1、糖尿病并发症及其防治糖尿病并发症及其防治新乡医学院第一临床学院新乡医学院第一临床学院内科学教研室内科学教研室 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷慢性高血糖，代谢紊乱慢性高血糖，代谢紊乱异质性异质性 多病因多病因病因病因机制机制特征特征急、慢性并发症急、慢性并发症中国中国糖尿病患病人数全球第糖尿病患病人数全球第1位位 患病率患病率 F1980年年0.67%F1994年年2.51%F1996年年3.21%F2010年年9.5%现有糖尿病患者近亿人现有糖尿病患者近亿人营养水平的快速提升与糖尿病高发营养水平的快速提升与糖尿病高发
2、糖尿病是终身性疾病糖尿病是终身性疾病 糖尿病诊断标准的变化糖尿病诊断标准的变化 1.1 1型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性免疫介导性 B.特发性 2.2 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 A.细胞功能的遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌病变 D.内分泌腺病内分泌腺病 E.药物或化学物诱导药物或化学物诱导 F.感染 G.免疫介导的罕见类型 H.伴糖尿病
3、的其他遗传综合征 4.妊娠糖尿病妊娠糖尿病（GDM）糖尿病糖尿病遗传遗传 环境环境胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷遗传遗传影响影响-细胞数量、发生细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其功能、免疫原性的基因及其它基因它基因遗传遗传肥胖基因肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因胰岛素作用的基因及其它基因环境环境母亲及胎儿的因素母亲及胎儿的因素,胰腺炎胰腺炎,“,“毒素毒素”及其它及其它环境环境多食、少运动、年龄、妊娠多食、少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它母亲及胎儿的因素及其它0 0303045456060以下情况的基因易感性以下情况的基因易感性
4、胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内生长迟缓宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐葡萄糖耐量低减量低减未诊断未诊断的的2 2型糖型糖尿病尿病2 2型糖尿病型糖尿病30-50%30-50%的患者的患者在诊断时已发生在诊断时已发生晚期糖尿病并发晚期糖尿病并发症症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素年龄年龄(岁岁)诊断诊断并发症并发症 1、急性并发症：、急性并发症：DKA、高糖高渗综合征、高糖高渗综合征、低血糖低血糖2、感染：有空就入、感染：有空就入 肺结核、尿路感染肺结核、尿路感染3、慢
5、性并发症、慢性并发症多元醇通路氧化应激状态 蛋白质的非酶糖基化蛋白激酶系统异常DMDM慢慢性性并并发发症症的的机机制制己糖胺途径一、微血管病变一、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织 其中以其中以糖尿病肾病糖尿病肾病和和视网膜病变视网膜病变为重要为重要(1)(1)糖尿病肾病：糖尿病肾病：是是1 1型糖尿病病人主要死亡原因型糖尿病病人主要死亡原因 病理类型病理类型：结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化 高度特异性高度特异性 弥漫性硬化弥漫性硬化 最常见最常见 肾损重肾损重 特异性低特异性低 渗出性病变渗出性病变 非特异性非特异性I I期期：肾脏体积肾脏体
6、积增大增大；GFRGFR增加；无临床症状。增加；无临床症状。IIII期期：GBMGBM增厚增厚；正常白蛋白尿或波动性蛋白尿；正常白蛋白尿或波动性蛋白尿；GFRGFR升高。升高。IIIIII期期：早期肾病：早期肾病：微量白蛋白尿微量白蛋白尿，GFR GFR仍高仍高.UAER 20-200gUAER 20-200gmin(30-300mg/24hmin(30-300mg/24h）蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值:男男 2.5-25mg/mmol 22-220mg/g 2.5-25mg/mmol 22-220mg/g 女女 3.5-25mg/mmol 31-220mg/g 3.5-25mg/mmol 31
7、-220mg/g （ADA:30ug/mg-300ug/mg)ADA:30ug/mg-300ug/mg)。IVIV期期：临床糖尿病肾病。尿白蛋白临床糖尿病肾病。尿白蛋白300mg/24h,300mg/24h,尿蛋白尿蛋白0.5g/24h,0.5g/24h,血压升高。血压升高。可出现水肿、高血压。可出现水肿、高血压。GFR GFR 开始下降开始下降。V期期：终末期肾功能衰竭终末期肾功能衰竭。(2).(2).糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 病程病程1010年者：视网膜病、白内障、青光眼、年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；视物不清视
