1、护 理 质 量 管 理 概 述1护 理 质 量 管 理 体 系 2护 理 质 量 标 准 3目录CONTENTS护 理 质 量 管 理 方 法45 护 理 质 控 报 表 1 1 是指护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。概 述 概 述 全面管理全程管理全员管理提高护理质量、实现可持续发展护理质量持续改进实施全面护理质量控制制度护理质量标准建立护理质量管理体系概 述 0102030504开展护理质量教育概 述 全员参与原则引导全体护理人员参与，充分调动其主观能动性和创造力，不断提高护理质量关注患者当
2、前和未来的需求变化，尽量满足患者的需求，并创造条件力争超越患者期望，即达到魅力质量以患者为中心原则明确自身的领导作用，引导护理人员主动参与护理质量管理、为患者提供安全、高效、优质、经济的护理服务的意义领导作用原则概 述 实事求是原则基于事实与数据，合理进行科学分析，制度科学的护理质量管理决策 护理工作的服务对象是人，服务内容是维护生命与健康，抓好服务过程，杜绝在终末环节出现“次品”重视过程原则1、分析数据资料，确定质量管理目标 2、设计实施的步骤和措施，合理配置资源3、通过系统管理，达成质量管理组织目标系统方法原则概 述 共赢的原则护理管理者要与患者和医院相关部门工作人员保持良好的沟通合作，以
3、达到共赢的目标 持续改进是质量管理的精髓。护理管理者应对全员进行质量意识、标准、PDCA循环等培训，确保质量持续改进持续改进原则2 2护 理 质 量 管 理 体 系 管 理 体 系 护理质量管理委员会片区质控小组科室质控小组管 理 体 系 质量委员会管 理 体 系 质控员1质控员4质控员3质控员2跌倒管理静脉输液管理分级护理护理文件书写服务质量压疮管理身份识别不良事件管理3 3护 理 质 量 标 准 是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点，需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。质 量 标 准 1可衡量性原则2科学性原则3先进性原则4实用性原则5严肃性原则
4、6相对稳性原则质 量 标 准 护理质量评价指标体系的内容构成护理工作质量的基本要素标准人员素质与配备 技术 仪器与设备 环境布局 医院文化 组织结构 结构质量指标质 量 评 价 标 准 客观标准护理质量评价指标体系的内容各种要素通过组织管理后形成的工作能力、服务项目及其工作程序或工序质量，一环套一环 过程质量指标质 量 评 价 标 准 护理人员关注重点执行医嘱护理文书书写基础护理专科护理心理护理健康教育康复指导护理质量评价指标体系的内容患者感受到的护理活动的最终效果，反映护理活动、服务效果的综合质量 技术操作合格率 压疮、跌倒等不良事件发生率 患者就医体验及满意度等 结果质量指标质 量 评 价
5、 标 准 患者关注重点1 分级护理质量评价标准2 静脉输液管理质量评价标准 质 量 评 价 标 准 分级护理质量评价标准质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值结构6分 有符合病区实际的分级护理标准3有分级护理服务内容及要求3质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值过程84分 基础护理 14分床单元整洁、舒适1病人衣清洁、干燥1病人符合“三短六洁”标准1每日晨间护理到位，病人舒适1每日晚间护理到位，病人舒适1失禁病人皮肤清洁完整1口腔清洁无异味，口唇无干裂，按需行口腔护理1三送到病人床边（水、药、饭）1每日梳头，头发清洁无异味，必要时协助洗头1指甲清洁，长度适宜，必要时帮助患者剪指/趾甲1
6、帮助患者翻身1指导患者有效咳嗽1帮助患者床上移动1为患者及时更换衣服/床单1质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值过程84分 安全护理 21分患者佩戴腕带，腕带按规范使用，特殊标记与实际相符3护士能采用2项内容、2种方式设别患者身份3有病情预警机制和各类风险评估工具3能及时、准确、动态地评估患者病情及安全风险3按输血规范进行输血3按照级别护理要求巡视病区1危急值管理符合规范3危重患者有安全防护工具（如床栏、约束带等），规范使用1治疗处置过程中患者隐私保护到位1质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值过程84分 专科护理 33分护士掌握病人病情，知晓病人“九知道”3责任护士能级与患者病情护
