1、新生儿脓毒血症 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。新生儿败血症的定义新生儿脓毒症的定义 新生儿脓毒症是指致病菌包括细菌、真菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖，造成全身各系统的中毒表现 根据症状发作时的日龄，可将本病分类为早发型和晚发型临床分型及特征 早发型 晚发型1.生后3-7天内起病 1.出生3-7天后起病2.感染发生在出生前 2.感染发生在出生时或出或出生时 生后 3.常呈暴发性起病，3.常有局灶性感染，垂直传播为主，水平传播为主 死亡率高新生儿脓毒症的评估 由于新生儿脓毒症的症状和体征特异性差，故一旦存在本病的危险因素或婴儿日常活动/喂养规律出现
2、任何异常，均应视为可能有全身性细菌感染的指征，需进行评估。新生儿常规评估包括回顾母亲的妊娠、临产和分娩过程，评估是否有脓毒症的危险因素并进行全面的体格检查，必要时行感染标记物的检测。脓毒症的风险因素评估 母亲和胎儿危险因素包括：产时母亲体温38；分娩时孕龄不足37周；存在绒毛膜羊膜炎；5分钟的Apgar评分6分；有胎儿窘迫的证据；母体GBS定植；胎膜破裂时间18小时，确诊脓毒症的风险会增加10倍。脓毒症的常见病原菌我国:常见病原菌-葡萄球菌、大肠杆菌；条件致病菌-CONS、表葡、绿脓杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌；欧美：B族溶血性链球菌(GBS)、李斯特菌。绿脓杆菌绿脓杆菌高度怀疑脓毒症
3、的临床表现病理性黄疸 肝脾肿大 出血倾向 循环不良、休克 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎实验室评估实验室评估包括体液培养确认有无病原体，以及 其他检查以评估感染的可能性：血培养金标准；白细胞总数、粒细胞绝对值及I/T比值、血小板；CRP和PCT；高乳酸血症；细胞因子IL-2、IL-6、INF-、TNF-；CD11-b、CD64、sICAM-1；尿培养、脑脊液检查、局部感染灶取样。脓毒症的诊断 从血培养中分离出致病菌，是确诊新生儿脓毒症的唯一方法。然而要等待一段时间才能获得血培养结果，且约有10%的脓毒症病例血培养
4、可能出现假阴性；临床评估和实验室检测可用于确定发生脓毒症风险很高的新生儿，从而在等待血培养结果期间即可开始经验性抗生素治疗；对于少数拟诊脓毒症但血培养阴性的患儿，在经过临床评估、实验室检测后，可作出脓毒症的临床诊断，这类患儿可给予完整疗程的抗生素治疗。2016 版脓毒症与 脓毒 性休克 处理国际指南(拯救脓毒症运动-SSC)指南发布主体 美国重症医学会（SCCM）欧洲重症监护医学会（ESICM）脓毒症的旧定义之前国际主要相关医学会将脓毒症定义为全身性炎症反应（SIRS）,由于定义简单、明确、与临床吻合，此定义发表后广为临床医学界所用。SIRS的组成部分包括心动过速、呼吸急促、高热或体温过低、以
5、及外周血白细胞计数异常。只要符合2个以上标准，即可定义为全身性炎症反应。缺陷：SIRS对脓毒症的诊断没有足够的特异性。2016脓毒症新定义的重大变化是废除SIRS诊断标准。在导购向顾客展示样品等互动性的商务活动中，导购人员的服务礼仪非常重要。导购或向顾客展示产品的过程是买卖双方的社交过程，导购服务礼仪不到位，将对行销活动产生消极的影响。因此，服务人员在导购过程要坚持“主动、积极、热情”的原则。评标委员会根据招标文件规定，首先对投标人进行资格审查，详细审阅各投标人提交的资格证明文件，资格审查不合格的投标人不再进入下一阶段评审。7 运输和保险4.4坚持每班巡回检查，掌握安全生产情况，杜绝“三违”现
6、象发生。27.3 本合同第27.1条款所列举的任何文件，除了合同本身以外，均应属于是买方的财产。当买方提出要求时，卖方在履行合同后应将上述文件退还给买方。为了提高服务的品质，皮尔卡丹服饰连锁集团也接受了改善服务的培训：全部连锁店的店长集中起来，有计划的按照既定的规划流程进行培训。培训结束之后，这些店长觉得大有收获，掌握了很多新的服务技巧。25.1 在投标截止时间以后送达的投标文件，不论何种原因，招标代理机构都将拒绝接收并原封退回。节能清单中的计算机设备（台式计算机、便携式计算机和平板式微型计算机）、输入输出设备（激光打印机、针式打印机、液晶显示器）、制冷空调设备、镇流器、生活用电器（空调机、电
