1、儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训 病历书写基本规范儿科病历书写详解 病历书写基本规范前言病历的定义病历的定义病历书写的概念病历书写病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。病历书写病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。和诊疗情况。最基本的书写要求客观、真实
2、、准确、及时、全面、规范客观、真实、准确、及时、全面、规范病历书写使用正确的墨水病历书写使用正确的墨水原则上使用中文，外文缩写要规范原则上使用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语病案书写的基本要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整、病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程出现错字时，应使用双线划在错字书写过程出现错字时，应使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。间，修改人签名。不得采用
3、刮、粘、涂等方不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹法掩盖或去除原来的字迹。关于病历上的签名关于病历上的签名所有签名必须手写，不能打印（纸质）所有签名必须手写，不能打印（纸质）绝对不允许代签名绝对不允许代签名签名者必须有执业资格签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历住院病
4、历内容住院病历内容住院病历包括内容：住院病历首页、入院记住院病历包括内容：住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等理资料等入院记录入院记录应由住院医师在患者入院应由住院医师在患者入院2424小时内完成小时内完成入院记录入院记录：是由经治医师通过问诊、查体、：是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，
5、并对这些资料归纳辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录分析书写而成的记录包括入院记录、再次或多次入院记录、包括入院记录、再次或多次入院记录、2424小小时内入出院记录、时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录病程记录病程记录 病程记录病程记录是继住院记录之后，对患者病情变化和诊疗是继住院记录之后，对患者病情变化和诊疗过程所进行的连续性记录，记录内容要过程所进行的连续性记录，记录内容要真实真实、记录时、记录时间要间要及时及时。包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、
6、所采医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其家属告知义务行为的重要事项等。患者及其家属告知义务行为的重要事项等。病程记录包括病程记录包括首次病程记录首次病程记录和和一般病程记录一般病程记录。首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录是患者入院是患者入院8 8小时内，由主管小时内，由主管医师书写的第一次病程记录。医师书写的第一次病程记录。内容包括：主要自然项目、入院初步诊断、内容包括：主要自然项目、入院初步诊断、病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊
7、断）、诊疗计划。）、诊疗计划。首次病程记录首次病程记录入院初步诊断入院初步诊断：此次住院治疗的主要疾病诊：此次住院治疗的主要疾病诊断。待查病历应写出临床首先考虑的疾病诊断。待查病历应写出临床首先考虑的疾病诊断（至少两个诊断）。断（至少两个诊断）。首次病程记录首次病程记录本病例特点本病例特点：概括患者所患疾病的特征及表：概括患者所患疾病的特征及表现，以及对主要疾病有影响的伴随疾病、合现，以及对主要疾病有影响的伴随疾病、合并症的特点及表现。并症的特点及表现。首次病程记录首次病程记录诊断依据诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、：能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言典型
8、症状、主要体征、辅助检查。（应语言简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要诊断。不可照抄现病史）诊断。不可照抄现病史）首次病程记录首次病程记录鉴别诊断鉴别诊断：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别诊断应针对诊断应针对第一诊断第一诊断进行。进行。日常病程记录日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的对患者住院期间诊疗过程的经常性经常性、连续性连续性记录记录由经治医师书写，如由实习医师、试用期医由
9、经治医师书写，如由实习医师、试用期医务人员书写须有经治医师签字务人员书写须有经治医师签字病危患者：每天至少病危患者：每天至少1次病程记录；病重患次病程记录；病重患者：至少者：至少2天一次病程记录；病情稳定患者天一次病程记录；病情稳定患者：至少：至少3天一次病程记录天一次病程记录日常病程记录日常病程记录内容包括内容包括：患者的病情变化情况患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见上级医师查房意见会诊意见会诊意见医师分析讨论意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等向患
10、者及其近亲属告知的重要事项等上级医师查房记录上级医师查房记录是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录记录主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小时内完小时内完成成主治医师查房记录间隔时间视病情而定主治医师查房记录间隔时间视病情而定应有科主任或副主任医师以上医师查房记录应有科主任或副主任医师以上医师查房记录会诊记录会诊记录患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和
11、会诊医师书写的协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后出后4848小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后诊申请发出后1010分钟内到场，并在会诊结束后即分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录刻完成会诊记录疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关师以上专业技术任职资格的医师主
12、持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录应当在操作完成后即刻书写应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情
13、况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名师签名抢救记录抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等务