8、物不清失明失明 糖尿病视网膜病变的分型糖尿病视网膜病变的分型 背景性背景性 表表 现现 I 期期 微血管瘤微血管瘤 少量出血点少量出血点 红红 II 期期 有硬性渗出有硬性渗出 黄黄 III 期期 绵絮状软性渗出绵絮状软性渗出 白白 增殖性增殖性 IV 期期 新生血管形成新生血管形成 玻璃体出血玻璃体出血 V 期期 纤维化增生纤维化增生 VI 期期 继发性视网膜脱离继发性视网膜脱离视盘视盘颞上支颞上支 视网膜动脉视网膜动脉颞上支颞上支 视网膜静脉视网膜静脉鼻上支鼻上支 视网膜动脉视网膜动脉鼻上支鼻上支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜动脉视网膜动脉鼻下
9、支鼻下支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜动脉视网膜动脉黄斑黄斑 正常眼底正常眼底出血增多出血增多 及黄白色及黄白色 硬性渗出硬性渗出 增多增多黄白色黄白色 棉絮樣棉絮樣 軟性渗出軟性渗出增增I 新生新生 血管血管 新生血管新生血管 及出血點及出血點新生血管網新生血管網 玻璃體出血玻璃體出血 纖維增殖纖維增殖 黃斑水腫黃斑水腫 糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。心源性休克，猝死。二、心血管病变二、心血管病变(最严重而突出的并发症最严重而突出的并发症)大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑动
10、脉、外周动脉等动脉、外周动脉等 冠心病冠心病脑卒中脑卒中跛行跛行三、神经病变：三、神经病变：主要因微血管病变及山梨主要因微血管病变及山梨 醇旁路代谢增强等所致，醇旁路代谢增强等所致，可累及所有神经系统。可累及所有神经系统。1.脑部病变脑部病变 血管性痴呆血管性痴呆 脑白质脱髓鞘脑白质脱髓鞘2.周围神经病变周围神经病变 对称、下肢重于上肢、由远对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；单一颅神经及近，先感觉后运动；单一颅神经3.糖尿病性植物神经病变糖尿病性植物神经病变 心血管系统心血管系统：静息心动过速、固定心率及姿位性低血压：静息心动过速、固定心率及姿位性低血压 胃肠系统胃肠系统：便秘、腹泻
11、、胃轻瘫：便秘、腹泻、胃轻瘫 胆囊张力低下胆囊张力低下 神经源性膀胱神经源性膀胱 阳萎阳萎 出汗改变出汗改变 低血糖反应警觉减低低血糖反应警觉减低 四四.糖尿病足糖尿病足:病因病因：末梢神经病变；末梢神经病变；下肢动脉供血不足；下肢动脉供血不足；细菌感染细菌感染;表现表现：足部疼痛；足部疼痛；深溃疡；深溃疡；肢端坏疽肢端坏疽;坏死和截肢糖尿病治疗糖尿病治疗1.1.治疗原则治疗原则 早期、长期、个体化；早期、长期、个体化；坚持综合疗法：五驾马车坚持综合疗法：五驾马车2.2.治疗目标治疗目标 控制症状控制症状,降低血糖，纠正体内代谢紊乱；降低血糖，纠正体内代谢紊乱；改善患者的生活质量，改善患者的生
12、活质量，保持儿童正常生长、发育；保持儿童正常生长、发育；预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。保护胰岛功能，减缓功能衰竭保护胰岛功能，减缓功能衰竭3.3.要求要求 以血糖为中心的全面达标以血糖为中心的全面达标 医疗方案的选择应该以患者为核心 病情的全面评价，医患的充分沟通 病情目标疗效 安全 便捷 经济患者是治疗过程中重要的主动参与者患者是治疗过程中重要的主动参与者教育对象：患者、家属、社会教育对象：患者、家属、社会教育内容教育内容关注糖尿病患者的心理问题关注糖尿病患者的心理问题吃多少吃多少-热量标准热量标准 吃什么吃什么-合理膳食结构合理膳食结构 怎
13、么吃怎么吃-饮食方式饮食方式 目标目标-体重趋于理想体重趋于理想对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发性动后迟发性低血糖低血糖。非常紧张运动之后的高血糖。非常紧张运动之后的高血糖。缺乏胰岛素的重症缺乏胰岛素的重症 T2DM和和 T1DM病人的高血糖。病人的高血糖。心血管疾病的突然发病或恶化心血管疾病的突然发病或恶化：心绞痛、心肌梗：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。至猝死的发生。糖尿病慢性并发症的恶化糖尿病慢性并发症的恶化：包括增殖型视网膜病：包括增殖型视网膜病变的视
14、网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等和关节的损伤、足溃疡等 监测本身就是一种治疗手段监测本身就是一种治疗手段 监测内容：以血糖为中心的全面病情监测监测内容：以血糖为中心的全面病情监测 促分泌剂 格列*列奈 双胍类 二甲双胍 苯乙双胍 增敏剂 吡格列酮 糖苷酶抑制剂 *波糖 DDP-4抑制剂 *列汀 GLP-1类食物 利拉鲁肽 艾塞那肽 胰岛素 中效胰岛素：鱼精蛋白*诺和灵N 甘舒霖N 短效胰岛素：诺和灵R 甘舒霖R 胰岛素注射液 超短效：门冬胰岛素 超长效：甘精胰岛素 预混胰岛素：*30 30R 50R 大血管并发症：全面控制大血管并发症：全面控制 糖尿病肾病：低蛋白饮食、严格控制血压、糖尿病肾病：低蛋白饮食、严格控制血压、ACEI及及ARB的应用、早期透析的应用、早期透析 糖尿病视网膜病变：激光光凝糖尿病视网膜病变：激光光凝 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:早期易低血糖、晚期易高早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素
