1、护理部护理部 杨毅华杨毅华如何多让别人看到自己的优点和多如何多让别人看到自己的优点和多去发现别人的优点？去发现别人的优点？理解跳跃跳跃思维思维思考学习目标学习目标o 掌握高级责任护士岗位职责及岗位具备能力掌握高级责任护士岗位职责及岗位具备能力o 掌握等级医院评审高责必须掌握的知识点掌握等级医院评审高责必须掌握的知识点o 了解了解RCARCA分析法分析法岗位职责与岗位能力岗位职责与岗位能力责任护士角色责任护士角色p 管床护士在护理病人时应知道管床护士在护理病人时应知道l 我照顾怎么样的病人？我照顾怎么样的病人？l 检查检查/治疗基本方案怎么样治疗基本方案怎么样/手术时间手术时间?l 手术后手术后
2、/治疗期间可能会出现什么并发症？最主要治疗期间可能会出现什么并发症？最主要的高危风险是什么的高危风险是什么/怎样预防？怎样预防？l 用药？仪器参数调节？饮食？睡眠习惯？生活卫用药？仪器参数调节？饮食？睡眠习惯？生活卫生习惯？生习惯？l 病人在出院前有关他在家的护理应该知道什么？病人在出院前有关他在家的护理应该知道什么？l 有什么健康危险我可以帮助病人减少？有什么健康危险我可以帮助病人减少？专家督察反馈专家督察反馈 问责任护士（随意走到病人床边）：问责任护士（随意走到病人床边）：l 这是什么病人？这是什么病人？l GCSGCS评分从哪几方面？评分从哪几方面？l 入院到现在浅昏迷有没有变化？入院到
3、现在浅昏迷有没有变化？l 病人现在重点观察的项目有哪些？病人现在重点观察的项目有哪些？l 这个病人最危险的是出现什么？这个病人最危险的是出现什么？（护士回答脑疝）（护士回答脑疝）l 什么情况反映病人再出血？什么情况反映病人再出血？l 气道管理要注意什么？气道管理要注意什么？作为组长作为组长应具备的应具备的岗位能力？岗位能力？组长角色组长角色高责能力培养内容高责能力培养内容能力能力层级层级N1N2-1 N2-2N3初级护士初级护士初级责任护士初级责任护士高级责任护士高级责任护士基础知识与技能基础知识与技能专科知识与技能专科知识与技能法律伦理实践能力法律伦理实践能力临床思维判断能力临床思维判断能力
4、学习教育咨询能力学习教育咨询能力组织协调管理能力组织协调管理能力队伍培养队伍培养高级责任护士与普通护士在专科能力的区别高级责任护士与普通护士在专科能力的区别l 普通护士普通护士 按护理常规和工作指引按护理常规和工作指引工作工作高级责任护士高级责任护士 预见性的指导预见性的指导 充当多元化角色充当多元化角色l 照顾者照顾者l 咨询者咨询者l 教育者教育者l 行政者行政者l 研究者研究者高级责任护士的角色作用高级责任护士的角色作用服药服药打针打针监护监护照顾照顾康复康复看护看护教育教育沟通沟通答疑答疑行行住住吃吃高责高责扎根临床服务服务患者患者体现体现价值价值等级医院评审中等级医院评审中高责必须掌
5、握的知识点高责必须掌握的知识点问题问题o 1 1、查房后如何下护嘱？、查房后如何下护嘱？o 2 2、“首次护理评估单首次护理评估单”取消后，如何落实住院病人首取消后，如何落实住院病人首次护理评估？次护理评估？o 3 3、你是如何落实护理、你是如何落实护理“质量控制质量控制”？o 4 4、请你说出今年全院监控的基础护理质量指标有哪些、请你说出今年全院监控的基础护理质量指标有哪些？质量指标收集的目的是什么？质量指标收集的目的是什么？o 5 5、当你值班时错接针水，被病人发现。请问你知道接、当你值班时错接针水，被病人发现。请问你知道接错针水后，你会怎样做？科室对事件和你会采取怎样的错针水后，你会怎样
6、做？科室对事件和你会采取怎样的处理？处理？问题一：问题一：查房后如何下护嘱？查房后如何下护嘱？什么是护嘱什么是护嘱o 护嘱是高级责任护士、护理组长或专科护士以护嘱是高级责任护士、护理组长或专科护士以上人员为上人员为帮助帮助责任护士达到责任护士达到预期护理目标预期护理目标，根，根据患者病情、护理需要而下达的据患者病情、护理需要而下达的护理措施护理措施。护嘱与医嘱的区别护嘱与医嘱的区别o 医嘱体现的是药物的医嘱体现的是药物的用法剂量用法剂量o 护嘱体现的应是护嘱体现的应是执行的具体方法执行的具体方法如何下护嘱如何下护嘱需要什么需要什么护理剂量？护理剂量？在评估护理成效在评估护理成效上要思考的上要思
7、考的：不：不仅仅是需做什么，仅仅是需做什么，而是强调什么人而是强调什么人去做，如何去做去做，如何去做才能达到最佳疗才能达到最佳疗效。效。将专科护理技术操作作出专科特色将专科护理技术操作作出专科特色o 气管插管病人气管插管病人口腔护理口腔护理 TidTid：需需2 2人配合完成；人配合完成；用具：儿童小软毛牙刷、口泰液、用具：儿童小软毛牙刷、口泰液、10ml10ml注射器注射器 病人头转向一侧病人头转向一侧 一人一手固定气管插管、一手持吸引管吸口腔的液体一人一手固定气管插管、一手持吸引管吸口腔的液体 另一人用小软毛牙刷沾口泰液刷牙，用注射器边注水边另一人用小软毛牙刷沾口泰液刷牙，用注射器边注水边
