1、12美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)指南概要指南概要ADAADA制定的糖尿病临床实践建议（制定的糖尿病临床实践建议（Clinical Practice Clinical Practice RecommendationRecommendation，即，即ADAADA指南）旨在为临床医师、患者、学指南）旨在为临床医师、患者、学者等提供糖尿病治疗的策略、目标和疗效评估方法。同时，者等提供糖尿病治疗的策略、目标和疗效评估方法。同时，根据糖尿病患者的个体化差异、合并症和其他因素的变化，根据糖尿病患者的个体化差异、合并症和其他因素的变化，修订治疗目标。修订治疗目标。ADAADA指南的内容按
2、其权威性分为立场申明、指南的内容按其权威性分为立场申明、技术性评论和共识声明三个级别，其内容涵盖了糖尿病筛技术性评论和共识声明三个级别，其内容涵盖了糖尿病筛查、诊断标准和治疗等，指南的所有条款与标准方案都被查、诊断标准和治疗等，指南的所有条款与标准方案都被认为能改善糖尿病患者的预后。认为能改善糖尿病患者的预后。为了确保指南的科学性和权威性，为了确保指南的科学性和权威性，ADAADA根据循证医学原则根据循证医学原则建立了指南的证据分级系统建立了指南的证据分级系统(evidence grading system)(evidence grading system)，对编写指南时所审阅的文献证据，按科
3、学水平由高到低分对编写指南时所审阅的文献证据，按科学水平由高到低分为为A A、B B、C C、E E四级。四级。3A级：级：明确的证据明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛：来自组织管理严格的、代表性广泛的、多中心的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。的、多中心的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。令人信服的非实验来源的证据：按牛津循证医学中心令人信服的非实验来源的证据：按牛津循证医学中心“全全”或或“无无”的条例制定的证据。支持性证据：由一个或多个的条例制定的证据。支持性证据：由一个或多个研究机构完成的、组织管理严格且有充分检验效能的随机研究机构完成的、组织管理严格且有充分检验效
4、能的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。B级：级：支持性证据支持性证据：来自管理严格的前瞻性队列研究或：来自管理严格的前瞻性队列研究或其荟萃分析，以及病例对照研究。其荟萃分析，以及病例对照研究。C级：级：支持性证据支持性证据：来自对照不够严谨或非对照的，质：来自对照不够严谨或非对照的，质控差、方法学上有重要缺陷或控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机临床个以上小缺陷的随机临床试验，或结果可能存在较大偏倚的观察性研究，或病例观试验，或结果可能存在较大偏倚的观察性研究，或病例观察及个案报道；证据矛盾，但大体上具有支持指南的作用。察及个案报道；证据矛盾
5、，但大体上具有支持指南的作用。E级：级：专家共识或临床经验专家共识或临床经验。420092009版版ADAADA指南修订的要点指南修订的要点补充糖尿病治疗标准：将减肥手术纳入糖尿病的治疗方法；补充糖尿病治疗标准：将减肥手术纳入糖尿病的治疗方法；将患者的出院管理计划纳入住院患者的糖尿病管理。将患者的出院管理计划纳入住院患者的糖尿病管理。修订糖尿病治疗标准：修订糖尿病治疗标准：1.1.将出生低体重作为与胰岛素抵抗相关的疾病状态，纳入将出生低体重作为与胰岛素抵抗相关的疾病状态，纳入儿童儿童2 2型糖尿病的监测。型糖尿病的监测。2.2.儿童儿童2 2型糖尿病筛查应开始于型糖尿病筛查应开始于1010岁或
6、进入青春期时（岁或进入青春期时（1010岁者），每岁者），每3 3年重复筛查年重复筛查1 1次次(E)(E)。3.3.在在“2 2型糖尿病的预防或延缓型糖尿病的预防或延缓”中，强调仅靠一次健康中，强调仅靠一次健康咨询是不够的。咨询是不够的。4.4.对于空腹血糖受损对于空腹血糖受损(A)(A)或糖耐量异常或糖耐量异常(E)(E)者，应提供持续者，应提供持续有效的支持计划，以使其体重减轻有效的支持计划，以使其体重减轻5%5%10%10%，增加体力活动，增加体力活动，确保每周至少进行确保每周至少进行150min150min以上的中等强度运动（包括步行）。以上的中等强度运动（包括步行）。5一、糖尿病管
