1、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)上海长海医院胸心外科上海长海医院胸心外科 张伟英张伟英u呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的患者，是指原无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h以以后，或在拔管后，或在拔管48h内发生的肺部感染，是机械内发生的肺部感染，是机械通气的常见并发症。通气的常见并发症。呼吸机相关性肺炎定义呼吸机相关性肺炎定义VAP发生的发病机制intubationAltered host d
2、efensesTracheal colonizationIncreased nosocomial pneumoniaVAP的发病机制防御功能受损防御功能受损定植于口咽部病原体的误吸定植于口咽部病原体的误吸胃食管反流胃食管反流呼吸机管路内细菌繁殖呼吸机管路内细菌繁殖气管插管内表面细菌生物被膜形成气管插管内表面细菌生物被膜形成院内交叉感染院内交叉感染气管插管直接损伤咽喉部，且跨越咽喉部屏障，气管插管直接损伤咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破坏气道自然防御功能；破坏气道自然防御功能；气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，容气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，容易导致下呼吸道感染；易导致下呼吸道感染；
3、插管本身抑制吞咽活动，易使胃液反流；插管本身抑制吞咽活动，易使胃液反流；易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入和感染机会；易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入和感染机会；严重疾病和创伤影响局部气道的防御功能。严重疾病和创伤影响局部气道的防御功能。1.1.防御功能受损防御功能受损口咽部有革兰阴性细菌定植者中有口咽部有革兰阴性细菌定植者中有23%发生发生医院获得性肺炎，而无革兰阴性细菌定植医院获得性肺炎，而无革兰阴性细菌定植者者仅仅3.3%发生发生VAP。2.2.定植于口咽部病原体的误吸定植于口咽部病原体的误吸研究发现：研究发现：50%病例胃腔内分离到病原体早于病例胃腔内分离到病原体早于下呼吸道分离到相同的病原
4、体，提示病原体来下呼吸道分离到相同的病原体，提示病原体来自胃腔；自胃腔；80%患者在出现患者在出现VAP前胃十二指肠已有相同病前胃十二指肠已有相同病原体定植；原体定植；肠内营养是肠内营养是VAP的的独立危险因素。独立危险因素。3.3.胃食管反流胃食管反流7d更换呼吸机管路的患者要比更换呼吸机管路的患者要比1d或或2d更换者更换者VAP的发生率低；的发生率低；气管插管患者声门下导管球囊上方积液气管插管患者声门下导管球囊上方积液是细菌繁殖的重要场所。是细菌繁殖的重要场所。4.4.呼吸机管路呼吸机管路聚氯乙烯材料制成的气管导管，细菌易在聚氯乙烯材料制成的气管导管，细菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外
5、多糖形成其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成细菌生物被膜；细菌生物被膜；细菌生物被膜很可能成为肺部细菌再定植细菌生物被膜很可能成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源。或感染病原体的重要来源。5.5.气管导管内表面细菌生物被膜形成气管导管内表面细菌生物被膜形成6.6.院内交叉感染院内交叉感染VAP的诊断标准的诊断标准机械通气机械通气48h后发生的肺炎症，与机械通气前胸片比较，出后发生的肺炎症，与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶、肺实变征和（或）现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶、肺实变征和（或）湿性罗音，并具备以下条件之一者：湿性罗音，并具备以下条件之一者：血血WBC1
6、0.0*109或或37.5，呼吸道分泌物增多且脓性；，呼吸道分泌物增多且脓性；起病后从支气管中分离到新的病原体。起病后从支气管中分离到新的病原体。中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南（方案）中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南（方案）VAP的病原学诊断u方法一（痰培养）：以无菌吸痰管经气管导方法一（痰培养）：以无菌吸痰管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度浓度105cfu/ml，则可诊断。，则可诊断。u敏感度敏感度93%，特异度，特异度80%。VAP的病原学诊断u方法二：经气管镜保护性毛刷刷取分泌物定量培方法二：经气管
7、镜保护性毛刷刷取分泌物定量培养，以养，以103cfu/ml为诊断标准，是为诊断标准，是VAP最可靠的最可靠的诊断方法诊断方法。u在未用抗生素时，其特异度为在未用抗生素时，其特异度为90%，但敏感度仅，但敏感度仅为为40%60%，这与其取材区域大小有关，如预，这与其取材区域大小有关，如预先使用了抗生素，其敏感性则更低。先使用了抗生素，其敏感性则更低。VAP的病原学诊断u方法三：经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克方法三：经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点，以分服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点，以分离细菌离细菌104cfu/ml为阳性。为阳性。u敏感度和特异度为敏感度
8、和特异度为50%90%，其阴性培养结，其阴性培养结果对确认无菌肺组织的敏感度为果对确认无菌肺组织的敏感度为63%，特异度，特异度为为96%，故在，故在排除排除VAP时有重要作用。时有重要作用。VAP的病原学诊断u方法四：阳性的脓液或血培养结果，此法方法四：阳性的脓液或血培养结果，此法敏感性低敏感性低,但特异性高。但特异性高。u以上以上4种方法满足其一即可。种方法满足其一即可。VAP的组织学诊断u经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，确诊率很经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，确诊率很高高,是是诊断肺炎的金标准诊断肺炎的金标准，但二者均为创伤性，但二者均为创伤性检查，检查，并发症相对较多并发症相对较多，且，且
