%（10301030*70%=72170%=721人）人）糖尿病管理人群血压控制率糖尿病管理人群血压控制率 3535%糖尿病筛查任务糖尿病筛查任务=常住人口数常住人口数*2000/2000/万万(44926(44926
13、*500/500/万万=2247)=2247)门诊糖尿病病人筛查门诊糖尿病病人筛查=总任务数总任务数*15%15%（22472247*15%=33715%=337）住院糖尿病病人筛查住院糖尿病病人筛查=总任务数总任务数*5%5%（22472247*5%=1135%=113）17四、工作中常见的存在问题。1、体检与随访日期相同，但是体检中的血压值、脉率、体重、吸烟、饮酒情况与随访的不一致。2、体检与随访日期相同，体检中用药情况与随访不一致，如随访不服药，体检规律用药随访规律服用硝苯地平缓释片，体检中不服药或者其他药物。18 3、一年四季随访中不服药，血压或血糖控制满意。（建议用药）4、全年随访方式为家庭随访却没有进行年度体检。5、体质指数、视力空项漏项。6、老年人生活自理能力评估表未录入系统。7、健康评价错误：既往已经确诊高血压，评价高血压待查既往已管理，现在血压控制良好，评价原发性高血压超重、中心性肥胖未评价纸质与系统录入不相同19 8、健康指导错误：已经确诊为高血压或糖尿病的患者未纳入慢性病患者健康管理 健康评价有异常未建议复查。9、危险因素控制错误：超重、中心性肥胖患者未建议其减体重或腰围。吸烟、饮酒患者未建议其戒烟、健康饮酒。10、部分慢性病随访录入存在粘贴复制：2-4季度随访内容一模一样。2021