7、理建议一、糖尿病管理建议1.1.对于注射胰岛素频率较低、非胰岛素治疗或仅靠饮食对于注射胰岛素频率较低、非胰岛素治疗或仅靠饮食与运动控制血糖的患者，自我血糖监测有助于评价疗效。与运动控制血糖的患者，自我血糖监测有助于评价疗效。2.2.在血糖监测中，重新确定持续血糖监测（在血糖监测中，重新确定持续血糖监测（CGMCGM）使用范）使用范围围3.3.将将糖尿病标准治疗糖尿病标准治疗-2009-2009（Diabetes Care,2009,Diabetes Care,2009,32:S13-S6132:S13-S61）中表）中表8 8的题目修改为的题目修改为“HbA1cHbA1c与平均血糖的与平均血糖
8、的相关性相关性”，以反映由，以反映由ADAGADAG（以（以HbA1cHbA1c预测平均血糖）得出预测平均血糖）得出的相关性研究结果。的相关性研究结果。4.4.在在“血糖控制血糖控制”中，指南依据新的证据进行的修改中，指南依据新的证据进行的修改5.5.对饮食治疗的证据等级进行修改，将尽量减少反式脂对饮食治疗的证据等级进行修改，将尽量减少反式脂肪摄入的证据等级由肪摄入的证据等级由E E改为改为B B。6.6.减肥手术可作为新的治疗方减肥手术可作为新的治疗方7.7.肺炎球菌多糖疫苗接种的修改肺炎球菌多糖疫苗接种的修改 CGMCGM能有效地辅助降低糖化血红蛋白能有效地辅助降低糖化血红蛋白（HbA1c
9、HbA1c），结合胰岛素强化治疗可选择性地用），结合胰岛素强化治疗可选择性地用于于2525岁以上的岁以上的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者(A)(A)。CGMCGM与与HbA1cHbA1c能否控制达标密切相关，尽管证能否控制达标密切相关，尽管证据不足，但据不足，但CGMCGM对于指导儿童、青少年及年轻患对于指导儿童、青少年及年轻患者降低者降低HbA1cHbA1c仍然有益仍然有益(C)(C)。无症状性低血糖或频发低血糖的患者，无症状性低血糖或频发低血糖的患者，CGMCGM可可以作为自我血糖监测的补充以作为自我血糖监测的补充(E)(E)。将将HbA1cHbA1c控制在控制在7%7%左右甚至更低，能降
10、低微血管和神经病变等并发症的发生风左右甚至更低，能降低微血管和神经病变等并发症的发生风险。因此，非妊娠的成年险。因此，非妊娠的成年1 1型和型和2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的HbA1cHbA1c需控制在需控制在7%7%以下以下(A)(A)。虽然在随机对照研究的实验观察期内，虽然在随机对照研究的实验观察期内，1 1型和型和2 2型糖尿病患者的强化血糖控制与型糖尿病患者的强化血糖控制与标准血糖控制相比不能显著降低冠脉疾病（标准血糖控制相比不能显著降低冠脉疾病（CVDCVD）的发生风险，但根据）的发生风险，但根据DCCTDCCT和和UKPDSUKPDS的长期随访研究结果，糖尿病患者在确诊后不久将
11、的长期随访研究结果，糖尿病患者在确诊后不久将HbA1cHbA1c控制在控制在7%7%以下甚至以下甚至更低，其远期大血管病变的发生率明显下降更低，其远期大血管病变的发生率明显下降(B)(B)。DCCTDCCT、UKPDSUKPDS以及以及ADVANCEADVANCE研究结果显示，控制研究结果显示，控制HbA1cHbA1c接近正常，能对降低微血接近正常，能对降低微血管并发症的发生产生小幅益处，因此，对于糖尿病病程短、预期寿命长且无明显管并发症的发生产生小幅益处，因此，对于糖尿病病程短、预期寿命长且无明显冠脉疾病者，在无显著低血糖发作和其他治疗不良反应前提下，冠脉疾病者，在无显著低血糖发作和其他治疗
12、不良反应前提下，HbA1cHbA1c可考虑降可考虑降到更低到更低(B)(B)。相反，对于有严重的低血糖病史、预期寿命短、伴严重的微血管和大血管病变、相反，对于有严重的低血糖病史、预期寿命短、伴严重的微血管和大血管病变、病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后，血糖难以达标病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后，血糖难以达标者，者，HbA1cHbA1c的控制目标可高于的控制目标可高于7%(C)7%(C)。解放军总医院内分泌科主任、主任医师陆菊明点评：关于解放军总医院内分泌科主任、主任医师陆菊明点评：关于HbAlcHbAlc的控制目标：的控制目标：ACCORDAC
13、CORD研究的结果令西方人大失所望，其主要原因是对不应该进行强化降糖治疗研究的结果令西方人大失所望，其主要原因是对不应该进行强化降糖治疗者实施了强化冶疗，或者盲目过快达标治疗的不合理策略。而另一研究，者实施了强化冶疗，或者盲目过快达标治疗的不合理策略。而另一研究，ADVANCEADVANCE研究人群的病情与研究人群的病情与ACCORDACCORD组相近，但基础组相近，但基础HbA1cHbA1c较低，且强化组中较低，且强化组中HbA1cHbA1c是逐步下降的，最终达到了是逐步下降的，最终达到了6.5%6.5%，总体上是有利于减少血管病变的，对糖尿病肾，总体上是有利于减少血管病变的，对糖尿病肾病的
