1、第十一章第十一章 心心 悸悸急诊医学第一节第一节 概概 述述第十一章 心 悸概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力主要教学内容主要教学内容病理生理机制病理生理机制 1临床特点及诊断临床特点及诊断 2治疗原则治疗原则 3诊断步骤及流程诊断步骤及流程 4病理生理机制病理生理机制 心脏收缩力增强心脏收缩力增强 心律失常心律失常 心脏神经症心脏神经症 临床特点及诊断临床特点及诊断非心律非心律失失 常常 心律失常心律失常 心心 律律 失失 常常类类型型 类型类型 类类型型 早早
2、 搏搏 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心心 律律 失失 常常 心脏早搏心脏早搏1心电图可明确心电图可明确早搏期前收缩早搏期前收缩是房性、交界是房性、交界性、室性性、室性2根据病史、胸根据病史、胸片和超声心动片和超声心动图可明确是否图可明确是否有器质性心脏有器质性心脏病病3评价心功能评价心功能鉴别要点鉴别要点房房 性性 早早 搏搏室室 性性 早早 搏搏交界性早搏交界性早搏心心 动动 过过 速速窦性心动过速窦性心动过速多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病房性心动过速房性心动过速常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速 频率70130次/分，逐渐发生、逐渐停止鉴别要点阵发性交
3、界性心动过速心动过速 突发突止，心率在150250次/分，节律规整1234心心 动动 过过 速速心 房 扑 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整心 房 颤 动 心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽室性心动过速 频率在140200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒钟鉴别要点567窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速房性心动过速非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速心心 房房 扑扑 动动心心 房房 颤颤 动动室性心动过速室性心动过速心心 动动 过过 缓缓心心 动动 过过 缓缓
4、窦窦 缓缓房室阻滞房室阻滞窦性静止窦性静止窦房阻滞窦房阻滞发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤0mmol/L，Mg2+2.先控制心室率，再药物或电转复发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤先控制心室率，再药物或电转复慢性充血性心衰，射血分数110次/分，可应用维拉帕米不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状VT治疗：胺碘酮150mg缓慢静注10分钟；心 房 扑
5、 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整慢性充血性心衰，射血分数40%频率多在140200次/分，节律可不齐；阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在150250次/分，节律规整房性心动过速常见于器质性心脏病心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性 治治 疗疗 原原 则则 1 12 23 3明确病因明确病因积极治疗积极治疗原发病原发病心律失常心律失常根据其类型根据其类型作相应处理作相应处理无心律失常无心律失常对症治疗对症治疗心悸的诊断思维流程心悸的诊断思维流程询问病史询问病史体格检查体格检查明确有无心率失常明确有无心率失常明确心率失常性质明确心率失常性
6、质确定有无器质性确定有无器质性心脏病心脏病流程图第二节第二节 致命性心律失常致命性心律失常第十一章第十一章 心心 悸悸概概 念念可以导致心脏骤停的严重心律失常常常 见见 病病 因因急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分数40%2各类心肌病3长QT综合征4快速性心律失常快速性心律失常 快速性心快速性心律失常律失常室性心律室性心律失失 常常室上性心室上性心律失常律失常室性心律失常室性心律失常心心 室室颤颤 动动 室室 性性心动过速心动过速尖尖 端端扭转性室速扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250500次/分频率多在140200次/分，节律可不齐
7、；QRS波群宽大畸形，时限0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著心心 室室 颤颤 动动室性心动过速室性心动过速尖端扭转性室速尖端扭转性室速室性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（）视同心室颤动（VF）行）行1次非同步除颤次非同步除颤VF或或VT除颤后无效，可应用胺碘酮除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速，快速静脉注射后再重复静脉注
8、射后再重复1次电除颤次电除颤VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+4.0mmol/L，Mg2+2.0mg/dl），以防再发），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱，调整酸碱平衡紊乱室性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理尖端扭转性室速应先给硫酸镁尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用，用5%葡萄糖液葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注静脉滴注 伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量波除
9、颤能量100 J，如不成功，可增加除颤能量，如不成功，可增加除颤能量不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状的持续单一形状VT治疗：治疗：胺碘酮胺碘酮150mg缓慢静缓慢静注注10分钟；分钟；同步单相波能量同步单相波能量50 J电除颤电除颤室上性心律失常室室 上上 性性心律失常心律失常血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学稳定血流动力学稳定宽宽QRS心动过速心动过速窄窄QRS心动过速心动过速宽宽QRSQRS心动过速急诊处理流程心动过速急诊处理流程 心电图示心率大心电图示心率大于于100次次/分分QRS波群大于波群大于120ms宽宽QRS心
10、动过速心动过速有血液动力学改有血液动力学改变按室速处理变按室速处理流程图流程图室上性急诊处理室上性急诊处理123血流动力学血流动力学不不 稳稳 定定同步直流同步直流电除颤电除颤 血流动力学血流动力学稳稳 定定刺激迷走刺激迷走神神 经经纠正低钾纠正低钾低镁血症低镁血症心房颤动心房颤动房颤房颤72h先控制心室先控制心室率，再药物率，再药物或电转复或电转复VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+4.心悸（palpitation）0mg/dl）
11、，以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱可以导致心脏骤停的严重心律失常QRS波群宽大畸形，时限0.0mmol/L，Mg2+2.心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性0mmol/L，Mg2+2.可以导致心脏骤停的严重心律失常尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注慢性充血性心衰，射血分数40%发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤慢性充血性心衰，射血分数40%阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在150250次/分，节律规整先控制心室率，再药物或
12、电转复慢性充血性心衰，射血分数110次次/分，可应用分，可应用维拉帕米维拉帕米心心 房房 扑扑 动动药物治疗无效药物治疗无效选择电复律，选择电复律，仅需较低能量仅需较低能量20100J预激综合征预激综合征可给予普罗可给予普罗帕酮、索他帕酮、索他洛尔或胺碘洛尔或胺碘酮治疗酮治疗房颤病因房颤病因冠心病冠心病甲亢性心脏病甲亢性心脏病缩窄性心包炎缩窄性心包炎高血压性心脏病高血压性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病房颤处理流程图房颤处理流程图预激综合征预激综合征缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦窦 性性停停 搏搏 病病 窦窦综合征综合征 严严 重重房室阻滞房室阻滞缓慢依赖性缓慢依赖性室速、室颤室速、室颤缓缓 慢
13、慢 性性致命心律致命心律失失 常常 VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+4.发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状VT治疗：胺碘酮150mg缓慢静注10分钟；心 房 扑 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在150250次/分，节律规整心 房 扑 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整QRS波群大于120ms先控制心室率，再药
14、物或电转复0mmol/L，Mg2+2.可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗可以导致心脏骤停的严重心律失常药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100JVF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90mmHg）的持续单一形状VT治疗：胺碘酮150mg缓慢静注10分钟；VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤心 房 扑 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整心 房 扑 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整慢性充血性心衰，射血分数40%阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在150250次/分，节律规整窦窦 性性 停停 搏搏心动过缓急诊处理流程心动过缓急诊处理流程 窦性停搏及病窦严重房室传导阻滞缓慢依赖性室速、室颤 缓慢性心率失常缓慢性心率失常 心动过缓急诊处理流程图心动过缓急诊处理流程图
