1、1糖尿病并发症防治2并发症预防的基本原则并发症预防的基本原则n糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则尽可能使血糖降至正常或接近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康的生活方式选择科学的治疗方法，定期随访建立相互信任的医患关系n患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，n医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题3一级预防与二级预防一级预防与二级预防n重视二级预防n并发症预防是可行的、有效的、经济的nDCCT试验nUKPDS试验4并发症分类并发症分类n急性并发症n慢性并发症n微血管并发症n大血管并发症n并发症与并存症5急
2、性并发症急性并发症6糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足而又有酮体生成过多和酸中毒。当患者尿中出现酮体或血酮体高于正常为酮症。如在此基础上，又有恶心、厌食、呕吐、腹胀、腹痛等症状，为酮中毒；如发展到酸血症（血pH值下降），为酮症酸中毒7酮症酸中毒酮症酸中毒n预防措施：预防措施：防止相对的胰岛素缺乏控制诱发酮症的因素，如控制感染防止饥饿预防脱水，如退烧、止泻、止吐n病人配合：病人配合：一旦感到不适和代谢失控，应尽快就诊保持病情记录，如胰岛素用量、进食量、活动量、尿糖及血糖结果、尿酮记录等8酮症酸中毒酮症酸中毒了解酮症酸中毒的征象，出现这种征象时，停用中效、长效胰岛素
3、，改用短效胰岛素。加强血糖、尿糖监测，调整胰岛素用量出现意识状态、定向力、识别能力改变时，立即住院治疗经常测体重以估计脱水程度，体重减轻超过5应予住院9酮症酸中毒酮症酸中毒发烧时，应每4小时测一次体温，以观察退烧药的疗效经常观察呼吸、呼吸增快，每分钟超过36次，应予住院。观察、测试脉搏，了解患者所遭受的应激之程度对于有可能发生酮症酸中毒者，应测尿酮，必要时到医院做进一步检查10非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷患者有严重的高血糖、脱水、血渗透压升高，但没有或仅有轻度的酮症病情危重，多发生于较轻的2型糖尿病患者，尤其是老年人，容易漏诊和误诊，死亡率高达2570发病时血糖往往高于33.3
4、mmol/L(600毫克)发病前患者有高血糖加重的感觉有的患者可有全身的或局部的抽搐、失语、偏瘫、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷可有发烧等其它表现11非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷防治措施早期发现和控制糖尿病，不使血糖过高防治感染、应激、外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因，及时补液、补充胰岛素。鼓励患者多饮水让患者和其家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现，以做到早发现、早治疗不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物，在行脱水治疗、透析等治疗时，监测尿糖、尿量和血糖12乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸是葡萄糖无氧代谢的产物。血乳酸升高并引起酸中毒，称之为乳酸酸中毒。乳酸中毒尚无满意的抢救方法，死亡率
5、达50%以上由于病死率高和无满意的抢救方法，预防其发生很重要预防措施肝肾功能受损时，血乳酸易积聚升高，因此，凡有肝肾功能不全者，不应用双胍类降糖药。这类药物有升高血乳酸的作用13乳酸酸中毒乳酸酸中毒有休克、心衰、呼吸衰竭等缺氧状态时，应尽早控制在老年人和肝肾功能受损者，避免使用使血乳酸升高的药物，如双胍类降糖药、乙醇、甲醇、木糖醇、水杨酸盐、雷米封、儿茶酚胺等用降糖灵治疗时，每天剂量宜在75毫克以下，不得超过150毫克。如每天用量超过150毫克，多数患者不能耐受，部分患者可发生乳酸酸中毒14慢性并发症慢性并发症15糖尿病视网膜病变分类 眼底表现背景性 视网膜静脉扩张微动脉瘤 视网膜出血硬性渗出
6、黄斑病变黄斑水肿 迷漫性黄斑病变 环状黄斑病变增殖前期 软性渗出 静脉串珠状与折叠 小动脉外鞘增殖性 新生血管 视网膜前与玻璃体出血晚期 纤维增殖 牵引性视网膜剥离16n增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）n微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出（棉絮斑）n显著性 黄斑水肿n视盘新生血管n纤维组织膜n视网膜前出血、玻璃体出血n视盘新生血管n纤维组织膜、视盘新生血管n视网膜脱离、黄斑局部光凝n全视网膜光凝17哪些人最可能有糖尿病性视网膜哪些人最可能有糖尿病性视网膜病变病变？糖尿病病期长的患者糖尿病性视网膜病变的发生与糖尿病发生时年龄及病期有关确诊年龄为0-19岁，7%的患者10年后将发生视网膜病变确诊