14、改善达到了显著界限，说明合理用药，平稳降糖，逐步达标，并不增加这一病的改善达到了显著界限，说明合理用药，平稳降糖，逐步达标，并不增加这一人群的不良事件。人群的不良事件。ADVANCEADVANCE研究的要点有：研究的要点有：2 2型糖尿病患者强化达标治疗可以使型糖尿病患者强化达标治疗可以使HbAlcHbAlc安全地达到安全地达到6.5%6.5%的目标；以磺脲类（达美康缓释片）作为基础治疗联合的目标；以磺脲类（达美康缓释片）作为基础治疗联合其他治疗是一种可选择的方法；该研究中其他治疗是一种可选择的方法；该研究中1/31/3左右病例为中国糖尿病患者，对左右病例为中国糖尿病患者，对我国来说这比既往大
15、多数病例来自西方人群的试验更加具有借鉴意义。我国来说这比既往大多数病例来自西方人群的试验更加具有借鉴意义。BMI35kg/m2BMI35kg/m2的成年的成年2 2型糖尿病患者，特别是通过改变生活方式结合药型糖尿病患者，特别是通过改变生活方式结合药物治疗难以控制血糖者，可考虑施行减肥手术物治疗难以控制血糖者，可考虑施行减肥手术(B)(B)。已行减肥手术治疗的糖尿病患者，需接受终生的生活方式支持和健康监已行减肥手术治疗的糖尿病患者，需接受终生的生活方式支持和健康监测测(E)(E)。尽管小样本的研究显示减肥手术有助于尽管小样本的研究显示减肥手术有助于BMIBMI介于介于303035kg/m235k
16、g/m2的的2 2型糖尿病型糖尿病患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持对患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持对BMIBMI35kg/m235kg/m2的患者施行减肥手术的患者施行减肥手术的有效证据的有效证据(E)(E)。减肥手术给减肥手术给2 2型糖尿病患者带来的长期益处、效费比以及手术自身的风险，型糖尿病患者带来的长期益处、效费比以及手术自身的风险，还需要与药物和生活方式相结合的最佳治疗方案相对照，用设计周全的随还需要与药物和生活方式相结合的最佳治疗方案相对照，用设计周全的随机对照试验进行验证机对照试验进行验证(E)(E)。陆菊明主任点评：今年陆菊明主任点评：今年ADAADA指南中新加入了关于肥胖糖
17、尿病可以考虑手术治疗的指南中新加入了关于肥胖糖尿病可以考虑手术治疗的内容，这是因为有不少证据提示明显肥胖的糖尿病患者手术治疗后其血糖可以显内容，这是因为有不少证据提示明显肥胖的糖尿病患者手术治疗后其血糖可以显著改善，甚至可以达到临床治愈，这给肥胖的糖尿病患者带来了新的希望。这一著改善，甚至可以达到临床治愈，这给肥胖的糖尿病患者带来了新的希望。这一治疗在我国也已开展，但例数尚不多。其中一个原因是我国明显肥胖的糖尿病人治疗在我国也已开展，但例数尚不多。其中一个原因是我国明显肥胖的糖尿病人群比例较低。群比例较低。ADAADA指南中把指南中把BMI35kg/m2BMI35kg/m2者列为有手术适应证，
18、在西方糖尿病患者列为有手术适应证，在西方糖尿病患者中有不少人是超过这一标准的。而在我国，者中有不少人是超过这一标准的。而在我国，2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMIBMI为为24kg/m224kg/m2左右（西方人平均为左右（西方人平均为303031kg/m231kg/m2），相差），相差6 67kg/m27kg/m2，因此，我国，因此，我国2 2型糖型糖尿病患者的尿病患者的BMIBMI到底超过多少数值可以作手术治疗指征尚无标准，一般认为应比到底超过多少数值可以作手术治疗指征尚无标准，一般认为应比ADAADA指南中的标准低一些，这有待我国进行更多的研究来加以确定。指南中的标准低一些
19、，这有待我国进行更多的研究来加以确定。所有所有2 2岁以上糖尿病患者均应岁以上糖尿病患者均应接种肺炎球菌多糖疫苗；年龄接种肺炎球菌多糖疫苗；年龄在在6464岁以上并在岁以上并在6565岁之前接种岁之前接种过疫苗，且距末次接种疫苗超过疫苗，且距末次接种疫苗超过过5 5年者，应重新接种；伴肾年者，应重新接种；伴肾病综合征、慢性肾脏疾病和其病综合征、慢性肾脏疾病和其他免疫抑制状态（如肾移植）他免疫抑制状态（如肾移植）的糖尿病患者，也应重新接种的糖尿病患者，也应重新接种(C)(C)。6二、并发症的防治二、并发症的防治1.1.修改噻嗪类利尿剂和袢利尿剂应用的肾小球滤过率修改噻嗪类利尿剂和袢利尿剂应用的肾