7、理级别相符3危重患者根据病人病情制定专科护理计划，有效落实专科护理措施3输液滴速与患者病情或医嘱要求相符3遵医嘱准确给予患者用药等治疗和护理，操作或治疗前有告知3定时测量生命体征并记录3遵医嘱，准确记录出入量或尿量3做好各类管路护理，各类导管标识清楚,按规范护理3做好各类护理并发症的预防工作，措施到位3患者卧位安全舒适符合病情需要3严格床旁交接班、转运交接3质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值过程84分 健康指导 16分做好入院、出院相关宣教3患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续3患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项，并履行书面同意手续3
8、根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）的健康指导1告知患者/家属配合检查、检验等相关注意事项，避免因准备不充分引起的二次检查。1告知患者/家属适宜的饮食及注意事项1告知患者/家属适宜的活动及注意事项1告知患者/家属药物治疗目的及注意事项1告知患者/家属围手术期的注意事项1给予患者/家属疾病指导1质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值结果10分护理级别符合患者病情与自理能力1基础护理合格率85%（二级医院）90%（三级医院）3健康教育有效率95%3患者护理级别与BI评分结果相符3 静脉输液管理质量评价标准质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值结构11分
9、制度 职责7分有静脉输液治疗指导手册1有输血查对制度。1有静脉治疗常见并发症的预防及处理预案1有静脉输液不良事件上报制度1有导管相关血流感染预防与控制制度1有静疗小组成员的职责1有静疗会诊制度1质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值结构11分 流程4分有外周静脉输液流程1有中心静脉输液流程1有中心静脉导管维护流程1有输血相关流程1质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值过程34分 业务 管理28分对护理人员进行静脉输液理论知识培训，有记录1对护理人员进行静脉输液技术操作培训，有记录1对护理人员进行导管相关血流感染及控制制度的知识培训，有记录1对护理人员进行输血制度及流程的培训，有记录1病
10、区配备抗肿瘤药物溢出处理盒，护士熟知抗肿瘤药物外溢处理流程1遵守法律法规和医院规章制度，严禁无资质执业操作1输液治疗操作中认真执行查对制度，使用两种以上方式识别身份并询问过敏史1仔细评估，根据病情、治疗方案、药物性质等选择输液工具、输注途径、输注部位正确。3导管、针具、贴膜、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一消毒，一次性物品不重复使用，并按规范进行更换和终末处置3有效执行ACL金标准，按规范进行维护导管，认真执行冲封管，每日评估导管情况，及时拔除5按操作规范、药物性质输注药物，避免配伍禁忌和输液微粒污染3对患者及照护者做好静脉治疗相关知识，导管使用及维护等相知识宣教1输液治疗过程中加强巡
11、视，观察患者用药反应，有无输液反应及输液并发症，按规范做好处置、记录和上报3严格输血查对，按操作流程输注血液（血制品），输血器冲洗和更换符合规范，做好相关记录3质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值过程34分 质量管理6分建立以护士长、静疗小组护士组成的静脉输液质量与安全管理小组1进行静脉输液的现状调查与分析改进1运用管理工具开展静脉输液质量管理与持续改进1对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3质 量 评 价 标 准 项目 质量标准分值结果5分 静脉穿刺部位和使用工具遵循卫计委行业标准3消毒隔离制度执行率100%1防止静脉输液治疗相关并发症，持续改进有成效14 4 2017年护理管理质
12、控中心工作计划 （市、区）质 量 管 理 方 法 工 作 计 划 2017年护理管理质控中心工作计划 修订护理质控标准、完善质控架构、实现护理质控规范化管理 完善各项制度，使质控组工作有章可依，常规、持续、稳步开展 积极完成上级部门交办的其他各类指令性任务 明确质控方法和内容，确保质控有效、有序进行 开展护理质控专项学习活动2次 6月底开展护理院等护理师资、骨干培训，提高护理能力和水平工 作 计 划 p 确定“分级护理措施落实率”等11项护理质控指标及标准。确定2017年度“住院患者跌倒/坠床发生率（）”、“住院患者非预期压疮发生率（%）”、“导尿管非计划拔管发生例次”、“胃肠管（经口鼻）非计