7、年龄为20-39岁，10的患者10年后将发生视网膜病变确诊年龄超过40岁，25的患者10年后将发生视网膜病变门诊治疗的糖尿病患者均应记录确诊时年龄及其出生日期18还有哪些患者存在糖尿病视网膜病变还有哪些患者存在糖尿病视网膜病变的危险性？的危险性？其它部位出现小血管病变的患者，尤其是肾脏病变高血压患者血糖控制不好的患者妊娠患者口服避孕药丸的患者吸烟的患者19糖尿病患者应多长时间查一次眼底糖尿病患者应多长时间查一次眼底n每个患者确诊时均应检查眼底n如果患者主诉视觉症状，诸如眼前有黑的“漂浮物”“蝌蚪”或“蜘蛛”，应检查眼底n1 型糖尿病通常在糖尿病发生数周内诊断时很难发现视网膜病变诊断时患者年龄小
8、于19岁者当时即应检查眼底，如眼底正常，以后每年查一次眼底，待10年后每年查一次诊断时患者年龄为20岁或超过20岁者当时也应查眼底，如眼底正常，3 年后每年查一次20糖尿病患者应多长时间查一次眼底糖尿病患者应多长时间查一次眼底n2型糖尿病患者在诊断前数年可能已患糖尿病。因此，刚发现糖尿病时可能已有相当明显的视网膜病变。这些患者当时即应检查眼底，如眼底正常，3年后每年查一次有其他并发症的患者更要经常地检查眼底已经有3期以上眼底病或黄斑病需要定期检查眼底，如半年1次21糖尿病眼底病变糖尿病眼底病变n防治措施防治措施控制好血糖并维持之保持血压正常纠正血脂代谢紊乱。定期复查,发现问题,如有必要,及时转
9、给眼科医生戒烟如有必要,适时行激光或玻璃体切割手术22糖尿病肾病糖尿病肾病n糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见的糖尿病并发症之一n肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加微量白蛋白尿临床蛋白尿肾功能减退、高血压、血尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭n合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题23糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治n控制血糖并维持在接近正常的范围n低蛋白饮食n控制好血压n避免加重肾病发展的因素，如尿路感染、脱水、造影剂检查、肾毒性药物如某些抗菌素24糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治n为及时检出糖尿病肾病，有必要注意以下事项。新发病的患者,应做尿常规分析。应查24小时尿白蛋白有蛋白尿者，每
10、年应至少查血尿素氮、肌酐一次有尿蛋白或有尿白细胞或泌尿系感染的表现，做细菌培养，指导治疗有高血压，应得到及时、有效的治疗血肌酐大于毫克，请糖尿病专家和肾病专家共同会诊25糖尿病神经病变糖尿病神经病变n并有糖尿病神经病变的患者可以无症状或有疼痛、感觉缺失、无力和植物神经功能失调n神经病变可以增加糖尿病患者的致残率和死亡率，也可以加重糖尿病的其它并发症，如糖尿病足n主要存在三种类型的糖尿病神经病变远端对称性糖尿病神经病局灶性神经病植物神经病变26远端对称性糖尿病神经病远端对称性糖尿病神经病n这是最常见的糖尿病神经病变类型，其特征为隐匿起病、对称性分布、进行性加重。虽然病因不明，但一般认为其发病与异
11、常的神经系统代谢和/或神经组织的缺血有关n从个体而言，发病的时间和过程不可预测，但总体上讲，神经病变的发生和发展与患者的年龄(老年人多见)、性别(男性多见)、身高(高个子多见)、病程、血糖控制好坏、高血压、饮酒、吸烟等有关27n周围神经病变患者失去痛觉、肌肉萎缩、手肌萎缩n局灶性神经病面神经麻痹、动眼神经麻痹、动眼神经麻痹n糖尿病足胼胝形成n糖尿病与牙齿病变n糖尿病与皮肤大疱n糖尿病与痈n糖尿病合并肝脓肿n糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤28局灶性神经病局灶性神经病n这类神经病少见，其发生与急性的血管阻塞引致神经组织缺血有关，特点为突然发作、非对称性性质和自限性过程n总的恢复期约为数
12、周至18个月n典型的局灶性神经病变的颅神经病变、躯干神经病变、单支神经病变、脊神经根病变和丛神经病变n感觉和运动均可正常29自主神经病变自主神经病变n糖尿病植物神经病变可影响到以下多个系统出汗异常瞳孔调节障碍肾上腺髓质(低血糖反应减弱或无症状)心血管系统(体位性低血压、无痛性心肌缺血或梗塞)胃肠道系统(胃麻痹、便秘、腹泻、大便失禁)泌尿生殖系统(膀胱收缩障碍和性功能障碍)30糖尿病自主神经病患者的血压变化糖尿病自主神经病患者的血压变化31糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治n控制好血糖n改变不良的生活习惯，如戒烟、戒酒、适当营养、避免毒性物质等n强调感觉和运动神经病变可以是无症状的，常规筛
13、查很有必要n解释糖尿病神经病变会促使糖尿病足以及其它并发症的发生和发展n告诉糖尿病周围神经病变的患者保护足的重要性n让患者了解糖尿病植物神经病变的症状和体征n解释不同自主神经病变的治疗32其其 他他33糖尿病的一些特点n终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访（临床资料的完整）n全身性疾病多学科协作综合防治全面达标n可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标34n个体化治疗与全面达标n多学科协作和综合性防治n科学随访，合理治疗n预防与治疗相结合35 血糖(mmol/L)n 理想理想 良好良好 差差 n空腹：空腹：4.44.46.1 6.1 7.0 7.07.0 7.0