20、小球滤过率的切点的切点2.2.对血脂控制进行的修改对血脂控制进行的修改3.3.对抗血小板药物的使用及其证据等级的修改对抗血小板药物的使用及其证据等级的修改4.4.对冠心病治疗指南及其证据等级的修改对冠心病治疗指南及其证据等级的修改5.5.对视网膜病变的筛查与治疗部分进行修改对视网膜病变的筛查与治疗部分进行修改6.6.对神经病变筛查与治疗的修改对神经病变筛查与治疗的修改7.7.对足病治疗的修改对足病治疗的修改糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括ACEI或或ARB类中的一种，如果其中一种不能耐受，可替类中的一种，如果其中一种不能耐受，可替换另一种。如有必要，
21、为了使血压控制达标，当肾换另一种。如有必要，为了使血压控制达标，当肾小球滤过率小球滤过率30ml/(min1.73m2体表面积体表面积)时，可考时，可考虑加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率虑加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率30ml/(min1.73m2体表面积体表面积)，则选用袢利尿剂，则选用袢利尿剂(C)如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，则以基线控制达标，则以基线LDLLDL水平降低水平降低30%30%40%40%作为备作为备选目标选目标(A)(A)；还可考虑联合其他调脂药物进行治疗。；还可考虑联合其他调脂药物进行治疗。但目前缺乏联合
22、用药的安全性以及联合用药降低冠但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药降低冠脉事件发生率的有效性试验评价脉事件发生率的有效性试验评价(E)(E)。对于有以下冠心病危险因素的对于有以下冠心病危险因素的1 1型或型或2 2型糖尿病患者，需每日给予型糖尿病患者，需每日给予7575162mg162mg阿司匹林进行冠心病一级预防。这些危险因素包括：年阿司匹林进行冠心病一级预防。这些危险因素包括：年龄龄4040岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等等(C)(C)。合并冠心病且阿司匹林过敏者，可每日服用合并冠心病且阿司匹林过敏者，可每日服用7
23、5mg75mg氯吡格雷氯吡格雷(B)(B)。并发急性冠脉综合征者，需阿司匹林联合氯吡格雷治疗并发急性冠脉综合征者，需阿司匹林联合氯吡格雷治疗1 1年年(B)(B)。已明确有冠脉疾病者，应使用已明确有冠脉疾病者，应使用ACEI(C)ACEI(C)、阿司匹林、阿司匹林(A)(A)和他汀类药物和他汀类药物（如不是禁忌）（如不是禁忌）(A)(A)治疗，以降低冠脉事件的发生风险。治疗，以降低冠脉事件的发生风险。对年龄超过对年龄超过4040岁、有其他冠心病危险因素者（高血压、冠心病家族史、岁、有其他冠心病危险因素者（高血压、冠心病家族史、血脂异常、微量白蛋白尿、心脏自主神经病变和吸烟），建议使用阿司血脂异
24、常、微量白蛋白尿、心脏自主神经病变和吸烟），建议使用阿司匹林和他汀类药物治疗，以降低冠脉事件发生率匹林和他汀类药物治疗，以降低冠脉事件发生率(B)(B)。慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮类药物慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮类药物(C)(C)。病情稳定的慢性冠心病心衰患者，如肾功能正常，可以使用二甲双胍；病情稳定的慢性冠心病心衰患者，如肾功能正常，可以使用二甲双胍；病情不稳定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，应避免使用二甲双胍病情不稳定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，应避免使用二甲双胍(C)(C)。成年和成年和1010岁以上儿童岁以上儿童1 1型糖尿病患者，糖尿病发生型糖尿病患者，糖尿病发生
25、5 5年内需由眼科年内需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)(B)。将此部分的一项指南移至足病治疗部分；在将此部分的一项指南移至足病治疗部分；在2 2型糖尿病确诊之型糖尿病确诊之初和初和1 1型糖尿病确诊型糖尿病确诊5 5年之后，应筛查有无心血管自主神经病变年之后，应筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。因对治疗或预后不会产生影响而极少需要特殊的症状和体征。因对治疗或预后不会产生影响而极少需要特殊检查检查(E)(E)。所有糖尿病患者，需每年进行所有糖尿病患者，需每年进行1 1次全面的足部检查，以评价次全面的足部检查，以评价出现足部溃疡和截肢的风
