1、教学查房:教学查房:胸腔胸腔闭式引流护理闭式引流护理1、了解责任护士对患者护理问题评估及护理措施落实情况2、巩固胸腔闭式引流相关基础知识3、掌握胸腔闭式引流术后护理常规 目 的一、汇报病史二、胸腔闭式引流相关知识学习三、护理(护理评估、护理诊断、护理计 划、护理目标、护理措施、护理评价)四、组织讨论 目 录一、病史汇报 责任护士汇报病史:杨XX 男 20岁 汉族 学生;主诉:活动后胸痛、胸闷半天,门诊胸片示:右肺压缩70%,以自发性气胸于2020年01月12日14:30收入院治疗;患者步入病房,精神状况一般;诊断:自发性气胸 辅助完善相关检查:血液分析,凝血常规,肝肾功,心电图等正常。治疗01
2、月12日15:00在局麻下行胸腔闭式引流术,接胸引瓶于床旁,引流出大量气体。胸腔闭式引流术后护理常规;吸氧;氨溴索、多索茶碱解痉、祛痰;卡络磺钠预止血;双氯芬酸钠利多卡因止痛。二、胸腔闭式引流 相关知识回顾胸腔闭式引流术目的:胸腔闭式引流是把胸腔内的气体、液体利用负压吸引的原理吸出体外而减轻胸腔压力,减轻液体和气体对心肺组织的压迫而康复。1、引流胸腔内的积气、积血、积液;2、平衡压力,预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人,应尽快引流,排除脓液,消灭脓腔;3、使肺及早复张,恢复肺功能;4、发现胸膜腔内活动性出血,支气 管残端瘘等。胸腔闭式引流适应症:1、中、大量气胸,开放性气胸、张力性气胸;2、胸腔
3、穿刺引流治疗下肺无效复张者;3、血气胸,脓胸,支气管胸膜瘘,乳糜胸;4、胸部手术后引流。禁忌症:1、凝血功能障碍有出息倾向者;2、肝性胸水,持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失。气胸相关知识回顾定义:气体进入胸膜腔造成胸腔内积气状态。因气体进入胸膜腔会使胸膜腔压力增大,进而压迫肺组织,使其塌陷。病因:肺泡发育不良,胸部损伤,肺部疾病,机械通气等。主要表现:胸痛,胸闷,气紧,呼吸困难等;男性多于女性,多数愈后良好。气胸相关知识回顾气胸:小量:肺压缩50%。小量气胸症状轻者可通过吸氧、休息等恢复;小量气胸伴呼吸困难等症状,中、大量气胸者,需行胸腔闭式引流术。气胸分为三度:气胸分为三度:一度:仅咳嗽
4、时有气 泡逸出;二度:讲话或深呼吸 时有气泡逸出;三度:平静呼吸时有大量气泡逸出。三、护 理护理评估 患者学生,既往体健,无吸烟史,父母体健;入院时T:36.5,P:76次/分,R:20次/分BP:125/68mmHg,SPO2:98%。自感胸痛、胸闷,左侧卧位体重62kg,身高175,消瘦胸片示:右肺压缩70%护理诊断1.恐惧、焦虑与担心预后及康复知识缺乏有关2.疼痛与伤口疼痛有关3.气体交换受损与呼吸功能受限、肺压缩、疼痛等有关4.自理能力下降及舒适的改变与疾病疼痛、胸腔闭式引流有关5.导管脱落的危险胸腔闭式引流管相关护理诊断 1.恐惧、焦虑与疾病相关知识有关 心理护理:气胸病人多数急诊人
5、院,尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏,常常是惶恐不安,易加重病情。因此病人人院时要热情接待,态度和蔼,语言亲切,适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教,鼓励病人战胜疾病,并举出类似抢救成功的病例,使病人从紧张状态中安静下来,以利于恢复健康。护理诊断 2.疼痛与伤口疼痛有关1)无痛化管理,评估患者疼痛程度,予有效止痛,(去痛片、安定、双氯芬酸钠利多卡因肌注,必要时遵医嘱予吗啡皮下注射等。)2)保证患者休息,提供利于患者快速康复条件。护理诊断 3.气体交换受损的危险与呼吸功能受限、肺压缩、疼痛等有关 1)伤口疼痛,呼吸时疼痛加剧,患者不愿深呼吸,引起气体交换障碍,肺复张不佳;2)疼痛拒绝咳嗽咳
6、痰,不利于肺部分泌物排出,引起肺不张,肺部感染。护理诊断 4.自理能力下降及舒适的改变与伤口疼痛、带管有关 1)伤口疼痛,术侧肢体活动减少;2)带管活动,疼痛不适加剧。护理诊断潜在并发症:导管脱落的危险 1)导管固定不牢;2)带管活动意外拔管。潜在并发症:引流不畅或皮下气肿 1)插管深度或固定不牢,连接不牢,大量气体漏气造成皮下气肿;潜在并发症:复张性肺水肿(对于肺萎缩时间长,在排气或液体时,速度不能过快,交替关闭、开放引流管,可预防纵隔摆动及肺水肿发生。)潜在并发症:出血;胸腔感染等。三、护 理 护理计划:1.保持有效吸氧,无气体交换受损发生;2.指导患者有效咳嗽咳痰,无肺不张、肺部感染发生
7、;3.保持胸引管有效引流,无导管脱落发生;4.指导患者活动肢体,无斜肩、肢体活动障碍发生。三、护 理护理目标:1.患者及家属理解留置管道的目的,并积极配合;2.保证胸腔引流管的无菌、密闭、固定、通畅,观察引流的效果;3、减轻患者的疼痛,促进肺复张,尽早拔管;4、及时发现及处理病情变化,减少并发症的发生。二、护 理胸腔闭式引流术后护理措施u严格无菌u妥善固定u管道密封u保持引流通畅u观察引流液颜色、引流量u发生意外,及时处理u拔管胸腔闭式引流术后护理措施u严格无菌,防止逆行感染1.保持引流装置无菌;2.保持伤口处敷料清洁干燥,一旦浸湿及时更换;3.引流瓶位置低于胸60cm100cm,防止引流液逆