7、热水器）、照明设备（普通照明用自镇流荧光灯、普通照明用双端荧光灯）、电视设备、视频监控设备、便器、水嘴等品目为政府强制采购的节能产品（具体品目在节能产品政府采购清单中以“”标注）。其他品目为政府优先采购的节能产品。和院长、药房主任接触后，采取公关的方法，使我们的产品通过医药公司进入医院；（10）资格证明材料（）应收应付报表：包括收款付款情况汇总表、收款付款情况明细表、应收应付账款明细表、超期应收账款明细表、超期应付账款明细表；2、优秀团干部的推荐，由上级团委召开团委委员会议，拟出推荐入选，在征得团干部所在企业党组织的同意后，填写重庆机电控股（集团）公司优秀青年人才上岗工作推荐表；9.1 卖方应
8、提供下列服务中的任一种或所有的服务：脓毒症3.0版新定义Phase 1Phase 2Phase 31.01.0定义：定义：SIRSSIRS（2 2项）项）+感染感染（敏感度高，特（敏感度高，特异性低）异性低）-199219922 22.02.0定义：包括感染、定义：包括感染、炎症反应、器官障炎症反应、器官障碍、血流动力学、碍、血流动力学、组织灌注等组织灌注等2121个指个指标及参数，以帮助标及参数，以帮助医师临床诊断（过医师临床诊断（过于复杂，临床少用）于复杂，临床少用）-2003-20033.03.0定义：定义：因感染引因感染引起宿主反应失调而导起宿主反应失调而导致的危及生命的器官致的危及生
9、命的器官功能障碍功能障碍-2016-20161 16 6脓毒症3.0版新定义 过去的定义仅强调了感染引起的炎症反应，这种反应可能是适应性的反应，不一定引起器官功能障碍，不能从普通感染患者中将这些危及生命的感染患者筛选出来。新的脓毒症临床诊断标准更简单实用，即感染器官功能障碍即可诊断为脓毒症。器官功能障碍取代了SIRS作为脓毒症的标识符。严重脓毒症的定义和内容脓毒症诱导的脏器功能不全和组织低灌注：脓毒症诱导的脏器功能不全和组织低灌注：脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量0.5ml/kg.h，持续至少2h，尽管已进行液体复苏急性肺损伤PaO 2/FiO 2 250mmHg，肺部炎症不是感染源急
10、性肺损伤PaO 2/FiO 2 200mmHg，肺部炎症可为感染源尿素氮2.0mg/dl或176.8umol/L胆红素2mg/dl或34.2umol/L血小板计数10010 9/L凝血功能异常（国际标准化比值INR1.5）脓毒症3.0定义及临床表现一般指标一般指标1、发热（体温38）或低体温（中心体温）2、HR90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3、心动过速4、意识改变5、明显水肿或液体超负荷（24小时超过20ml/kg）6、无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/l）炎症指标1、WBC12000，或4000，或WBC正常，不成熟粒细胞10%2、CRP超过正常值以上2个标准差。3、P
11、CT超过正常值以上2个标准差。血液动力学低血压（SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP减少40mmHg，或小于2个标准差值）器官功能1、低氧血症（Pao2/Fio2）300）2、急性少尿（充分液体 复苏后持续2h一声uo0.5ml/Kg/h）3、肌酐升高0.5mg/dl或44.2uml/l4、凝血异常（INR1.5或APTT60s）5、肠梗阻（肠鸣音消失）6、血小板减少（10w）7、高胆红素血症（总胆红素4mg/dl或70umol/l）组织低灌注1、高乳酸血症（1mmol/l）2、毛细血管再充盈减少定义：机体对感染的定义：机体对感染的反应失调而导致危及反应失调而导致危及生命的器官功能
12、障碍生命的器官功能障碍（以机体对感染的反（以机体对感染的反应失调和器官功能障应失调和器官功能障碍为核心），超越了碍为核心），超越了感染本身的潜在危险感染本身的潜在危险性，更关注机体应对性，更关注机体应对感染时所发生的复杂感染时所发生的复杂病理生理反应。病理生理反应。序贯器官功能衰竭评估（sequential organ failrue assessment，SOFA）序贯器官功能衰竭评估（sequential organ failrue assessment，SOFA）评分被用于是否存在脏器功能障碍，即脓毒症感染+SOFA2分。而qSOFA（快速SOFA）可用于脓毒症的快速筛查（意识改变、低血