26、险。足部检查包括：视诊、足部出现足部溃疡和截肢的风险。足部检查包括：视诊、足部动脉搏动和保护性感觉的缺失程度（动脉搏动和保护性感觉的缺失程度（10g10g尼龙丝试验加以下尼龙丝试验加以下任意任意1 1种测试：种测试：128Hz128Hz音叉振动试验、针刺感觉、踝反射或音叉振动试验、针刺感觉、踝反射或震动感觉阈值）震动感觉阈值）(B)(B)。7三、特殊人群的糖尿病管理三、特殊人群的糖尿病管理1.1.儿童儿童1 1型糖尿病患者血压治疗的修改：型糖尿病患者血压治疗的修改：血压高于正常的患儿（收缩压或舒张压处于同年龄、性别和身高相关血压高于正常的患儿（收缩压或舒张压处于同年龄、性别和身高相关的血压水平
27、的第的血压水平的第90909595百分位数）需进行治疗，治疗措施包括饮食干预和百分位数）需进行治疗，治疗措施包括饮食干预和运动、适当控制体重。如果生活干预半年至运动、适当控制体重。如果生活干预半年至1 1年后血压仍不达标，需加用年后血压仍不达标，需加用药物治疗药物治疗(E)(E)。高血压的患儿（收缩压或舒张压反复大于同年龄、性别和身高相关的高血压的患儿（收缩压或舒张压反复大于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第血压水平的第9595百分位数或血压持续百分位数或血压持续130/80mmHg130/80mmHg），尽可能在诊断之初），尽可能在诊断之初即采取药物结合生活方式干预进行治疗即采取药物结合生
28、活方式干预进行治疗(E)(E)。控制目标为持续控制目标为持续130/80mmHg130/80mmHg或低于同年龄、性别和身高相关的血压或低于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第水平的第9090百分位数，甚至更低百分位数，甚至更低(E)(E)。2.2.儿童儿童1 1型糖尿病患者乳糜泻筛查的修改：型糖尿病患者乳糜泻筛查的修改：1 1型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清IgAIgA正常，需尽快测定组织型转正常，需尽快测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体(E)(E)。如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道症状，必须重复检如有生长障碍、体重增加障碍、
29、体重下降或胃肠道症状，必须重复检测测(E)(E)。对于无症状患儿，必须进行定期筛查对于无症状患儿，必须进行定期筛查(E)(E)。3.3.孕前管理的修改：应从青春期开始，将产前咨询纳入所有育龄期糖孕前管理的修改：应从青春期开始，将产前咨询纳入所有育龄期糖尿病妇女的日常随访尿病妇女的日常随访(C)(C)。8四、特殊环境下的糖尿病管理四、特殊环境下的糖尿病管理1.对住院患者的糖尿病管理和血糖控制目标的修改对住院患者的糖尿病管理和血糖控制目标的修改2.对糖尿病患者在校日常护理建议进行了较大修改对糖尿病患者在校日常护理建议进行了较大修改3.对低血糖患者就业及保证的修改对低血糖患者就业及保证的修改外科危重
30、症手术患者的血糖控制目标需尽可能接近外科危重症手术患者的血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L6.1mmol/L，一般控制在一般控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下以下(A)(A)。需要通过静脉输注胰岛素控制。需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应该注意在不引起严重低血糖的情况下，调整血糖血糖的患者应该注意在不引起严重低血糖的情况下，调整血糖到理想的目标范围到理想的目标范围(E)(E)。非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.16.1
31、7.8mmol/L7.8mmol/L以下，能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐以静脉胰以下，能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐以静脉胰岛素将血糖安全、有效地控制在岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下以下(C)(C)。应由家长或监护人参与拟定个体化的糖尿病治疗计划（应由家长或监护人参与拟定个体化的糖尿病治疗计划（DMMPDMMP），同时必须），同时必须将家长或监护人纳入学生的糖尿病管理团队将家长或监护人纳入学生的糖尿病管理团队(E)(E)。所有对糖尿病学生负责的学校员工必须接受培训，以掌握糖尿病基础知识，所有对糖尿病学生负责的学校员工必须接受培训，以掌握