8、刷；刷；注意舌苔和鼻孔的清洁。注意舌苔和鼻孔的清洁。具体做法具体做法护理剂量护理剂量问题二：问题二：“首次护理评估单首次护理评估单”取消后，如何落实取消后，如何落实住院病人首次护理评估？住院病人首次护理评估？住院病人首次护理评估住院病人首次护理评估o 我们根据上级文件精神，取消了我们根据上级文件精神，取消了“首次护理评估单首次护理评估单”，但我们但我们依然落实首次护理评估。依然落实首次护理评估。o 患者住院后按患者住院后按“住院患者首次护理评估指引住院患者首次护理评估指引”落实首次落实首次护理评估，护理评估，评估后在护理记录单书写首次护理记录评估后在护理记录单书写首次护理记录。o 组长在组长在
9、24小时内完成首次护理记录小时内完成首次护理记录审核并签名审核并签名。问题三：问题三：你是如何落实护理你是如何落实护理“质量控制质量控制”？护理三级质控网络护理三级质控网络高责如何落实高责如何落实“质量控制质量控制”？o我们现在是人人参与质量管理，主要通过控制我们现在是人人参与质量管理，主要通过控制高危险因素高危险因素、有效有效监督质量标准实施监督质量标准实施和和自控自控3方面来监控护理质量。方面来监控护理质量。o作为一名责任护士我重点是遵循患者安全质量目标作为一名责任护士我重点是遵循患者安全质量目标/技术规范和指技术规范和指引引/执行医嘱护嘱执行医嘱护嘱/执行核心工作制度，把检查标准转化为常
10、态化执行核心工作制度，把检查标准转化为常态化和职责化。和职责化。就是说准确执行治疗和护理，保证一次做对事情就是说准确执行治疗和护理，保证一次做对事情。o作为当值组长重点是落实二级质控：评估质控关键环节，通过查作为当值组长重点是落实二级质控：评估质控关键环节，通过查房，检查、指导、示范等实施质控，并监控指引或标准执行房，检查、指导、示范等实施质控，并监控指引或标准执行。也也就是指导护士准确做事就是指导护士准确做事。（举例：。（举例：4个时间段如何落实二级质控）个时间段如何落实二级质控）问题四：请你说出目前今年全院监控的问题四：请你说出目前今年全院监控的基础护理质量指标有哪些？质量指标收基础护理质
11、量指标有哪些？质量指标收集的目的是什么？集的目的是什么？14项基础护理质量指标项基础护理质量指标药物安全药物安全n 使用药物错误发生率使用药物错误发生率n 高危药物外渗的发生率高危药物外渗的发生率n 输血反应发生率输血反应发生率患者安全患者安全n 患者跌倒发生率患者跌倒发生率n 患者走失发生率患者走失发生率n 患者误吸患者误吸/误食误食/窒息例数窒息例数n 运送患者意外事件发生率运送患者意外事件发生率基础护理基础护理n 压疮发生率压疮发生率n 医源性损伤发生率医源性损伤发生率n 失禁病人皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率患者安全患者安全n PICC置管病人非计划拔管发生置管病人非计划拔管发生
12、率数率数n 患者足下垂、关节僵硬、跟踺患者足下垂、关节僵硬、跟踺 挛缩及肌肉萎缩的发生率挛缩及肌肉萎缩的发生率n 深静脉血栓的发生率深静脉血栓的发生率61项专科护理质量指标项专科护理质量指标专专科科护护理理质质量量指指标标1、新生儿/NICU护理质量指标（7项）2、血液净化护理质量指标（6项）3、糖尿病护理质量指标（4项）4、骨科护理质量指标（4项）5、助产专科护理质量指标（9项）6、急诊护理质量指标（4项）7、成人/综合ICU护理质量指标（6项）8、手术护理质量指标（7项）20112011年全院基础护理质量优先监测指标年全院基础护理质量优先监测指标o 使用药物错误发生率使用药物错误发生率o
13、高危药物外渗的发生率高危药物外渗的发生率o 患者跌倒发生率患者跌倒发生率o 压疮发生率压疮发生率临床护理质量指标临床护理质量指标建立的意义建立的意义 有效控制护理质量的高危因素 真实反映护理学科水平 在不断追求基础护理质量指标改善过程是为了提高患者的基础护理质量。问题五：问题五：当你值班时错解针水，被病人发现。当你值班时错解针水，被病人发现。请问当你知道接错针水后，你会怎样做？科请问当你知道接错针水后，你会怎样做？科室对事件和你会采取怎样的处理？室对事件和你会采取怎样的处理？不良事件发生频率的冰山示意图不良事件发生频率的冰山示意图 隐患事件隐患事件未造成后果事件未造成后果事件不良事件不良事件
14、警戒事件警戒事件不良事件的管理理念不良事件的管理理念o 营造患者安全文化，倡导缺陷分享和非惩罚制营造患者安全文化，倡导缺陷分享和非惩罚制 建立高效、畅通、无障碍差错报告体系（6y )提供一个发现错误、自愿承认错误、并从错误中学习的机制；自上而下、自下而上构筑“安全灯塔”，内部形成有利于护士探讨、报告差错的文化环境。RCA在护理质量在护理质量管理中的应用管理中的应用概念概念o 根本原因分析（根本原因分析（RCARCA）是一种是一种回顾性回顾性不良事件不良事件分析。分析。o RCARCA可以理解造成不良事件的过程及原因，可以理解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生。并改善流程以
