1、教学查房：教学查房：胸腔胸腔闭式引流护理闭式引流护理1、了解责任护士对患者护理问题评估及护理措施落实情况2、巩固胸腔闭式引流相关基础知识3、掌握胸腔闭式引流术后护理常规 目 的一、汇报病史二、胸腔闭式引流相关知识学习三、护理（护理评估、护理诊断、护理计 划、护理目标、护理措施、护理评价）四、组织讨论 目 录一、病史汇报 责任护士汇报病史：杨XX 男 20岁 汉族 学生；主诉：活动后胸痛、胸闷半天，门诊胸片示：右肺压缩70%，以自发性气胸于2020年01月12日14:30收入院治疗；患者步入病房，精神状况一般；诊断：自发性气胸 辅助完善相关检查：血液分析，凝血常规，肝肾功，心电图等正常。治疗01
2、月12日15:00在局麻下行胸腔闭式引流术，接胸引瓶于床旁，引流出大量气体。胸腔闭式引流术后护理常规;吸氧；氨溴索、多索茶碱解痉、祛痰；卡络磺钠预止血;双氯芬酸钠利多卡因止痛。二、胸腔闭式引流 相关知识回顾胸腔闭式引流术目的：胸腔闭式引流是把胸腔内的气体、液体利用负压吸引的原理吸出体外而减轻胸腔压力，减轻液体和气体对心肺组织的压迫而康复。1、引流胸腔内的积气、积血、积液；2、平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔；3、使肺及早复张，恢复肺功能；4、发现胸膜腔内活动性出血，支气 管残端瘘等。胸腔闭式引流适应症：1、中、大量气胸，开放性气胸、张力性气胸；2、胸腔
3、穿刺引流治疗下肺无效复张者；3、血气胸，脓胸，支气管胸膜瘘，乳糜胸；4、胸部手术后引流。禁忌症：1、凝血功能障碍有出息倾向者；2、肝性胸水，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失。气胸相关知识回顾定义：气体进入胸膜腔造成胸腔内积气状态。因气体进入胸膜腔会使胸膜腔压力增大，进而压迫肺组织，使其塌陷。病因：肺泡发育不良，胸部损伤，肺部疾病，机械通气等。主要表现：胸痛，胸闷，气紧，呼吸困难等；男性多于女性，多数愈后良好。气胸相关知识回顾气胸：小量：肺压缩50%。小量气胸症状轻者可通过吸氧、休息等恢复；小量气胸伴呼吸困难等症状，中、大量气胸者，需行胸腔闭式引流术。气胸分为三度：气胸分为三度：一度：仅咳嗽
4、时有气 泡逸出；二度：讲话或深呼吸 时有气泡逸出；三度：平静呼吸时有大量气泡逸出。三、护 理护理评估 患者学生，既往体健，无吸烟史，父母体健；入院时T：36.5，P：76次/分，R：20次/分BP：125/68mmHg，SPO2：98%。自感胸痛、胸闷，左侧卧位体重62kg,身高175，消瘦胸片示：右肺压缩70%护理诊断1.恐惧、焦虑与担心预后及康复知识缺乏有关2.疼痛与伤口疼痛有关3.气体交换受损与呼吸功能受限、肺压缩、疼痛等有关4.自理能力下降及舒适的改变与疾病疼痛、胸腔闭式引流有关5.导管脱落的危险胸腔闭式引流管相关护理诊断 1.恐惧、焦虑与疾病相关知识有关 心理护理：气胸病人多数急诊人
5、院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。护理诊断 2.疼痛与伤口疼痛有关1）无痛化管理，评估患者疼痛程度，予有效止痛，（去痛片、安定、双氯芬酸钠利多卡因肌注，必要时遵医嘱予吗啡皮下注射等。）2）保证患者休息，提供利于患者快速康复条件。护理诊断 3.气体交换受损的危险与呼吸功能受限、肺压缩、疼痛等有关 1）伤口疼痛，呼吸时疼痛加剧，患者不愿深呼吸，引起气体交换障碍，肺复张不佳；2）疼痛拒绝咳嗽咳
6、痰，不利于肺部分泌物排出，引起肺不张，肺部感染。护理诊断 4.自理能力下降及舒适的改变与伤口疼痛、带管有关 1）伤口疼痛，术侧肢体活动减少；2）带管活动，疼痛不适加剧。护理诊断潜在并发症：导管脱落的危险 1）导管固定不牢；2）带管活动意外拔管。潜在并发症：引流不畅或皮下气肿 1）插管深度或固定不牢，连接不牢，大量气体漏气造成皮下气肿；潜在并发症：复张性肺水肿（对于肺萎缩时间长，在排气或液体时，速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿发生。）潜在并发症：出血；胸腔感染等。三、护 理 护理计划：1.保持有效吸氧，无气体交换受损发生；2.指导患者有效咳嗽咳痰，无肺不张、肺部感染发生
7、；3.保持胸引管有效引流，无导管脱落发生；4.指导患者活动肢体，无斜肩、肢体活动障碍发生。三、护 理护理目标：1.患者及家属理解留置管道的目的，并积极配合；2.保证胸腔引流管的无菌、密闭、固定、通畅，观察引流的效果；3、减轻患者的疼痛，促进肺复张，尽早拔管；4、及时发现及处理病情变化，减少并发症的发生。二、护 理胸腔闭式引流术后护理措施u严格无菌u妥善固定u管道密封u保持引流通畅u观察引流液颜色、引流量u发生意外，及时处理u拔管胸腔闭式引流术后护理措施u严格无菌，防止逆行感染1.保持引流装置无菌；2.保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；3.引流瓶位置低于胸60cm100cm，防止引流液逆