32、糖尿病基础知识，满足学生的需要满足学生的需要(E)(E)。学校护士充当糖尿病学生管理的协调者，提供基本服务。另外，应培训一学校护士充当糖尿病学生管理的协调者，提供基本服务。另外，应培训一部分职员掌握糖尿病日常和急症的处理，包括监测血糖、注射胰岛素和胰升部分职员掌握糖尿病日常和急症的处理，包括监测血糖、注射胰岛素和胰升血糖素；培训合理处理高血糖和低血糖的方法。当没有护士时，此类人员应血糖素；培训合理处理高血糖和低血糖的方法。当没有护士时，此类人员应承担起糖尿病患者的护理任务。当然，这些员工不需要达到职业医务工作者承担起糖尿病患者的护理任务。当然，这些员工不需要达到职业医务工作者的水平的水平(E)
33、(E)。DMMPDMMP应该具有个体化和动态性的特征，糖尿病学生在任何时候都应能得应该具有个体化和动态性的特征，糖尿病学生在任何时候都应能得到糖尿病相关的健康帮助，允许糖尿病学生在任何学生活动场所和学习活动到糖尿病相关的健康帮助，允许糖尿病学生在任何学生活动场所和学习活动中进行自我血糖管理，包括血糖监测和针对血糖的食物和药物应用中进行自我血糖管理，包括血糖监测和针对血糖的食物和药物应用(E)(E)。从事特定职业的糖尿病患者，必须由专业医务人员进行个体从事特定职业的糖尿病患者，必须由专业医务人员进行个体化评估，以确定其健康状况是否适合此项工作，评估内容必须化评估，以确定其健康状况是否适合此项工作
34、，评估内容必须包括糖尿病医师的建议包括糖尿病医师的建议(E)(E)。合理评估内容包括：以往的血糖监测结果、严重低血糖病史、合理评估内容包括：以往的血糖监测结果、严重低血糖病史、无症状性低血糖和糖尿病的相关并发症等，但不包括尿糖、无症状性低血糖和糖尿病的相关并发症等，但不包括尿糖、HbA1cHbA1c或基于血糖控制整体水平的评估等或基于血糖控制整体水平的评估等(E)(E)。9指南提要指南提要一、糖尿病的病因学分型一、糖尿病的病因学分型 二、糖尿病的现行诊断标准二、糖尿病的现行诊断标准1.1.空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L。空腹状。空腹状态定义为持续态定义为持续8h8h以上无
35、任何热量摄入，以上无任何热量摄入，无明确高血糖者，应选择另一时间重无明确高血糖者，应选择另一时间重复检测。复检测。2.2.伴高血糖症状且随机血糖伴高血糖症状且随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。随机血糖定义为末次。随机血糖定义为末次进食后任意时间点测得的血糖。典型进食后任意时间点测得的血糖。典型的高血糖症状包括多尿、多饮和无其的高血糖症状包括多尿、多饮和无其他原因的体重下降。他原因的体重下降。3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）后）后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。试验参照世界。试验参照世界卫生组织的标准，以含无水葡萄糖卫生
36、组织的标准，以含无水葡萄糖75g75g的葡萄糖粉溶于水后服用，无明确高的葡萄糖粉溶于水后服用，无明确高血糖者，应选择另一时间重复检测。血糖者，应选择另一时间重复检测。10三、糖尿病前期及无症状糖尿病患者的筛查三、糖尿病前期及无症状糖尿病患者的筛查血糖升高但不足以达到糖尿病诊断标准者，可依据空腹血糖或血糖升高但不足以达到糖尿病诊断标准者，可依据空腹血糖或OGTTOGTT的实验结果，分为空腹血糖受损或糖耐量损害。的实验结果，分为空腹血糖受损或糖耐量损害。1.1.空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）定义为空腹血糖介于）定义为空腹血糖介于5.65.66.9mmol/L6.9mmol/L。2.2.
37、糖耐量损害（糖耐量损害（IGTIGT）定义为）定义为OGTTOGTTh h血糖介于血糖介于7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L；IFGIFG和和IGTIGT为为“糖尿病前期糖尿病前期”，是进展为糖尿病和并，是进展为糖尿病和并发心血管疾病的危险因素。发心血管疾病的危险因素。超重、肥胖（超重、肥胖（BMI25kg/m2BMI25kg/m2）或具有其他糖尿病危险因素的）或具有其他糖尿病危险因素的成人为糖尿病前期和无成人为糖尿病前期和无2 2型糖尿病症状人群的筛查对象，无危险因型糖尿病症状人群的筛查对象，无危险因素者可于素者可于4545岁开始筛查岁开始筛查(B)(B)。筛查结果无异常者