13、划拔管发生例次”、“中心导管非计划拔管发生例次”、“气管导管非计划拔管发生例次”、“其他导管非计划拔管发生例次”“不良事件上报”等8项护理质量监控指标。制定和完善相关要求与标准，明确上报方法。完成每季度上报的质控数据汇总，并进行分类统计，以便各家医院进行对比分析p 对质控中心专家库成员进行调整，使质控网络组织架构更趋合理，完善质量控制体系p 对一级医院和社区服务中心的护理工作内容进行调研，在此基础上十月份完成无锡市一二三级医院护理质量评价体系p 加强护理院的质量管理，制定星级护理院评审标准，全方位规范医疗护理服务行为，提高医养结合机构护理员队伍素质工 作 计 划 2017年护理管理质控中心工作
14、计划 修订护理质控标准、完善质控架构、实现护理质控规范化管理 完善各项制度，使质控组工作有章可依，常规、持续、稳步开展 积极完成上级部门交办的其他各类指令性任务 明确质控方法和内容，确保质控有效、有序进行 开展护理质控专项学习活动2次 6月底开展护理院等护理师资、骨干培训，提高护理能力和水平工 作 计 划 p 建立质控例会制度（每季一次），质控检查制度和质量排名制度p 明确质控成员和质控专家的职责，对出席例会、执行相关任务等情况进行考核工 作 计 划 2017年护理管理质控中心工作计划 修订护理质控标准、完善质控架构、实现护理质控规范化管理 完善各项制度，使质控组工作有章可依，常规、持续、稳步
15、开展 积极完成上级部门交办的其他各类指令性任务 明确质控方法和内容，确保质控有效、有序进行 开展护理质控专项学习活动2次 6月底开展护理院等护理师资、骨干培训，提高护理能力和水平工 作 计 划 p 质控方法：注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行自查与现场督导相结合，重点与全面检查相结合的原则。使质量控制处于有效监控中，达到质量管理的全面和长效p 质控内容：紧扣卫计委工作重点，继续落实优质护理相关要求，提升护理服务内涵。2017年护理质控的4项重点内容将分别在四个季度中开展：71家医院医院摸底调研、静脉治疗护理技术操作规范落实、不良事件上报和处置流程、分级护理措施落实工 作 计 划 201
16、7年护理管理质控中心工作计划 修订护理质控标准、完善质控架构、实现护理质控规范化管理 完善各项制度，使质控组工作有章可依，常规、持续、稳步开展 积极完成上级部门交办的其他各类指令性任务 明确质控方法和内容，确保质控有效、有序进行 开展护理质控专项学习活动2次 6月底开展护理院等护理师资、骨干培训，提高护理能力和水平工 作 计 划 2017年护理质控计划表质控时间质控内容质控对象1季度（3月中旬）71家医院摸底调研二级医疗机构2季度（6月中旬）静脉治疗护理技术操作规范二级以上医疗机构3季度（9月中旬）不良事件上报和处置流程二级以上医疗机构4季度（12月上旬）分级护理措施落实部分二级以上医疗机构工
17、 作 计 划 2017年无锡市滨湖区护理管理质控中心工作计划 完善各项制度，使质控组工作有章可依，常规、持续、稳步开展 积极完成上级部门交办的其他各类指令性任务 明确质控方法和内容，确保质控有效、有序进行 开展护理质控专项学习活动2次 修订护理质控标准、完善质控架构、实现护理质控规范化管理工 作 计 划 2017年护理质控计划表质控时间质控内容质控对象1季度（3月中旬）摸底调研二级医疗机构及社区卫生服务中心2季度（6月中旬）静脉治疗护理技术操作规范二级医疗机构及社区卫生服务中心3季度（9月中旬）不良事件上报和处置流程二级医疗机构及社区卫生服务中心4季度（12月上旬）分级护理措施落实二级医疗机构
18、及社区卫生服务中心制 定 目 标A 高阶层领导制定总体目标B 审议组织结构和职责分工C 制定下级目标和个人目标D 形成目标责任制 定 目 标 组 织 实 施 组 织 实 施 目标管理强调执行者自主、自治、自觉和自行解决实现目 标，但不等于达成协议后领导可以放手不管 检查方法是要自下而上，由下级主动提出问题和报告，管理者主要是协助、支持、提供良好的工作环境和信息情报。上下级要定期检查双方协议的执行情况考评成果实施奖惩考核评价检 查 评 价检 查 评 价 5 5质 控 报 表 护理不良事件上报表（每季度上报）质 控 报 表 无锡市质控监测项目数据上报表（7个）（每季度上报）p 住院患者跌倒/坠床发生率 中心导管非计划拔管率p 住院患者压疮发生率 气管导管非计划拔管率p 导尿管非计划拔管率 其他导管非计划拔管率p 胃肠管（经口鼻）非计划拔管率共 勉质量是护理管理者工作的永恒主题质量管理方法是管理者上岗的必备知识科学管理是管理者应具备的工作理念谢谢聆听谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION
