1、整理ppt1出血性疾病的诊治出血性疾病的诊治整理ppt2v咯血v消化道出血v鼻出血v尿血v紫癜v失血性休克整理ppt3出血的原因出血的原因v病变或损伤导致局部血管破裂v血液系统病变导致止血、凝血或纤溶机制障碍整理ppt4一、咯一、咯 血血整理ppt5概概 念念 咯血是指声门以下呼吸道咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量大咯血指一次咯血量200ml200ml或或2424小时内咯血量小时内咯血量400ml400ml整理ppt6临床特点临床特点v咯血颜色鲜红，呈泡沫状，多混有痰液，弱碱性，常伴有喉痒、咳嗽或胸闷感。整理ppt7常见咯血原因的临床特点常见
2、咯血原因的临床特点 病病 因因 病病 史史 体体 检检气管、气管、肺部感染肺部感染发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等肺部啰音或实变等心血管病心血管病心脏瓣膜病或高血压病史、心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺部啰音、心衰表现肺栓塞肺栓塞起病急、胸痛、创伤或起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎静脉炎肺肺 癌癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象肺部及转移
3、征象出血性出血性疾病疾病贫血、血液病、血小板异常史贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向面色苍白、出血倾向整理ppt8鉴别诊断鉴别诊断v支气管扩张v肺结核v肺癌v先天性肺囊肿整理ppt9支气管扩张支气管扩张影像学影像学实验室实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变整理ppt10整理ppt11肺肺 结结 核核病史病史体征体征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1）病原学检查病原学检查 2）胸部影像学胸部影像学 3）纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴别鉴别诊断诊断整理ppt12整理ppt
4、13整理ppt14肺肺 癌癌临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）（伴癌综合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致 侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 整理ppt15先天性肺囊肿先天性肺囊肿v先天性肺囊肿病人影像学可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄。整理ppt16咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血呕呕 血血原原 发发 病病各种呼吸道疾病（肺结核、各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）支气管扩张症等）各种消化道疾病（
5、胃溃疡、各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）食管静脉曲张等）前驱症状前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性呈碱性色暗红或咖啡色，伴食物残色暗红或咖啡色，伴食物残渣或血凝块，呈酸性渣或血凝块，呈酸性演演 变变大咯血后常持续血痰数日，大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量咽入较多咯血时，可有少量黑便黑便呕血停止后数日仍有黑便，呕血停止后数日仍有黑便，柏油样便柏油样便整理ppt17急急 诊诊 处处 理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防
6、止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 大咯血大咯血抢抢 救救整理ppt18窒息的处理重在早期识别和及时窒息的处理重在早期识别和及时有效抢救有效抢救v窒息的原因多为血块阻塞或气道痉挛所致窒息的原因多为血块阻塞或气道痉挛所致保持呼吸道畅通纠正缺氧必要时行气管插管机械通气或心肺复苏术整理ppt19一般处理原则一般处理原则v绝对卧床，出现窒息时取头低脚高俯卧位，迅速清除积血。病人体位应根据病情合理选病人体位应根据病情合理选择。择。v高流量吸氧v镇静：地西泮、苯巴比妥v镇咳：喷托维林、盐酸可待因等。因咳嗽诱发的出血可适当应用，若因出血刺激咳嗽则有弊无益，呼吸功能不全者不易用。整理p
7、pt20止血药物止血药物v垂体后叶素：垂体后叶素：主要含有血管加压素和催产素，通过收缩内脏血管，降低肺循环压力来达到止血目的。v510U+25%GS 20ml缓慢静推（1015分钟）v1020U+5%GS 500ml缓慢静滴v严重者34U/h 持续泵入v高血压、心脏病和孕妇禁用整理ppt21止血药物止血药物v酚妥拉明：酚妥拉明：通过扩张小动脉，降低肺循环阻力，使肺动脉压和肺静脉压同时降低。v1020mg+5%GS 250500ml缓慢静滴，每天12次v注意：监测血压并维持血容量整理ppt22止血药物止血药物v普鲁卡因：普鲁卡因：抑制血管运动中枢，使肺循环阻力和体循环阻力同时下降，回心血量减少，
8、结果使肺动脉和支气管动脉的压力同时下降。v50mg+5%GS 40ml IV(1015min)v150300mg+5%GS 500ml缓慢静滴或2030mg/h 持续泵入v降压、加快心率不明显，还有镇静作用 v用前做皮试！整理ppt23止血药物止血药物v抗纤溶药物：抗纤溶药物：6-氨基己酸：46g+5%GS 500ml静脉点滴。氨甲苯酸（止血芳酸）：0.10.3g+5%GS 500ml静脉点滴，或0.10.2g+5%GS 40ml缓慢静推。氨甲环酸（止血环酸）：0.75g+5%GS 500ml静脉点滴，或0.25g+5%GS 40ml缓慢静推。有血栓形成倾向或有血栓性血管疾病病史者禁用。整理p
9、pt24止血药物止血药物v其他止血药：其他止血药：卡巴克络（安络血）：降低毛细血管通透性 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板数量和功能巴曲酶（立止血）：能促进血管破损部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子维生素C：降低毛细血管通透性，刺激凝血功能，每日超过5g时可导致溶血 云南白药、三七粉凝血酶原复合物、鱼精蛋白注射液整理ppt25输输 血血v持续大咯血病人出现血容量不足或失血性休克表现时应及时输血v保持红细胞压积在0.30以上v收缩压维持在90mmHg左右整理ppt26手术止血手术止血v手术指征包括：手术指征包括：药物难以控制的致命大咯血可能引起气道阻塞和/或窒息心肺功能尚能胜任v非手术干预包括：
10、非手术干预包括：纤支镜止血，支气管动脉栓塞整理ppt27小 结v咯血是多种呼吸系统疾病的一种严重并发症v窒息是咯血最严重、最常见的并发症 v大咯血抢救治疗关键是：迅速有效止血 保持呼吸道通畅，防止窒息 控制病因及防治并发症整理ppt28二、消化道出血二、消化道出血整理ppt29概概 述述v消化道以屈氏韧带（十二指肠与空肠移行部）为界分为上、下消化道。v上消化道出血是指屈氏韧带以上，来自食管、胃、十二指肠，以及胆道、胰腺疾病引起的急性出血。v下消化道出血是指屈氏韧带以下的小肠、大肠疾患引起的肠道出血，包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。v血液占体重的-%，急性出血特别是出血量在1000ml
11、以上或血容量减少20%以上，容易引起失血性休克，甚至危及生命。整理ppt30消化道出血消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血呕血(hematemesis)便血便血(hematochezia)表表 现现 部部 位位概概 述述 失血量失血量及速度及速度慢性隐性出血慢性隐性出血慢性显性出血慢性显性出血急性出血急性出血整理ppt31上消化道出血病因分类上消化道出血病因分类 病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤 3562%急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 519%食管胃静脉曲张肝
12、硬化（门静脉高压）431%肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 14%炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病 413%整理ppt32608例急性上消化道出血病灶病因分布例急性上消化道出血病灶病因分布病因活动出血例次近期出血例次食管、喷门炎症/溃疡32.8441
13、1.3食管胃底静脉曲张2421.2194.9食管喷门粘膜撕裂10.961.5出血性胃炎54.45012.9胃溃疡2219.59223.7吻合口溃疡/炎症43.571.8十二指肠球部溃疡5044.216041.1恶性肿瘤（胃、食管、十二指肠）43.592.3内镜下十二指肠乳头切开取石术后-20.5注：中华消化杂志1998年18期整理ppt33临床表现临床表现v呕血和黑便或便血v失血性周围循环衰竭v贫血v发热v氮质血症整理ppt34实验室检查实验室检查v隐血试验：重要依据v血常规：急性失血多为正细胞正色素性贫血，血细胞比容降低；慢性失血多为小细胞低色素性贫血v血尿素氮：2448小时达高峰，34日降
14、至正常，一般不超过14.3mmol/L。v肝功、肾功、血小板、凝血功能等整理ppt35特殊检查特殊检查v1、内镜检查：急诊胃镜检查应在出血2448h内进行，可提高病因诊断的准确性。禁忌症：HR120次/min，收缩压90mmHg或较基础血压降低30mmHg，Hb 50g/L。纠正循环衰竭后，使Hb先上升至70g/L以上。危重病人可在监护下胃镜检查。整理ppt36特殊检查特殊检查v结肠镜v可视胶囊内镜v双气囊小肠镜整理ppt37特殊检查特殊检查v2、X线检查：腹部平片X线钡剂检查，仅适用于慢性出血或出血已停止、病情稳定的病例v3、选择性血管造影：适用于紧急内镜检查未能确诊的活动性出血v4、放射性
15、核素显像整理ppt38特殊检查特殊检查v5、鼻胃管抽吸检查 适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查或者出血量大影响胃镜检查者，可动态观察胃内出血情况，并可实施胃管内灌注局部止血治疗。整理ppt39失血量评估失血量评估v510ml，大便潜血阳性；v50100ml以上，出现黑便；v250300ml可引起呕血；v出血量达1000ml可出现暗红色血便；v血细胞比容常需在2472h后才能真实反映出血程度。整理ppt40失血性休克判断指标失血性休克判断指标v血压，心率及脉搏，皮肤粘膜的颜色和温度，神志，尿量，中心静脉压，血红蛋白及血细胞压积。v休克指数：脉率/收缩压 0.5 正常 1.0 休克，失血量20%30
16、%1.5 严重休克，失血量30%50%2.0为重度休克，失血量50%整理ppt41失血性休克判断指标失血性休克判断指标v1500ml出血，严重休克及昏迷。整理ppt42活动性出血的判断活动性出血的判断v反复呕血，黑便次数增多，肠鸣音亢进；v虽经快速补液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善或虽暂时好转而又恶化；vRBC、Hb、HCT等指标持续下降；v补液量充足有尿的情况下，BUN持续（超过34天）或再次升高；v胃管内抽出较多新鲜血；v内镜检查有喷血、渗血或出血征象。整理ppt43整理ppt44整理ppt45急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情程度分级 分级年龄(岁)伴发病 失血量(m
17、l)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度60无500基本正常正常无变化头昏中度60无5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿重度60有1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊整理ppt46RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变量评分0123年龄(岁)60607980休克无休克*心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血积分积分5者为高危
18、，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低危 注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分整理ppt47诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v呕血与咯血的鉴别v假性呕血v假性黑便v上、下消化道出血的区分：首选急诊胃镜检查明确出血原因与部位，胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的相关检查。整理ppt48病病 因因 诊诊 断断v周期性、规律性、反复发作消化性溃疡v门静脉高压食管胃底静脉曲张v应激、服药等诱因急性胃粘膜病变v剧烈呕吐食管贲门黏膜撕裂综合症v
19、恶性表现胃癌v50岁以上不明原因肠梗阻和便血结肠肿瘤v黄疸、右上腹痛胆道出血 整理ppt49处处 理理 原原 则则监测、评估监测、评估治治 疗疗12整理ppt50一一 般般 处处 理理 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型、血交叉试验和备血查血型、血交叉试验和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5整理ppt51治疗要点治疗要点v补充血容量,，抗休克治疗,改善病人微循环状况。v输血指征（1、3、7、9）：脉搏120次/分，血细胞比容30%，Hb70
20、g/L,收缩压 30mmHg。食管胃底静脉曲张破裂出血的输血指征为收缩压80mmHg，Hb4.0，治疗上消化道出血应使胃内pH持续维持在6以上。整理ppt54胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响v止血过程是高度止血过程是高度pH敏感性反应敏感性反应v酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解整理ppt55消
21、化性溃疡的止血药物消化性溃疡的止血药物v2、止血剂的应用（疗效不确切）有凝血功能障碍者可静脉注射维生素K1；防止继发纤溶可使用止血芳酸等；立止血，止血敏，云南白药有一定疗效。v3、胃内降温及局部药物的应用可分次口服或胃管灌入冰盐水，每100-200ml中加去甲肾上腺素6-8mg；或加凝血酶（每支500u）6-8支；也可经胃管灌入硫糖铝混悬液。整理ppt56消化性溃疡出血手术指征消化性溃疡出血手术指征v约有25的急性上消化道出血的病人非手术治疗不能控制出血。v手术指征：上消化道出血持续48h不能停止；8小时内输血800ml或24小时输血1500ml以上；保守治疗期间再次发生出血；内镜发现活动性出
22、血而止血无效者，可根据出血病因采用不同的手术止血。整理ppt57食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊压迫止血气囊压迫止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 整理ppt58止血药物止血药物v1、生长抑素及类似物：降低门脉压，抑制分泌v施他宁：首剂250ug 35分钟内iv，继以250ug/小时静滴，止血后应连续给药4872小时。v奥曲肽：首剂50100ug 缓慢iv，继以2550ug/小时静滴。v2、血管加压素及类似物：v血管加压素（可用垂体后叶素替代）：首剂0.4u/Kg
23、缓慢iv，继以每分钟0.20.4u静滴，可联合硝酸甘油1015ug/min静滴，能够增强疗效并降低心血管副作用。v三甘氨酰赖氨酸加压素：首剂2.0mg，维持剂量为每4小时静脉缓慢注射1.0mg-2.0mg延续2448小时，直至出血控制整理ppt59止血药物止血药物v3、其他止血药物：立止血、凝血酶、抑酸药物、维生素K1、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆、新鲜血小板等v疗效有待证实整理ppt60早期进食早期进食v呕血停止后呕血停止后2424小时即可进要素流食小时即可进要素流食v作用：中和胃酸作用：中和胃酸 改善粘液屏障改善粘液屏障 促进上皮修复促进上皮修复整理ppt61小结小结v失血性休克是消化道出
24、血最危急的临床表现；v急诊内镜可明确诊断，并进行止血治疗；v消化性溃疡出血止血药物重点为抑制胃酸分泌，提高胃内PH值；v食管胃底静脉曲张出血治疗重点为降低门静脉压力。整理ppt62三、失血性休克的救治三、失血性休克的救治整理ppt63概概 述述v失血是低血容量休克的重要原因之一v另外，大量体液丢失、严重烧烫伤和创伤也是引起低血容量休克原因v国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10-40整理ppt641、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(k
25、gh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉压、脉压30mmHg或减少或减少 20mmHg5、收缩压、收缩压90mmHg8、低血容量休克、低血容量休克 CVP5cmH2O或或 PAWP30整理ppt65 v近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准对低血容量休克的早期诊断有一定对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性。的局限性。v氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断和碱缺失在低血容量休克的监测和
26、预后判断中具有重要意义。中具有重要意义。v此外，在休克复苏中每搏量此外，在休克复苏中每搏量(SV)(SV)、心排量、心排量(CO)(CO)、氧输送、氧输送(DO2)(DO2)、氧消耗、氧消耗(VO2)(VO2)、胃黏膜、胃黏膜CO2CO2张力张力(PgC02)(PgC02)、混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SVO2)(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义，但尚须等指标也具有一定程度的临床意义，但尚须进一步循证医学证据支持。进一步循证医学证据支持。整理ppt66v组织细胞缺氧是休克的本质。休克时微循环组织细胞缺氧是休克的本质。休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有严重障碍
27、，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，乳酸生成显著氧氧化受阻，无氧酵解增强，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生损伤，直至发生MODSMODS。v应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。状态下的组织细胞缺氧。整理ppt67v对失血性休克而言，对失血性休克而言，DO2DO2下降程度不仅取决于下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响
28、。v低血容量休克早期复苏过程中，要在低血容量休克早期复苏过程中，要在MODSMODS发发生之前尽早改善氧输送生之前尽早改善氧输送整理ppt68低血容量休克的监测v一般临床监测一般临床监测血压脉率脉压差尿量皮温色泽精神状态v血液动力学监测血液动力学监测动脉压CVP和PAWPCO和SV v氧代谢监测氧代谢监测动脉血气分析脉搏氧饱和度(SPO2)(SPO2)DO2、SvO2的监测动脉血乳酸监测PHi和Pgco2的监测整理ppt69急诊处理急诊处理v建立建立2条以上静脉通道，补液及药物治疗条以上静脉通道，补液及药物治疗v吸氧，必要时机械通气吸氧，必要时机械通气v监测监测BP HR R SPO2 CVP
29、等指标等指标v有效止血措施有效止血措施v询问病史询问病史,判断病因判断病因v血尿便常规、血型、血交叉、生化、血气分析、凝血功能血尿便常规、血型、血交叉、生化、血气分析、凝血功能v体格检查、心电体格检查、心电 图、图、B超、超、X线检查等线检查等v输血前准备输血前准备:协议协议 抗原抗体抗原抗体 备血备血v留置尿管，监测尿量留置尿管，监测尿量v确定手术适应证确定手术适应证整理ppt70低血容量休克的治疗低血容量休克的治疗v积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。本措施。v对于出血部位明确、存在活动性失血的休对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快
30、进行手术或介入止血。克病人，应尽快进行手术或介入止血。v应迅速利用包括超声和应迅速利用包括超声和CTCT手段在内的各种手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。存在活动性失血的病人。整理ppt71液液 体体 复复 苏苏v补液量补液量 一般为失血量的24倍，晶胶比为1.53：1，严重失血可为1：1，使Hb维持在60/L以上v补液速度补液速度 第一个30分钟快速输注平衡液10001500ml，羟乙基淀粉500ml，如血压不升可再输平衡液1000ml，并输红细胞600800ml。v复苏目标复苏目标 尿量0.5ml/(kgh)；SBP1
31、00mmHg；脉压30mmHg；CVP:5.1-10.2cmH2O整理ppt72晶晶 体体 液液 v输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25存存留在血管内；而其余留在血管内；而其余75则分布于血管外间隙。则分布于血管外间隙。v5%5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙,因此不适因此不适于液体复苏治疗。于液体复苏治疗。v液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液，但应注意大量输注会引起组织水肿和高氯性代液，但应注意大量输注会引起组织水肿和高氯性代谢性酸中毒或乳酸性酸中毒。谢性酸中
32、毒或乳酸性酸中毒。v没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。但对于颅脑损伤使用高体更有利于低血容量休克。但对于颅脑损伤使用高张盐溶液可能有较好的前景张盐溶液可能有较好的前景。整理ppt73v白蛋白白蛋白 作为天然胶体，构成正常血浆中维持容量与胶作为天然胶体，构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量复苏过程中常被选择用体渗透压的主要成分，因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。潜在风险。v羟乙基淀粉羟乙基淀粉
33、其平均分子质量越大，取代级越高，则在其平均分子质量越大，取代级越高，则在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。与白蛋白相比，分子量较大及凝血系统的影响也就越大。与白蛋白相比，分子量较大的人工胶体溶液在血管内的停留时间较长，扩容效应可能的人工胶体溶液在血管内的停留时间较长，扩容效应可能优于白蛋白，在药物经济学方面也优于白蛋白。优于白蛋白，在药物经济学方面也优于白蛋白。v明胶和右旋糖酐明胶和右旋糖酐 与与羟乙基淀粉羟乙基淀粉的扩容强度和维持时间略的扩容强度和维持时间略有差距有差距 胶胶 体体 液液整理ppt74
34、v红细胞红细胞 为保证组织氧供,血红蛋白降至70 g/L以下时应考虑输注红细胞。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。v血小板血小板 血小板计数10g(kgmin)10g(kgmin)时以血管时以血管-受体受体兴奋为主，收缩血管。兴奋为主，收缩血管。v多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为多巴酚丁胺作为11、22受体激动剂可使心肌受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。v去甲肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素、肾上腺素和仅用于难治性休克，仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，
35、同时也不同程度地其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。整理ppt77代谢性酸中毒代谢性酸中毒v纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。v过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20。整理ppt78低体温的处理低体温的处理v严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常。温，维持体温正常。v低体温低体温(35)(35)可影响血小板的功能、降低凝可影响血小板的功能、降低凝血