38、，至少需每筛查结果无异常者，至少需每3 3年重复筛查年重复筛查1 1次次(E)(E)。筛查方法可选择测定空腹血糖、筛查方法可选择测定空腹血糖、75g75g葡萄糖葡萄糖OGTT 2hOGTT 2h血糖或者血糖或者两者相结合两者相结合(B)(B)。对空腹血糖受损者，对空腹血糖受损者，OGTTOGTT能更好地评估发生糖尿病的风险能更好地评估发生糖尿病的风险(E)(E)。应对糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病危险因素的人应对糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病危险因素的人群进行筛查群进行筛查(B)(B)。11四、儿童四、儿童2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查超重的儿童（超重定义：超重的儿童（
39、超重定义：BMIBMI在年龄、性别相关水平或身高体在年龄、性别相关水平或身高体重比处于第重比处于第8585百分位数以上，或体重在该身高理想体重的百分位数以上，或体重在该身高理想体重的120%120%以以上）需进行上）需进行2 2型糖尿病筛查。型糖尿病筛查。具有下述两个以上危险因素的儿童也需进行具有下述两个以上危险因素的儿童也需进行2 2型糖尿病筛查：型糖尿病筛查：1.1.级或级或级亲属有级亲属有2 2型糖尿病家族史。型糖尿病家族史。2.2.美洲土著人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚洲裔美国人美洲土著人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚洲裔美国人和太平洋岛民。和太平洋岛民。3.3.有胰岛素抵抗的征象或
40、患有与胰岛素抵抗相关的疾病（黑有胰岛素抵抗的征象或患有与胰岛素抵抗相关的疾病（黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征和小于胎龄儿出生棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征和小于胎龄儿出生体重）。体重）。4.4.母亲有糖尿病病史或怀孕时母亲有妊娠期糖尿病母亲有糖尿病病史或怀孕时母亲有妊娠期糖尿病(E)(E)。5.5.筛查需开始于筛查需开始于1010岁或进入青春期时（岁或进入青春期时（1010岁者），每岁者），每3 3年重年重复复1 1次次(E)(E)。6.6.筛查方法以测定空腹血糖为首选筛查方法以测定空腹血糖为首选(E)(E)。12五、妊娠糖尿病（五、妊娠糖尿病（GDMGDM）的发现和诊断
41、）的发现和诊断1.1.利用危险因素分析或利用危险因素分析或OGTTOGTT实验筛查实验筛查(C)(C)。2.GDM2.GDM患者应在产后患者应在产后6 61212周进行筛查，并需跟踪筛查其是周进行筛查，并需跟踪筛查其是否发展为糖尿病前期或糖尿病否发展为糖尿病前期或糖尿病(E)(E)。六、阻止和延缓六、阻止和延缓2 2型糖尿病型糖尿病IGT(A)IGT(A)或或IFG(E)IFG(E)的患者，需制定持续有效的减重计划，以降低的患者，需制定持续有效的减重计划，以降低5%5%10%10%的体重，同时保证每周进行的体重，同时保证每周进行150min150min以上的中等强度运动以上的中等强度运动（如步
42、行等）。（如步行等）。1.1.长期健康随访对决定最终能否有效阻止和延缓糖尿病的发长期健康随访对决定最终能否有效阻止和延缓糖尿病的发生非常重要生非常重要(B)(B)。2.2.鉴于预防糖尿病能有效节约医疗费用，建议健康随访的费鉴于预防糖尿病能有效节约医疗费用，建议健康随访的费用由第三方支付用由第三方支付(E)(E)。13七、血糖监测七、血糖监测1.1.每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵者，每天需进行每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵者，每天需进行3 3次以上次以上的自我血糖监测的自我血糖监测(SMBG)(A)(SMBG)(A)。2.2.每日注射胰岛素次数较少、非胰岛素治疗或者仅靠饮食、运每日注射胰岛素
43、次数较少、非胰岛素治疗或者仅靠饮食、运动相结合控制血糖者，动相结合控制血糖者，SMBGSMBG有助于血糖的达标有助于血糖的达标(E)(E)。3.3.餐后餐后SMBGSMBG有助于餐后血糖达标有助于餐后血糖达标(E)(E)。4.4.确保患者自我监测之初得到指导，并定期跟踪评价患者血糖确保患者自我监测之初得到指导，并定期跟踪评价患者血糖监测技术，以确保其能够根据血糖的变化调整治疗监测技术，以确保其能够根据血糖的变化调整治疗(E)(E)。5.5.持续血糖监测的建议见修订要点持续血糖监测的建议见修订要点“糖尿病管理建议糖尿病管理建议”。14八、八、HbA1cHbA1c1.1.血糖控制达标或血糖控制稳定