8、流;定时更换引流瓶;4.每日更换胸引瓶,操作过程中,严格无菌操作。胸腔闭式引流术后护理措施u妥善固定,保持管道密封1.水封瓶应置于病人胸部水平 下60100cm,并应放在特殊 的架子上防止被踢倒或抬高。2.水封瓶长管没入水中3-4cm,胸引瓶始 终保持直立,防空气进入。3.各衔接处密封,更换引流瓶时,双重夹 闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执 行无菌操作规程。(我们科室自制胸引瓶移动器)胸腔闭式引流术后护理措施u妥善固定,保持管道密封4.搬运病人(外出检查),双钳夹管,将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后,先把引流瓶放于低于胸腔的位置,再松止血钳,下床活动时,引流瓶位置低于膝关节,保持密闭。5
9、.随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落,严格交接班。胸腔闭式引流术后护理措施u保持有效引流1.体位:术后病人血压平稳,应取半卧位;适当变化体外,利于引流;尽早下床活动防血栓2.避免引流管受压、折曲、阻塞,定时挤捏导管;尤其病人躺向插管侧,注意不要压迫胸腔引流管。3.鼓励病人咳嗽及深呼吸运动,利于肺复张。(指导鼓励患者有效咳嗽咳痰,排出胸腔内积气积液使肺复张;咳嗽时胸腔内压力增加有利于胸腔内积气和积液的排出。)胸腔闭式引流术后护理措施u 观察引流液颜色、引流量(术后、血气胸者)1)密切观察引流液的量、颜色、性质,并准确记录。2)若引流量超过100ml/h,持续46h未减少,X线显示凝固性血胸
10、阴影,有呼吸循环障碍,脉搏120次/min以上,呼吸30次/min以上,则考虑胸腔内活动性出血,考虑需再次开胸止血。3)观察水柱波动:正常 4-6cm 波动过大-肺不张 无波动:引流不畅或肺完全复张胸腔闭式引流术后护理措施u拔管1.生命体征稳定;2.引流瓶内无气体溢出,引流量明显减少且颜色变淡。3.听诊余肺呼吸音清晰,胸片示肺复张良好,无漏气。4.若伴胸腔积液,24小时内引流量100ml,脓液30ml。5.拔管后24小时内要密切观察;病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、切口漏气,渗液,出血气胸、皮下气肿等;观察局部有无渗血渗液,如有变化,要及时报告医生及时处理。三、护理护理评价:1.患者及家属配合治
11、疗;2.胸腔闭式引流有效;3.患者症状减轻,肺复张良好;4.患者无相关并发症的发生。于01.15拔除胸引管。01.16康复出院。四、讨 论 讨论1.胸腔闭式引流术后,怎样防导管脱落?管道脱落应急处理?讨论2.带管病人怎样行健康宣教?讨 论1.胸腔闭式引流术后,怎样防导管脱落?1.加强护患沟通,向病人及家属反复讲清楚胸腔闭式引流目的、重要性和危险性,留管期间的注意事项及管道滑脱后及紧急措施,提高脱管警惕性。2.加强医护沟通:对长时间留置胸腔闭式引流管的病人除管道护理外露,还要注意管道周围皮肤情况及缝线是否有脱落的危险,如发现缝线松动或脱落及时督促医生重新缝合固定。3.引流装置的各个接口紧密斜街,
12、确保引流装置密闭,长玻管必须浸入液面下34cm,保持胸引瓶直立。讨 论1胸腔闭式引流术后,怎样防导管脱落?4.每班经常检查管道是否固定妥当,及时发现隐患,及时处理,严格交接班;5.病人外出检查时应先固定好引流管,同时双血管钳夹闭引流管,并有医务人员陪同;6.进行护理操作和病人活动时,应防止牵拉引流管,勿使其脱落。讨 论1管道脱落应急处理?1.水封瓶损坏或连接处脱落:立即用双钳夹闭软质引流管,更换新的无菌引流装置。2.引流管脱落:一旦引流管从皮肤切口处脱落,应立即捏紧切口皮肤,消毒后(凡士林)纱布封闭伤口,防止空气进入胸膜腔,协助医生进一步处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔,以免造成污染或损伤。讨 论2.带管病人怎样行健康宣教?1.休息与运动:保证休息,适当活动;2.安全带管指导:防折叠、防脱落,使用胸引瓶移动器带管下床活动指导;带管外出检查、入厕指导;3.早期活动、康复指导:生命体征平稳,鼓励病人早期下床活动;早术侧肢体活动,防斜肩,肢体活动障碍;讨 论2.带管病人怎样行健康宣教?4.呼吸训练指导:根据患者病情指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰,促进肺复张,利于快速康复。讨 论2.带管病人怎样行健康宣教?5.用药指导:遵医嘱用药;6.心理护理:了解患者思想状况,解除顾虑,树立信心。欢迎指正谢谢