15、减少同类事件的发生。进行进行RCARCA的好处的好处 o 改变传统的只解决单一事件，治标不治本的缺点。改变传统的只解决单一事件，治标不治本的缺点。o 能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。的行动。o 分享经验（包括本单位或其他单位发生的案例），分享经验（包括本单位或其他单位发生的案例），被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。发生。进行的步骤进行的步骤第四阶段第四阶段设计执行设计执行改善改善计划计划 第三阶段第三阶段根本原因的确认根本原因的确认 问问为什么为什么/如何如何引起引起第二
16、阶段第二阶段 寻找所有和事件可能的原因寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认时间及流程确认第一阶段第一阶段RCARCA前的准备前的准备4个阶段个阶段18个步骤个步骤进行进行RCARCA的主要目标的主要目标o 发掘发掘 5W1H5W1HWhatWhat：发生了什么不良事件，造成了什么样的结果？：发生了什么不良事件，造成了什么样的结果？WhoWho：在哪个患者身上发生的，当事人是谁？：在哪个患者身上发生的，当事人是谁？WhenWhen：发生的时间是什么时候？：发生的时间是什么时候？Where:Where:在哪里发生？在哪里发生？Why:Why:为什么会发生？为什么会发生？HowHow：怎么样才能杜
17、绝此类事情发生？：怎么样才能杜绝此类事情发生？RCARCA步骤步骤步骤一步骤一组成团队组成团队1、团队团队10人人2、选定组长、选定组长1名名3、慎重考虑是否纳入当班护士、慎重考虑是否纳入当班护士题目：住院病人跌倒发生原因分析题目：住院病人跌倒发生原因分析组长：杨毅华组长：杨毅华成员：成员：第一阶段第一阶段：进行进行RCA前准备前准备第一阶段第一阶段：进行：进行RCARCA前准备前准备 步骤二步骤二情境简述情境简述以简单的一句话来叙述此事件。焦点放以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。在发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及造成的结果，而要呈现做错了什么事及造成
18、的结果，而不是直接描述为什么发生。不是直接描述为什么发生。题目：住院病人跌倒发生原因分析题目：住院病人跌倒发生原因分析情景简述：情景简述：2011年第年第2季度发生季度发生3例住院病人跌倒，其中例住院病人跌倒，其中2例发例发生了皮肤擦伤，生了皮肤擦伤，1例未发生不良后果。例未发生不良后果。第一阶段第一阶段：进行：进行RCARCA前准备前准备 步骤三步骤三收集事件收集事件相关信息相关信息 事件相关信息最好是能尽快收集。事件相关信息最好是能尽快收集。必需收集必需收集哪些资料哪些资料第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因 o 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（步骤四：以更细节具体的
19、方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。序先后。n 可以利用可以利用“叙事时间表叙事时间表”等工具来确认事件发生等工具来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。实上，而不是一下子就跳到结论。时序法时序法时间事 件6月5日患者入院6月25日置入中心静脉导管6月28日2：30输液结束，呼叫铃响，当班只有一名护士和一名实习生，护士在病房为发热病人复测体温，实习生应铃6月28日2：31实习生床边确认输液结束6月28日2：32返回治疗室
20、抽取封管液，护士仍在病房6月28日2：33拿取药液，未经双人核对，直接抽吸，无带教老师现场指导6月28日2：34进入病房，进行静脉封管，仅实习生一人操作，无现场核对，无带教老师监督与指导6月28日2：35患者全身发热，同学停止推注6月28日2：36带教老师发现治疗室的氯化钾安瓿后赶到病房6月28日2：37用空注射器回抽中心静脉管，抽出淡红色液体约2ml6月28日2：38肝素液封管6月28日2：39患者P、R、BP均正常，报告值班医生6月28日2：40护士每10分钟观察病人生命体征6月28日8：00患者生命体征平稳，无诉不适，病人及家属无异议 7月月5日日9：00患者出院第二阶段：找出近端原因第