14、非空腹：非空腹：4.44.48.0 8.0 10.0 10.010.0 10.0 HbA1c(%)n 理想理想 良好良好 差差 n 6.5 6.57.57.5 7.536糖化血红蛋白同平均血糖水平的关系糖化血红蛋白同平均血糖水平的关系平均血糖水平(MBG)糖化血红蛋白(HbA1c)(mg/dl)(%)36014330133001227011240102109180815071206905 MBG Estimate=33.3(%HbA1c)-8637糖化血红蛋白在控制糖化血红蛋白在控制糖尿病的中意义糖尿病的中意义(1)(1)DCCTDCCTHbA1c:试验前9.1%试验后7.1%n强化治疗减少了
15、76的视网膜病变发生n强化治疗使54患者已有的视网膜病变发展缓慢；n强化治疗使微量蛋白尿的发生减少了39，使蛋白尿的发生减少了54；n强化治疗使神经病变的发生减少60。38 血压血压(mmHg)(mmHg)理想 良好 差 130/80 140/90 39BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)n 理想理想 良好良好 差差n男性：男性：25 25 27 2727 27n女性：女性：24 26 2624 26 2640血脂控制目标n 理想理想 良好良好 差差TC(mmolTC(mmol/L)4.5 4.5 6.0/L)4.5 4.5 6.0HDL-C 1.1 HDL-C 1.1 0.9 0.9 0
16、.9 0.9 TG TG 1.5 1.5 5.23mmol/L；混合型高脂血症，血总胆固醇 5.23mmol/L，甘油三酯 1.70mmol/L；高甘油三酯血症，即血TG 1.70mmol/L；低高密度脂蛋白血症，HDL-C 160 mg/dl(160 mg/dl(130 mg/dl(LDL-C 130 mg/dl(100 mg/dl(LDL-C 100 mg/dl(有临床心血管疾病）有临床心血管疾病）TG 200 mg/dl TG 200 mg/dl HDL-C 35 mg/dlHDL-C 35 mg/dl（男性）（男性）40mg/dl 40mg/dl（女性）（女性）4619991999年亚
17、太地区糖尿病政策组制定年亚太地区糖尿病政策组制定的血脂控制目标的血脂控制目标 良好 一般 不良nTC mmol/L 4.5 TC mmol/L 4.5 4.5 6.0 6.0nHDL-C mmol/L 1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9nTG mmol/L 1.5 2.2 TG mmol/L 1.5 2.2 2.2nLDL-C mmol/L 4.5LDL-C mmol/L 4.547四、糖尿病脂代谢紊乱的治疗四、糖尿病脂代谢紊乱的治疗n一般原则合理饮食鼓励减轻体重除外内分泌或其他情况引起的脂代谢紊乱尽可能停用会引起血脂紊乱的药物戒烟增加运动选用能改善血脂紊乱的降糖药，如二甲
18、双胍、胰岛素增敏剂48四、糖尿病脂代谢紊乱的治疗四、糖尿病脂代谢紊乱的治疗n饮食调节和运动是糖尿病血脂紊乱治疗的基础。饮食调节的方法主要为控制总热卡，减少脂肪摄入量。n1997年中华心血管杂志编委会制定的血脂异常防治建议中提出的高血清胆固醇膳食治疗目标见表3。49n营养素 建议总脂肪 30%kcal饱和脂肪酸 55%kcal蛋白质 15%胆固醇 300mg/d总热量 达到理想体重高胆固醇血症膳食治疗目标高胆固醇血症膳食治疗目标50n应结合患者的个体情况灵活应用，还要兼顾患者的饮食、运动习惯和考虑餐次分配。对于肥胖者和严重高胆固醇、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症者更应严格脂肪入量和努力减轻体
19、重。n避免使用使加重血脂紊乱的药物，如塞嗪类利尿药和-受体阻滞剂等。n控制好血糖。高血糖往往伴有血脂紊乱。有作者报道，糖化血红蛋白下降一个百分点，血浆甘油三酯可降低2.2%。51n根据血脂紊乱的类型来选择调脂药物根据血脂紊乱的类型来选择调脂药物。以血甘油三酯升高为主者，宜选用纤维酸衍生物，如苯扎贝特（bezafibrate，必降脂）、非诺贝特（fenofibrate，利平脂）、吉非贝齐（gemfibrate，诺衡）等。此外，还可选用烟酸及其衍生物，如烟酸、烟酸肌醇酯等。以胆固醇升高为主者，宜选用3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMA.CoA）还原酶抑制剂（又称他汀类），如洛伐他汀（lovastatin,美降之）、辛伐他汀(simvastatin,舒降之)、普伐他汀(provastatin,普拉固)等。国产的血脂康胶囊是从传统中药红曲中提炼精制而成的纯生物制品，其主要有效成分为（HMA.CoA）还原酶抑制剂。52n其他降脂药：其他降脂药：胆酸清除剂如考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）等。普罗布考(probueol)，又名异丁酚。血浆净化疗法