13、压及呼吸增快），qSOFA只要符合两项加上有证据显示感染，就能定义脓毒症。脓毒性休克的诊断 脓毒性休克属于脓毒症的次群，指脓毒症合并发生严重的循环障碍和细胞代谢紊乱 新诊断标准包括脓毒症与输液无反应性低血压，血乳酸水平大于2mmol/l，且需要血管加压药维持平均动脉压。死亡风险较单纯脓毒症显著升高，病死率40%使用qSOFA的意义 qSOFA相较先前SIRS标准更简易，主要就是协助重症监护室以外的医师可以更快速辨识脓毒症，更快速给予以循证医学为基础的治疗，提高患者存活率。脓毒症就如同多重创伤或急性心梗脑梗一般，有“黄金时间”，越早诊断，越早期给予抗生素和复苏输液治疗，存活率越高。SSC（拯救脓
14、毒症运动）的内容简介 包括21个方面的内容，具有较好的临床参考价值。指南的主要内容A.早期复苏 L.抗凝治疗 B.脓毒症筛查及质量提高 M.机械通气 C.诊断 N.镇静与止痛 D.抗生素治疗 O.血糖控制E.控制感染源 P.肾脏替代治疗F.液体治疗 Q.碳酸氢钠的使用G.血管活性药物 R.静脉血栓的预防H.皮质激素 S.应激性溃疡的预防I.血制品 T.营养J.免疫球蛋白 U.制定关怀目标K.血液净化 指南推荐意见及原理-A 早期复苏 治疗与复苏应立即开始 低灌注时进行液体复苏，需要在最初3h内输注至少30ml/kg的晶体液 在完成初始液体复苏后，可以由乳酸浓度和其他血循环动力指标来决定是否进行
15、二次复苏。乳酸水平升高时组织低灌注的标志，建议通过引导复苏使乳酸恢复至正常水平，以乳酸监测指导的复苏有更低的死亡率。血乳酸的意义 血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数。对尚无低血压但有脓毒性休克风险的患儿，乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要。血乳酸与严重血乳酸与严重sepsissepsis的病死率有关，无论有无的病死率有关，无论有无器官功能衰竭和休克器官功能衰竭和休克儿童初始复苏的终点 中心与外周动脉搏动无差别 年龄相关的正常血压 脉搏正常 毛细血管充盈时间2S 四肢末梢温暖 尿量1ml/kg/h 意识正常速拓图书管理系统是面向国内中小型图书超市管理平台，它是按照国内中小型图书超市的经营规模、组织
16、架构等方面的特点设计，紧密结合中小型图书超市的管理需求开发的。该系统包括系统维护、业务管理（采购、销售、仓库、应收应付、现金银行、待摊费用等）、业务报表、账务管理及辅助功能（工资、固定资产、会员、前台销售等）等五大系统，实现了对企业物流、资金流、信息流的控制与管理。该系统充分考虑到企业经营者的需要，提供了更加全面的统计分析功能，将企业的采购、销售、存货、成本、利润、应收、应付、现金、银行存款等多方面的运营情况进行全面汇总分析，从而使企业的经营者能够迅速掌握图书超市的实际运作状况、合理的做出战略决策。20.投标保证金6、气、电焊作业必须到公安局消防处办理临时动火作业许可证，施工前经管理处保安员负
17、责检查符合防火规定后方可施工，电工、气电焊工必须持证操作。b.先进性原则是统计方法的不断进步为统计质量提高提供了有力保证。要积极采用国内外先进的统计方法和控制方法，不断提高统计人员的管理和技术水平；（3）如果买方认为卖方在本合的竞争或实施中有欺诈行为。请阅读下文，回答相应的问题。2、对用户进行多种形式的培训19.3 投标人应对招标文件中“招标货物技术规格、参数及要求”作出实质性响应，并逐条填写“技术规格响应、偏离表”。4人事政策4.5班组负责人培训的内容：电话服务要做到声声入耳、口齿清晰、口气轻柔、态度热忱、用词礼貌、主动服务。要体现出服务者的专业精神，使客户在讲完电话时有余音缭绕的感觉，甚至
18、有要认识电话服务者的冲动。（11）投标人基本情况表2 向每位员工传达满足顾客和法律法规要求的重要性，为员工提供必要的劳动保护和劳动条件，以人为本，安全第一。更新的拯救脓毒症运动-集束化治疗 初始复苏集束化初始复苏集束化（sepsis resuscitation bundle）确认为严重sepsis和感染性休克即启动，3小时内完成在在3 3小时内启动和完成：小时内启动和完成：测量血乳酸 应用抗生素前获取血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 在低血压和/或乳酸4mmol/L时,至少输 注30ml/kg晶体溶液（或相当的胶体液）更新的拯救脓毒症运动-集束化治疗 脓毒性休克的集束化治疗：脓毒性休克的
19、集束化治疗：感染性休克患儿在6小时内立即开始并于6 6小时内启动完成：小时内启动完成：低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药 维持MAP65mmHg在容量复苏后持续动脉低血压（脓毒性休克）和/或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl),尽快启动目标：达到CVP8mmHg，ScvO 2 70%指南推荐意见及原理-C 诊断 对于疑似脓毒症或脓毒性休克的患儿，只要没有实质性地延迟抗菌药物治疗，应常规先进行合理的微生物培养（包括血培养）采样不能延误抗生素的使用，建议在45分钟内获取标本。合适的常规微生物培养应至少包括两套血培养标本，需氧菌和厌氧菌。怀疑血液导管感染的患儿，至少有一套血培养必须从导
20、管取得，另一套自周边血取得。指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗 需要牢记使用抗生素的时间观念，每延迟1小时应用抗生素，死亡率就会逐渐攀升，也延长住院时间，增加急性肾损伤、肺损伤等的风险。开放静脉通路和启动大量液体复苏都很重要，而快速的静脉内抗生素治疗同样需要优先完成指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗 对于脓毒症和脓毒性休克，应在诊断后1h内尽快启动静脉抗生素治疗。经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行初始治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌及潜在的真菌或病毒）一旦确认病原体，同时药敏结果已经明确，和/或临床病情已充分改善，推荐缩小经验性抗生素的抗菌谱 对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重
21、胰腺炎，烧伤），不推荐持续进行预防性全身抗生素的治疗。抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药代动力学/药效学原则及特定的药物性能。指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗 评估多重耐药菌感染的风险，包括长时间住院/近期使用过抗生素/前不久有过住院/以往有多重耐药菌定值感染等。脓毒性休克的发生可能与内在的多重耐药菌感染有关（先前抗感染治疗失败）由于大多数脓毒症或脓毒性休克患儿或多或少存在免疫缺陷，初始的抗生素必须足够广谱。通常情况下使用广谱碳青霉（美罗培南、亚胺培南、多利培南）或青霉素/-内酰胺抑制剂的联合药物（哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸钾），当然也可以选用第三代或更高级别的头孢类，尤其是
22、作为多重耐药菌的治疗方案指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗和旧指南比较，新指南额外强调的有3点：1、阐述了联合抗生素治疗和多重抗生素 治疗的差别；2、建议特定疾病使用短期抗生素治疗。3、强化降钙素原（PCT）在脓毒症诊断 以及指引抗生素使用中的重要性。指南推荐意见及原理-D 抗生素治疗 联合抗生素治疗：结合2种不同机制的抗生素针对特定的细菌进行治疗，例如哌拉西林他唑巴坦（特治星）联合氟喹诺酮治疗革兰氏阴性菌，前者针对细菌细胞壁，后者则针对核酸，二者产生协同效应加速细菌廓清；多重抗生素治疗：结合多种不同类型抗生素，目标是扩大抗菌谱，例如三代头孢菌素与甲硝唑联合以覆盖腹内感染可能的革兰氏阴性菌和厌
23、氧菌。新指南只支持在脓毒性休克患者使用联合抗生素，不支持其它严重感染或是菌血症患者使用联合抗生素治疗。指南推荐意见及原理-E 控制感染源 脓毒症和脓毒性休克的患者，推荐尽快明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断，同时任何用于感染源控制的干预措施，需要与药物和其它合理措施一起尽早实施 当怀疑血管内植入装置是可能的脓毒症和脓毒性休克的感染源时，应在建立其它血管通路后迅速移除指南推荐意见及原理-E 控制感染源 实行感染部位特异性的快速诊断和确定该部位是否有可以进行感染源控制的措施（尤其是脓肿引流/受感染坏死组织清创/去除潜在感染的装置，并最终控制持续微生物感染的来源）感染灶的控制包括腹腔脓肿/胃
24、肠道穿孔/肠缺血或肠扭转/坏死性软组织感染/其他深腔隙感染和植入装置感染 怀疑引起脓毒性休克的感染灶应该在成功进行初始复苏后尽快控制，对大多数病例的目标是诊断明确后不超过6-12h实现控制指南推荐意见及原理-F 液体复苏 推荐进行快速补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续进行液体输注。否则补液要慎重。推荐液体是生理盐水、平衡液，当患儿需要大量的晶体液时，在早期复苏及随后的血管内容量补充阶段，可以外加使用白蛋白；仍然不推荐羟乙基淀粉进行血管内容量补充，增加死亡风险和肾替代治疗即RRT的需要。指南推荐意见及原理-F 液体复苏 不推荐在没有评估确定患者对扩容有反应性的情况下经过初始复苏之后