9、不能早期诊断不能早期诊断。u一般仅用于经初始治疗无效，用其他方法均一般仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未能明确诊断，且病情允许的患者。未能明确诊断，且病情允许的患者。u即使作活检或尸检，也不可能在肺炎的早期即使作活检或尸检，也不可能在肺炎的早期进行，抗生素的初始经验治疗将影响后来的进行，抗生素的初始经验治疗将影响后来的组织病理学检查和定量培养。组织病理学检查和定量培养。VAP治疗：抗感染最重要的治疗。最重要的治疗。早期正确的抗生素治疗能够使早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死患者的病死率至少下降一半；率至少下降一半；VAP最初经验性抗生素治疗不足或不合理是影最初经验性抗生素治疗不足或不
10、合理是影响预后的独立危险因素。响预后的独立危险因素。VAP治疗：抗感染VAP患者在获得培养结果之前，患者在获得培养结果之前，早期足够的抗早期足够的抗生素治疗生素治疗可改善患者预后。可改善患者预后。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌，以提高首次用药成功率。阳性菌，以提高首次用药成功率。VAP治疗：抗感染由于临床疑为由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方
11、案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。可能。最初的超广谱治疗在最初的超广谱治疗在2472h后即有可能改用后即有可能改用窄谱治疗。窄谱治疗。VAP治疗：积极治疗原发病危重症治疗的根本危重症治疗的根本只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。进行。VAP治疗：免疫治疗巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子和和干扰素干扰素作为感染治作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。胸腺肽胸腺肽1是一种免疫增强剂，联合抗生素治疗是一种免疫增强剂，联合抗生素治疗严重感染在临床上取得了
12、很好的效果。严重感染在临床上取得了很好的效果。基因治疗基因治疗：调节宿主的防御能力，潜在优点是：调节宿主的防御能力，潜在优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引起的副作用。白质可能引起的副作用。VAP治疗：营养支持发生发生VAP重要的危险因子：血清白蛋白重要的危险因子：血清白蛋白低于低于2.2g/L营养不良患者呼吸肌无力，很难停用呼吸机营养不良患者呼吸肌无力，很难停用呼吸机VAP治疗：营养支持营养支持治疗：包括全胃肠外营养、胃肠外营营养支持治疗：包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养养和胃肠内营养同时进行或单纯
13、的胃肠内营养,纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。VAP的预防套餐u半卧位，抬高床头半卧位，抬高床头3045。u特别在意识水平下降和肠内营养时，特别在意识水平下降和肠内营养时，床头抬高的角度应使用工具或病床标床头抬高的角度应使用工具或病床标记进行确认，记进行确认，1/8h。VAP的预防套餐u口腔护理1次/26h；u建议用洗必泰或口腔冲洗。VAP的预防套餐u检查每个患者和执行每项操作前洗手检查每个患者和执行每项操作前洗手u气管血管气管血管VAP的预防套餐u操作时注意遵守无菌原则操作时注意遵守无菌原则u必要时使用手套必要时使用手套VAP的预防套餐u适当的
14、止痛，鼓励咳嗽；适当的止痛，鼓励咳嗽；u胸部生理疗法和呼吸锻炼；胸部生理疗法和呼吸锻炼；u实行早期活动，经常变换体位。实行早期活动，经常变换体位。VAP的预防套餐u加强气道湿化，管理分泌物粘度加强气道湿化，管理分泌物粘度VAP的预防套餐u气管插管大小合适气管插管大小合适u气囊压力气囊压力2530cmH2OVAP的预防套餐u定时口咽部和气管内吸引，一般定时口咽部和气管内吸引，一般1/4h，当，当转运患者、改变患者体位或插管位置、气转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物时，应吸引，推荐应用封闭式道有分泌物时，应吸引，推荐应用封闭式吸引系统。吸引系统。u对于插管时间对于对于插管时间对于3天的
15、患者，天的患者，用声门下可吸引导管直接吸引用声门下可吸引导管直接吸引 气囊上分泌物。气囊上分泌物。VAP的预防套餐u及时倾倒积水罐冷凝水；及时倾倒积水罐冷凝水；u呼吸机湿化水呼吸机湿化水24h需更换；需更换；u呼吸机管道更换间隔时间须呼吸机管道更换间隔时间须48h，除，除非管道内有明显的血液或分泌物污染。非管道内有明显的血液或分泌物污染。VAP的预防套餐u避免不必要的插管，可使用无创通气；避免不必要的插管，可使用无创通气；u履行每日唤醒计划，评估拔管时机；履行每日唤醒计划，评估拔管时机；u早拔管、或拔管后再插管早拔管、或拔管后再插管。VAP的预防套餐u每周至少一次呼吸道分泌物培养每周至少一次呼
16、吸道分泌物培养+药药敏敏VAP的预防套餐u及早肠内营养，防止细菌污染营养液；及早肠内营养，防止细菌污染营养液；u管饲前检查导管位置，避免大容量管饲，管饲前检查导管位置，避免大容量管饲，避免胃过度扩张；避免胃过度扩张；u考虑用细管，肠内营养管超过幽门，营考虑用细管，肠内营养管超过幽门，营养液有营养泵持续泵入，防止误吸。养液有营养泵持续泵入，防止误吸。VAP的预防套餐u尽早停止预防应激性溃疡抑酸类药尽早停止预防应激性溃疡抑酸类药也许也许我们不再需要抑酸类药物预防应激性溃疡VAP的预防套餐u积极预防深静脉血栓p长期卧床患者，应合理补液与饮水，经常变换长期卧床患者，应合理补液与饮水，经常变换体位，卧床时下肢抬高体位，卧床时下肢抬高1530，多做肢体被，多做肢体被动运动或肢体按摩。动运动或肢体按摩。p对血栓形成高危患者，应机械性预防，使用弹对血栓形成高危患者，应机械性预防，使用弹力袜或抗凝药。力袜或抗凝药。VAP的预防套餐uVAP或定植高度传染性病菌者的隔离或定植高度传染性病菌者的隔离u加强工作人员教育与监督体系加强工作人员教育与监督体系