21、二阶段：找出近端原因o 步骤五：列出可能造成事件的病人照护程步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序序及比对执行过程是否符合规范及比对执行过程是否符合规范,医院也许有制医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程。订执行与此事件相关照护技术的作业流程。需评估需评估n 当时执行的步骤是跟设计的一样吗？当时执行的步骤是跟设计的一样吗？n 当时执行的步骤跟平常做的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？近端原因与根本原因之差异近端原因与根本原因之差异o 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。想到（最接近）的原因。可以从可以从“人
22、、机、物、法、环人、机、物、法、环”5个方面寻找。个方面寻找。o 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因 o步骤六：列出与事件相关的组织及系统分类步骤六：列出与事件相关的组织及系统分类n人力资源系统人力资源系统n信息管理系统信息管理系统n环境设备管理系统环境设备管理系统n组织领导及沟通系统组织领导及沟通系统n其它其它 第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因o 步骤七：从系统因子中筛选出根本原因步骤七：从系统因子中筛选出根
23、本原因n 筛选标准：可以问一下问题，辨别是根本原因筛选标准：可以问一下问题，辨别是根本原因还是近端原因：还是近端原因：o 当此原因不存在时，问题还会发生吗？当此原因不存在时，问题还会发生吗？o 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？再发生？o 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？n 答否者为根本原因，答是者为近端原答否者为根本原因，答是者为近端原因。因。基于文献的跌倒原因分析基于文献的跌倒原因分析病人坠床病人坠床/跌倒跌倒外源性危险因子外源性危险因子内在性危险因子内在性危险因子环境因子环境因子医疗治疗
24、医疗治疗认知障碍视觉障碍肌功能低下神经性障碍步态/平衡失调心血管病采光摆设地面精神用药止痛药抗高血压药利尿药床椅高度第四阶段：设计及执行改善计划第四阶段：设计及执行改善计划o 制定具体的、可操作性的改善计划制定具体的、可操作性的改善计划o 并落实改善计划，防止下一事件发生。并落实改善计划，防止下一事件发生。O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 F-发现问题发现问题 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 防坠床防坠床/跌倒流程跌倒流程防跌倒流程和制度我要安全，不要跌倒护士长护士病人家属医生医技人员运送工清洁工入院
25、风险评估挂“防跌倒”牌采取安全措施家属陪护床档使用必要时约束合适的转运工具环境安全照明、防滑、提示防跌倒宣教并记录跌倒正确处理床档使用、防滑应急铃、缓慢起床不可单独外出入厕请人帮忙不移动,评估搬运、报告医生报告护士长填不良事件报告表病人病人/家属对宣教内容的知晓率家属对宣教内容的知晓率清洁工、运送工对跌倒防范的知晓率清洁工、运送工对跌倒防范的知晓率学生直接用静脉管道牛奶误输到静脉管道（RCA分析）相关培训欠缺缺乏入科风险教育护生缺乏相关知识老师未预见风险带教老师未严格带教注射器无标识床头无鼻饲标识鼻饲管无标识非静脉用无标识管理流程乱护士不明确自身质控角色质控关无前移 缺乏预见性管理学生独立操作
26、牛奶误输到静脉管道查对制度执行不力老师把抽好的牛奶递给学生喂未执行查对制度缺乏培训人员层级不清晰RCARCA分析题分析题（假设题）（假设题）o 问题一问题一：20112011年年6 6月份，普通儿科是收治手足口病的高月份，普通儿科是收治手足口病的高峰期，住院率达峰期，住院率达120%120%以上，走廊、电梯门口都出现加床以上，走廊、电梯门口都出现加床。春暖社工满意度调查结果反馈病人满意率。春暖社工满意度调查结果反馈病人满意率76%76%，请你，请你分析病人满意度不达标的原因。分析病人满意度不达标的原因。o 问题二：问题二：20112011年年3 3月月2 2日日1818：0000值班护士小王在执行医值班护士小王在执行医嘱时错把头孢夫新嘱时错把头孢夫新2g2g用成用成1g1g。请你结合临床分析给药错。请你结合临床分析给药错误可能出现的原因。误可能出现的原因。