14、人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟记录抢救时间应当具体到分钟 抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳2424小时以上才小时以上才能算抢救成功，因此能算抢救成功，因此2424小时之内只能算一次抢救小时之内只能算一次抢救出院记录出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后情况的总结，应当在患者出院后2424小时内完成小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出入院诊断、诊疗经过
15、、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等院医嘱、医师签名等出院记录常见缺陷出院记录常见缺陷住院情况完全拷贝现病史及查体住院情况完全拷贝现病史及查体住院治疗过程书写过于简单住院治疗过程书写过于简单对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确出院带药描述不清出院带药描述不清死亡记录死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后和抢救经过的记录，应当在患者死亡后2424小时内小时内完成完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（
16、重点记录病情演变、抢救经过诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟具体到分钟死亡讨论死亡讨论死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、业技术职务、具体讨论意见及主持
17、人小结意见、记录者的签名等记录者的签名等各种知情同意书、授权书各种知情同意书、授权书知情同意书知情同意书：是由患者：是由患者/家属在对所要进行的有创家属在对所要进行的有创操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所了解后，填写的具有法律效益的文书。（以上内了解后，填写的具有法律效益的文书。（以上内容有经治医师向患者及家属详细交待后容有经治医师向患者及家属详细交待后双方签字双方签字生效）生效）患者本人无行为能力或限制行为能力，或因疾病患者本人无行为能力或限制行为能力，或因疾病需对患者进行保护性医疗时，可由患者授权委托需对患者进行保护性医疗时，可由患者授权委
18、托代理人，并亲自签署代理人，并亲自签署授权委托书授权委托书（患者呈昏迷状（患者呈昏迷状态时由直系亲属或法定监护人签署）态时由直系亲属或法定监护人签署）各种知情同意书、授权书各种知情同意书、授权书中华人民共和国侵权责任法（中华人民共和国侵权责任法（20102010年年7 7月月1 1日起实施）日起实施）第三章第三章 第五十五条：第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得及时向患者说明
19、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意明，并取得其书面同意。知情同意书签署问题知情同意书签署问题凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作）麻醉、输血、各种有创操作）特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。病危（重）通知书病危（重）通知书实施情况应与知情书相符。实施情况应与知情书相符。辅助检查辅助检查辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检
20、验、检查结果的记录、检查结果的记录内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等报告人员签名或者印章等医嘱医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单和临时医嘱单。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后
21、，医师应当即刻据实补记医嘱。师应当即刻据实补记医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取取消消”字样并签名。字样并签名。儿科病历书写详解儿科入院病历格式 入入 院院 病病 历历 姓名：姓名：出生地：出生地：性别：性别：入院日期：入院日期：年龄：年龄：记录日期：记录日期：民族：民族：病史陈述者
22、：病史陈述者：家长姓名：家长姓名：联系方式：联系方式：主诉：（主诉：（简、与诊断对应简、与诊断对应、精确、精确）现病史：（现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致）既往史：（既往史：（不需要写系统回顾不需要写系统回顾）个人史：（个人史：（出生史、喂养史、生长发育史出生史、喂养史、生长发育史）家族史：家族史：儿科入院病历格式体体 格格 检检 查（查（按照顺序写按照顺序写）T P R BP WT T P R BP WT 一般状况：一般状况：皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：淋巴结：淋巴结：头部及其器官：头部及其器官：颈部：颈部：胸部：胸部：肺脏：肺脏：视诊：
23、视诊：触诊：触诊：叩诊：叩诊：听诊：听诊：心脏：心脏：儿科入院病历格式 腹部：腹部：视诊：视诊：触诊：触诊：叩诊：叩诊：听诊：听诊：脊柱及四肢：脊柱及四肢：会阴肛门及外生殖器：会阴肛门及外生殖器：神经反射：神经反射：辅助检查辅助检查病历摘要（病历摘要（简明扼要的综述简明扼要的综述）初步诊断：初步诊断：/签名签名儿科入院病历格式1.1.患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状（体征）及持续时间。（体征）及持续时间。2.2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般不超过不超过2020个字
24、。个字。3.3.主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，一般不超过个症状的持续时间，一般不超过3 3个。个。4.4.诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。主诉书写的注意事项5.5.一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或检查结果代替症状。检查结果代替症状。6.6.时间描述准确，不能用数天等模糊概念，时间描述准确，不能用数天等模糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。起病急、短应以分钟、小时计算。7.7.主诉要能导出第一诊断。主诉要能导出第一诊断。主诉
25、书写的注意事项8.8.在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可用病名，如用病名，如“白血病白血病1 1年，入院第年，入院第4 4次化疗次化疗”。9.9.一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查异常结果也可以作为主诉，如异常结果也可以作为主诉，如“查体发现心脏杂查体发现心脏杂音音3 3天天”“”“发现血糖升高发现血糖升高1 1个月个月”。主诉书写的注意事项 生后不吃奶1天 肝大1天；血小板减少半天；生后哭不出声1小时；呕吐5天
26、；抽搐2天主诉书写举例 拒奶1天 查体发现肝大1天；发现血小板减少半天；生后不哭1小时；反复呕吐5天；反复抽搐2天窒息1天抽搐1次；马咬伤半月，左耳流脓2天；胎龄36周早产；掉入粪坑2小时；溺水2小时；主诉书写举例窒息复苏后1天半小时前抽搐1次；左耳流脓2天；胎龄36周，生后反应差10分钟；溺粪后2小时；溺水后2小时；现病史是指患者本次疾病的发生、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应该围演变、诊疗等方面的详细情况。应该围绕主诉，按症状出现的先后即时间顺序绕主诉，按症状出现的先后即时间顺序记录，从起病到就诊时疾病的发生、演记录，从起病到就诊时疾病的发生、演变及诊疗方面的详