36、因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。和病死率增加的独立危险因素。v但是，入院时但是，入院时GCSGCS评分评分4747分的低血容量休克分的低血容量休克合并颅脑损伤病人能从控制性降温中获益，合并颅脑损伤病人能从控制性降温中获益，应在外伤后尽早开始实施，并予以维持。应在外伤后尽早开始实施，并予以维持。整理ppt79动脉血乳酸和乳酸清除率动脉血乳酸和乳酸清除率v传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义。但是，这些指标往往不能真实地反映休克时组织灌注
37、的有效改善，不能作为复苏的终点目标。v动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 红细胞比容等红细胞比容等血流动力学监测血流动力学监测血乳酸血乳酸和乳酸和乳酸清除率清除率整理ppt80病病 例例v患者男，患者男，87岁，农民，因突发胸痛、晕厥半小时由家人送来岁，农民，因突发胸痛、晕厥半小时由家人送来急诊。查体：急诊。查体：HR110次次/分，分，R25次次/分，分，BP83/50mmHg，SPO275%，体温不升，精神恍惚，面色苍白，双肺呼吸音，体温不升，精神恍惚，面色苍白，双肺呼吸
38、音清晰，偶可闻及少量哮鸣音，心界无扩大，心音低钝，未闻清晰，偶可闻及少量哮鸣音，心界无扩大，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹软无压痛反跳痛，双下肢无水肿及静脉曲及病理性杂音。腹软无压痛反跳痛，双下肢无水肿及静脉曲张。既往无特殊病史，有长期吸烟史，已戒烟张。既往无特殊病史，有长期吸烟史，已戒烟10余年。近日余年。近日因感冒咳嗽在当地卫生室输液治疗。因感冒咳嗽在当地卫生室输液治疗。v辅助检查辅助检查心电图：窦性心动过速，多导联心电图：窦性心动过速，多导联ST-T改变改变血常规：血常规：WBC12.3109/L，Hb137g/L，PLT257109/L。肝肾功、离子、血糖、心肌酶谱、凝血四项均正常范围
39、。肝肾功、离子、血糖、心肌酶谱、凝血四项均正常范围。肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.327ng/L，D二聚体暂未回报。二聚体暂未回报。整理ppt81病病 例例v初步诊断：初步诊断：1.胸痛原因待查胸痛原因待查 右室心肌梗死？右室心肌梗死？肺栓塞？肺栓塞？急性冠脉综合征？急性冠脉综合征？2.心源性休克心源性休克v急诊处理：高流量吸氧，心电监护，动态观急诊处理：高流量吸氧，心电监护，动态观察心电图变化；治疗给予补液、镇痛、维持察心电图变化；治疗给予补液、镇痛、维持血压、抗凝、抗血小板等药物。血压、抗凝、抗血小板等药物。整理ppt82病病 例例v进一步检查结果进一步检查结果床旁心脏彩超：节段性心肌运动不良，
40、主动脉瓣钙化，E/A倒置，未发现右室压力增高表现。复查心电图ST-T无动态变化。复查心肌酶无动态变化。动脉血气分析：PH值7.30，PaO2 104mmHg，PaCO2 38mmHg，HCO3-21.4mmol/L，BE -2D二聚体：327ng/ml。复查血常规：Hb 97g/L，HCT 30%整理ppt83病病 例例v病人治疗后反应病人治疗后反应病人意识较前好转，但仍胸痛、头晕、面色苍白。查体：BP100/70mmHg，HR125次/分，R25次/分，SPO298%，发现左肺呼吸音略低，余同前。v决定：密切监护下行胸部决定：密切监护下行胸部CT检查检查整理ppt84病病 例例v胸部胸部CT
41、结果：左肺下叶肺不张并左侧大量胸腔积液。结果：左肺下叶肺不张并左侧大量胸腔积液。v第二天复查血常规结果：第二天复查血常规结果：Hb 87g/L，HCT 29.2%。v处理：处理：B超定位后行胸腔穿刺术，抽出大量鲜红色血性液体。超定位后行胸腔穿刺术，抽出大量鲜红色血性液体。遂即停抗凝、抗血小板药物，行胸腔闭式引流，予止血、补遂即停抗凝、抗血小板药物，行胸腔闭式引流，予止血、补充血容量、抗休克等治疗。病情好转后出院。充血容量、抗休克等治疗。病情好转后出院。v出院诊断：出院诊断：1.自发性血胸自发性血胸 胸膜壁层血管破裂胸膜壁层血管破裂 2.失血性休克失血性休克整理ppt85总 结 v出血的致命并发
42、症是失血性休克和窒息，控出血的致命并发症是失血性休克和窒息，控制失血和纠正缺氧是抢救的两大主线。制失血和纠正缺氧是抢救的两大主线。v迅速有效止血，维持有效循环血容量和保障迅速有效止血，维持有效循环血容量和保障呼吸功能是救治成功的关键。呼吸功能是救治成功的关键。v对于出血部位不明确的病人，要及时检查与对于出血部位不明确的病人，要及时检查与评估，密切观察病情变化。评估，密切观察病情变化。整理ppt86v【三因极【三因极病证方论病证方论 失血叙论】：失血叙论】：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。则无壅决之虞。”整理ppt87电话：电话：61195956119595手机：手机：1364538776613645387766