8、流；定时更换引流瓶；4.每日更换胸引瓶，操作过程中，严格无菌操作。胸腔闭式引流术后护理措施u妥善固定，保持管道密封1.水封瓶应置于病人胸部水平 下60100cm，并应放在特殊 的架子上防止被踢倒或抬高。2.水封瓶长管没入水中3-4cm，胸引瓶始 终保持直立，防空气进入。3.各衔接处密封，更换引流瓶时，双重夹 闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执 行无菌操作规程。（我们科室自制胸引瓶移动器）胸腔闭式引流术后护理措施u妥善固定，保持管道密封4.搬运病人（外出检查），双钳夹管，将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳，下床活动时，引流瓶位置低于膝关节，保持密闭。5
9、.随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落，严格交接班。胸腔闭式引流术后护理措施u保持有效引流1.体位：术后病人血压平稳,应取半卧位；适当变化体外，利于引流；尽早下床活动防血栓2.避免引流管受压、折曲、阻塞，定时挤捏导管；尤其病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。3.鼓励病人咳嗽及深呼吸运动，利于肺复张。（指导鼓励患者有效咳嗽咳痰，排出胸腔内积气积液使肺复张；咳嗽时胸腔内压力增加有利于胸腔内积气和积液的排出。）胸腔闭式引流术后护理措施u 观察引流液颜色、引流量（术后、血气胸者）1）密切观察引流液的量、颜色、性质，并准确记录。2）若引流量超过100ml/h，持续46h未减少，X线显示凝固性血胸
10、阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则考虑胸腔内活动性出血，考虑需再次开胸止血。3）观察水柱波动：正常 4-6cm 波动过大-肺不张 无波动：引流不畅或肺完全复张胸腔闭式引流术后护理措施u拔管1.生命体征稳定；2.引流瓶内无气体溢出，引流量明显减少且颜色变淡。3.听诊余肺呼吸音清晰，胸片示肺复张良好，无漏气。4.若伴胸腔积液，24小时内引流量100ml，脓液30ml。5.拔管后24小时内要密切观察；病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、切口漏气，渗液，出血气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。三、护理护理评价：1.患者及家属配合治
11、疗；2.胸腔闭式引流有效；3.患者症状减轻，肺复张良好；4.患者无相关并发症的发生。于01.15拔除胸引管。01.16康复出院。四、讨 论 讨论1.胸腔闭式引流术后，怎样防导管脱落？管道脱落应急处理？讨论2.带管病人怎样行健康宣教？讨 论1.胸腔闭式引流术后，怎样防导管脱落？1.加强护患沟通，向病人及家属反复讲清楚胸腔闭式引流目的、重要性和危险性，留管期间的注意事项及管道滑脱后及紧急措施，提高脱管警惕性。2.加强医护沟通：对长时间留置胸腔闭式引流管的病人除管道护理外露，还要注意管道周围皮肤情况及缝线是否有脱落的危险，如发现缝线松动或脱落及时督促医生重新缝合固定。3.引流装置的各个接口紧密斜街，
12、确保引流装置密闭，长玻管必须浸入液面下34cm，保持胸引瓶直立。讨 论1胸腔闭式引流术后，怎样防导管脱落？4.每班经常检查管道是否固定妥当，及时发现隐患，及时处理，严格交接班；5.病人外出检查时应先固定好引流管，同时双血管钳夹闭引流管，并有医务人员陪同；6.进行护理操作和病人活动时，应防止牵拉引流管，勿使其脱落。讨 论1管道脱落应急处理？1.水封瓶损坏或连接处脱落：立即用双钳夹闭软质引流管，更换新的无菌引流装置。2.引流管脱落：一旦引流管从皮肤切口处脱落，应立即捏紧切口皮肤，消毒后（凡士林）纱布封闭伤口，防止空气进入胸膜腔，协助医生进一步处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔，以免造成污染或损伤。讨 论2.带管病人怎样行健康宣教？1.休息与运动：保证休息，适当活动；2.安全带管指导：防折叠、防脱落，使用胸引瓶移动器带管下床活动指导；带管外出检查、入厕指导；3.早期活动、康复指导：生命体征平稳，鼓励病人早期下床活动；早术侧肢体活动，防斜肩，肢体活动障碍；讨 论2.带管病人怎样行健康宣教？4.呼吸训练指导：根据患者病情指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，促进肺复张，利于快速康复。讨 论2.带管病人怎样行健康宣教？5.用药指导：遵医嘱用药；6.心理护理：了解患者思想状况，解除顾虑，树立信心。欢迎指正谢谢