27、细情况。变及诊疗方面的详细情况。现病史书写的注意事项 1.1.发病情况：发病情况：发病时间、地点、发病缓急、前发病时间、地点、发病缓急、前驱症状及可能的病因和诱因驱症状及可能的病因和诱因 2.2.主要症状的特点及其发展变化：主要症状的特点及其发展变化：按发生先后按发生先后顺序有层次的描述主要症状的部位、性质、持顺序有层次的描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素以及演变发续时间、程度、缓解或加重的因素以及演变发展情况展情况现病史书写的注意事项3 3 伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。4 4 与鉴别诊断有关的阳性或
28、阴性症状。与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。5 5 发病以来的发病以来的诊疗经过及结果诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院发病后到入院前，在院内院外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用“”“”标明，以示区别。标明，以示区别。现病史书写的注意事项6 6 发病来的发病来的一般情况一般情况：发病来精神状态、睡发病来精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情
29、况。眠、食欲、大小便、体重等情况。7.7.如本次疾病虽然无紧密关系，但仍需要治如本次疾病虽然无紧密关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。记录。现病史书写的注意事项 现病史描写的内容要与主诉一致；书写要注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况；凡是与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。现病史书写的注意事项 与本次疾病无密切关系且不需要治疗的疾病应该写在既往史，扔需要治疗则可以写在现病史。对患者提供的诊断、手术名称及过敏药物需要加引号。手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、外伤部位、程度、诊疗
30、及结果。食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。既往史书写的注意事项 新生儿科现病史书写新生儿科现病史书写 详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）
31、。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。个人史个人史 应从以下四个方面重点描述：（1）出生史 （2）喂养史 （3）生长发育史 （4）预防接种史 个人史 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。个人史 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿
32、营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。年长儿需了解有无挑食、偏食及零食习惯。）生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况）。智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）个人史 个人史 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）家庭史家庭史 （1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族
33、性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。不需要写婚育史及月经史不需要写婚育史及月经史 体格检查体格检查 （1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。体格检查体格检查 （2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角
34、有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。体格检查体格检查 （3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其
35、内或外几厘米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。全面，不能遗漏；必要时检查肛门、外生殖器；不能用病名或症状学名词代替体征的描述。如“胸骨后进食时疼痛明显”准确，不能模棱两可。如”心浊音界扩大不明显”,“肝脾触诊不满意”等 与主诉现病史及与鉴别诊断相关的项目要重
36、点描述。体格检查书写的注意事项实验室检查结果实验室检查结果 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（检查为门、急诊检查），应写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。摘摘 要要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 l 主诉 l 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 l 体格检查：主要的阳性和阴性体征 l 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）l 初步诊断指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。书写初步诊断时应
37、主次分明，注意疾病名称的规范书写，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为“待查”，应在“待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中文对照。医师签名要工整、清晰。入院初步诊断 诊断书写注意事项病名要规范，书写要标准第一诊断至关重要不能遗漏其他诊断疾病诊断顺序是主要的、急性的、原发的、本科的疾病在前；次要的、慢性的、继发的、他科的在后 一.没有“入院病历”四个字，基本项目不全或不符合要求。如 记录时间 入院时间等二.主诉繁琐、不准确。剧烈头痛、呕吐1天。儿科病历书写的常见错误三.现病史与主诉时间不一致 主诉：头痛、呕吐1天。现
38、病史：患者于26日上午突发.主诉：腹泻伴发热5天。现病史：患儿无明显诱因出现腹泻 主诉：腹泻、发热3天。现病史：患儿于数天前因过食冰糕、香肠，于3天前突发儿科病历书写的常见错误四.用词不准确，未用医学术语 问诊-通俗易懂 获取家长信任和配合 记录-医学术语 避免方言，俗语等 加工整理:脑中编辑 合理顺序(系统性)合乎逻辑(前后因果关系)体现临床综合思维儿科病历书写的常见错误五.症状、体征不分 现病史：呕吐3次，伴有咽喉充血.六.数字未采用阿拉伯数字书写 头痛、呕吐一天。头痛、呕吐一天。儿科病历书写的常见错误 七.简写、标点符号、错别字等“入院病例入院病例”“发热腹泻发热腹泻5 5天天”“地米地米”入院病历入院病历直接没有标点符号！直接没有标点符号！地塞米松地塞米松儿科病历书写的常见错误八.体格检查T、P、R、Bp、WT用汉字“体温、脉搏、”书写。九九.有黏贴、涂改现象有黏贴、涂改现象十十.使用圆珠笔书写病历使用圆珠笔书写病历十一十一.字迹潦草、存在抄袭现象字迹潦草、存在抄袭现象儿科病历书写的常见错误谢谢大家！谢谢大家！