44、的患者，每年至少检血糖控制达标或血糖控制稳定的患者，每年至少检测测2 2次次HbA1c(E)HbA1c(E)。2.2.血糖控制未达标和更改治疗方式的患者，需每血糖控制未达标和更改治疗方式的患者，需每3 3个个月检测月检测HbA1c 1HbA1c 1次次(E)(E)。3.3.决定更改治疗方式时，可随时对决定更改治疗方式时，可随时对HbA1cHbA1c进行检测进行检测(E)(E)。九、成人血糖控制标准九、成人血糖控制标准见修订要点见修订要点“糖尿病管理建议糖尿病管理建议”。151.1.一般治疗建议：糖尿病前期和糖尿病患者，需要结合治疗达标采取一般治疗建议：糖尿病前期和糖尿病患者，需要结合治疗达标采
45、取个体化的个体化的MNTMNT，最好能在熟悉糖尿病的营养师指导下完成，最好能在熟悉糖尿病的营养师指导下完成(B)(B)。2.2.能量平衡、超重和肥胖能量平衡、超重和肥胖超重和肥胖伴胰岛素抵抗者，适当减重能改善胰岛素抵抗。因此，超重和肥胖伴胰岛素抵抗者，适当减重能改善胰岛素抵抗。因此，对于所有超重或肥胖伴有糖尿病发生风险的患者，应建议其减轻体重对于所有超重或肥胖伴有糖尿病发生风险的患者，应建议其减轻体重(A)(A)。短期内（不超过短期内（不超过1 1年）给予低碳水化合物或低脂伴限制热量的饮食年）给予低碳水化合物或低脂伴限制热量的饮食可有效地减轻体重可有效地减轻体重(A)(A)。采用低碳水化合物饮
46、食的患者需监测血脂、肾功能和蛋白质摄取采用低碳水化合物饮食的患者需监测血脂、肾功能和蛋白质摄取情况（只针对有肾病患者），并及时处理低血糖情况（只针对有肾病患者），并及时处理低血糖(E)(E)。体力活动和生活方式的改变是减重计划的重要手段，有助于维持体力活动和生活方式的改变是减重计划的重要手段，有助于维持减重效果减重效果(B)(B)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNT）163.3.糖尿病的一级预防建议糖尿病的一级预防建议在在2 2型糖尿病高危人群中，重点强调生活方式的改变，包括适度的体型糖尿病高危人群中，重点强调生活方式的改变，包括适度的体重减轻（降低重减轻（降低7%7%）和规律的
47、体力活动（每周）和规律的体力活动（每周150min150min的中等体力活动）的中等体力活动）以及采取限制热量和限制脂肪摄入的饮食控制以及采取限制热量和限制脂肪摄入的饮食控制(A)(A)。2 2型糖尿病高危人群，膳食纤维摄入量需达到美国农业部推荐的每型糖尿病高危人群，膳食纤维摄入量需达到美国农业部推荐的每千卡热量含千卡热量含14g14g纤维的标准，谷类摄取量需占食物总量的一半以上纤维的标准，谷类摄取量需占食物总量的一半以上(B)(B)。4.4.糖尿病患者的脂肪摄入建议：糖尿病患者的脂肪摄入建议：饱和脂肪酸摄入量小于总摄入能量的饱和脂肪酸摄入量小于总摄入能量的7%(A)7%(A)。尽量减少反式脂
48、肪的摄入尽量减少反式脂肪的摄入(B)(B)。5.5.糖尿病患者的碳水化合物摄入建议：糖尿病患者的碳水化合物摄入建议：通过计算、转换或者基于生活经验的估计，控制食物中碳水化合物通过计算、转换或者基于生活经验的估计，控制食物中碳水化合物的含量仍然是血糖控制达标的关键之一的含量仍然是血糖控制达标的关键之一(A)(A)。采用升糖指数和糖负荷方法比单一控制碳水化合物的摄入总量更有采用升糖指数和糖负荷方法比单一控制碳水化合物的摄入总量更有助于血糖控制助于血糖控制(B)(B)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNT）176.6.其他营养建议：其他营养建议：参照参照FDAFDA的标准，摄入甜酒和其他
49、无营养性甜味剂的量在的标准，摄入甜酒和其他无营养性甜味剂的量在FDAFDA规定的范围内是安全的规定的范围内是安全的(A)(A)。成年糖尿病患者的酒精摄入量，女性应控制在每日少于成年糖尿病患者的酒精摄入量，女性应控制在每日少于1 1杯，杯，男性每日少于男性每日少于2 2杯杯(E)(E)。由于缺乏有效性和长期服用安全性的证据，故不推荐常规服由于缺乏有效性和长期服用安全性的证据，故不推荐常规服用维生素用维生素E E、维生素、维生素C C和胡萝卜素等抗氧化药物和胡萝卜素等抗氧化药物(A)(A)。由于无证据表明铬制剂对糖尿病患者有益，不推荐使用含铬由于无证据表明铬制剂对糖尿病患者有益，不推荐使用含铬添加
50、剂的食物添加剂的食物(E)(E)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNT）18十一、减肥手术十一、减肥手术见修订要点见修订要点“糖尿病管理建议糖尿病管理建议”。十二、糖尿病患者的自我管理教育（十二、糖尿病患者的自我管理教育（DSMEDSME）建议）建议1.1.一经确诊患糖尿病，须接受一经确诊患糖尿病，须接受DSME(B)DSME(B)。2.2.通过自我管理改变行为方式是通过自我管理改变行为方式是DSMEDSME的主要目的之一，应作为管理内的主要目的之一，应作为管理内容之一进行评估和监测容之一进行评估和监测(E)(E)。3.DSME3.DSME需强调心理状态的调整，良好的心理状态与好的