25、继续给患者输液。胶体液对比晶体液缺乏明确的益处，推荐在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体液进行复苏。4人人是人才，“赛马不相马”5.2管道的材质应与天然气介质相适应，不会发生化学反应。30.3 投标人的澄清文件是其投标文件的组成部分。服务人员和顾客之间是一种互动沟通。“镜子原理”说明了顾客与服务人员之间的互动关系：你对镜子笑，镜中人就会笑；你对镜子哭，镜中人就会哭；你伸手打人，他也伸手打人。因此，当顾客出现不礼貌的言行时，服务人员必须忍耐，否则双方争执不下，只会加重恶化事态。如果表现得非常理性、礼让有加，顾客就会平心静气，事态也会发生转变。39.1 招标人在签署合同时，有权对招标文件中
26、规定的货物数量和服务予以增减，但对单价或其他的条款和条件不作任何改变。2知心服务技巧【本讲小结】27.3 提交了“撤回”通知的投标文件将不予开封。见参考答案31遇心服务针对的是用户群，而知心服务则是针对特殊市场的独特性，开发出数量有限、要求很高的服务对象，所提供的服务具有精致化、尊贵化、特殊化的特点，如个人商务酒店、贵宾理财银行和飞机头等舱等都是知心服务的典范。25.2 通知以送到之日或通知书中规定的生效之日起生效，两者中以较迟之日为准。增压前的天然气管道应选用无缝不锈钢管，并应符合现行国家标准输送流体用无缝钢管GB 8163的有关规定。增压后的天然气管道应选用高压无缝钢管，并应符合现行国家标
27、准高压锅炉用无缝钢管GB 5310的有关规定。2、目标结构与责任相关联系而造成的促进机制。指南推荐意见及原理-G 血管活性药物的使用 去甲肾上腺素由于具有血管收缩作用而升高MAP，相比于多巴胺，去甲肾上腺素对于心率的变化几乎没有影响，对于每搏量的增加作用也较小。在脓毒性休克患者中，与多巴胺相比去甲肾上腺素作用更强，逆转低血压的作用可能更有效。多巴胺增高MAP以及心排量，主要是由于增加每搏量和心率,可能导致更多的心动过速，与肾上腺素相比更容易引起心律失常。指南推荐意见及原理-H 皮质激素 如果充分的液体复苏及血管活性药物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议常规使用激素治疗脓毒性休克。如果使用升压药
28、无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松。建议在不再需要升压药时将激素逐渐减量，而不是突然停止。儿童使用糖皮质激素的要点对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上腺功能绝对不全的患儿及时使用类固醇激素治疗25%的脓毒性休克患儿存在绝对肾上腺功能不全高危因素：严重脓毒性休克和紫癜 先前因慢性病接受类固醇激素治疗 脑垂体或肾上腺异常引起初始治疗：氢化可的松50mg/（m2.24h）输注短期内逆转休克可最大50mg/kg.d，持续输注指南推荐意见及原理-L 抗凝治疗 不建议使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克 抗凝血酶血浆活性降低与脓毒症患者DIC的发生有关，但期临床试验以失败而告终，患者死亡率差异无
29、统计学意义。此外使用抗凝血酶还与增加患者的出血风险有关。故目前仍然无法做出推荐意见，除非未来的研究加以证实 没有关于使用血栓调节蛋白或者肝素的推荐指南推荐意见及原理-P 肾脏替代治疗 建议对脓毒症伴有急性肾损伤的患者使用连续性RRT或间断性RRT 在血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用连续性肾脏替代治疗（CRRT）以利于液体平衡管理 对于脓毒症伴有急性肾损伤的患者，如果仅有肌酐升高或少尿，但无其它明确透析指征时，不建议行RRT。指南推荐意见及原理-R 静脉血栓预防 没有禁忌症的患儿，推荐使用普通肝素或低分子肝素进行静脉血栓（VTE）的预防。如果没有低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素预防VTE。ICU病人发生VTE风险较高，脓毒症和脓毒性休克的患者发生VTE的风险更高。期待 2016版国际指南在前一版的基础上，根据循证医学证据做了一些修订，但该指南主要是在成人证据基础上提出的，在用于儿童脓毒症治疗时仅作参考，不能完全照搬，但新的定义及标准所体现的意义应该贯彻到儿童患者的管理中。期待儿童相关指南或新生儿指南能尽快面世。
