1、 问题问题 什么是慢性病？什么是慢性病？为什么要管理慢性病？为什么要管理慢性病？（主要性、严重（主要性、严重性、优势）性、优势）管理的手段？内容？方法管理的手段？内容？方法?什么是慢性病？什么是慢性病？慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病定义定义广义广义 一切因生活方式和环境因素造成的，可以一切因生活方式和环境因素造成的，可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因控制的非传染性慢性疾病。因控制的非传染性慢性疾病。狭义狭义 是是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且很难治愈的非传染性疾病愈，且很难治愈的非传染性疾病。慢性病特
2、点慢性病特点 常见病、多发病常见病、多发病 发病隐匿，潜伏期长发病隐匿，潜伏期长 多因素致病，一果多因，个人生活方式多因素致病，一果多因，个人生活方式占主要地位占主要地位 一体多病，一因多果，相互关联，共同一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨牌效应依存，骨牌效应 增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势为什么管理慢性病？为什么管理慢性病？（一）慢性病流行现状（一）慢性病流行现状20032003年死因构成比年死因构成比 全球全球 中国中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）11.1%77.8%11.1%慢病（3300万）传染病（1800万）意外
3、伤害（500万）32.1%58.9%8.9%32.1%58.9%8.9%4与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素4、长期过量饮酒（100ml/每天，4次/周）什么时候锻炼足够或过量了？既往未诊断II型糖尿病的居民定性方法收集资料（专题小组讨论、访谈、咨询）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用需要检测血糖的居民或病人既往曾被其它医院确诊为高血压患者社区糖尿病病例管理流程图纳入本手册进行分类管理2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）慢病对我国社会经济的影响树立患者对自己健康负责的信念，强调患者自我管理的作用；血糖正常，有药物副作用培训不到位,技术规范未掌握(范围内容)流行病学分析
4、具有以下1项及以上的危险因素，即可视为心电图、超声X线检查等0%)是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿病和某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。医疗费用迅速攀升，经济负担沉重20052005年世界卫生组织报告年世界卫生组织报告（全球总死亡人数为全球总死亡人数为5800万，慢病死亡万，慢病死亡3500万）万）20022002年中国居民营养与健康调查结果年中国居民营养与健康调查结果高血压患者高血压患者1.6亿（亿（18.8%）血脂异常现患人数血脂异常现患人数1.6亿亿超重者超重者2亿亿肥胖者肥胖者6000万万2007-2008年全国年全国14个省糖尿病患病流调结果个省糖尿病患病流调结果糖尿病患病率糖尿病患病
5、率9.7%（2002年年4.5%）推算患者推算患者9200万万糖尿病前期患病率达糖尿病前期患病率达15.5%糖尿病前期患者糖尿病前期患者1.48亿亿（2002年年2000万）万）河南省河南省15岁以上居民主要慢性病患病岁以上居民主要慢性病患病状况严峻状况严峻(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告年河南省居民营养与健康状况调查报告)高血压高血压 粗患病率粗患病率29.9%(全国全国17.65%)标化患病率为标化患病率为29.1%（全国（全国12.3%）估计全省患者估计全省患者1716.4万人万人 糖尿病糖尿病 患病率患病率5.0%（全国（全国3.9%）估计全省患者估计全省患者320万，万，
6、45岁以下占岁以下占2.2%，年轻化趋势，年轻化趋势河南省城市居民主要慢性病患病河南省城市居民主要慢性病患病（2006年河南省城市社区慢性病监测点统计报表）年河南省城市社区慢性病监测点统计报表）高血压高血压 冠心病冠心病 脑血管病脑血管病 糖尿病糖尿病 慢性支气管阻塞综合症慢性支气管阻塞综合症 肿瘤肿瘤我国慢性病流行状况我国慢性病流行状况 已成为我国主要公共卫生问题已成为我国主要公共卫生问题 增长呈现持续上升趋势增长呈现持续上升趋势 人口老龄化和城市化进程对慢性病的人口老龄化和城市化进程对慢性病的流行产生影响流行产生影响 造成巨大的疾病负担造成巨大的疾病负担呼吸病呼吸病心脏病心脏病脑血管病脑血
7、管病恶性肿瘤恶性肿瘤代谢病代谢病消化病消化病 慢性非传染性疾病死亡率持续上升慢性非传染性疾病死亡率持续上升慢病对我国社会经济的影响慢病对我国社会经济的影响 导致医疗费用过快增长，经济负担不堪重导致医疗费用过快增长，经济负担不堪重负负 贫困问题：因病致贫、因病返贫贫困问题：因病致贫、因病返贫 严重威胁我国劳动力人口健康，造成巨大严重威胁我国劳动力人口健康，造成巨大社会负担社会负担 对社会保障体系构成威胁对社会保障体系构成威胁 影响健康安全和社会稳定影响健康安全和社会稳定医疗费用迅速攀升，经济负担沉重医疗费用迅速攀升，经济负担沉重 慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因，慢病是造成我国医疗费用上涨的
8、主要原因，19891994年慢病治疗费年慢病治疗费用年递增用年递增21.58%的速度高于卫生总费用年均的速度高于卫生总费用年均20.9%的增长速度的增长速度（四）慢病防治策略（四）慢病防治策略 “3 3个环节个环节”“”“3 3个人群个人群”填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。糖尿病DM需要检测血糖的居民或病人人口老龄化和城市化进程对慢性病的流行产生影响医生仅每周对其进行电话随访。48亿（2002年2000万）（每周开办培训班，每月4次）配合管理人员的随访工作；血压不满意，出现并新发症或原并发症加重筹资机制不完善（政府购买卫生服务，养事代替养
9、人）四肢发麻、水肿、间歇性跛行社区卫生服务是慢病防治的优化平台方式:连续性随访管理IFG(空腹血糖受损）由于慢病防治机制不健全（疾控、医疗、社区）饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。我省慢性病防治现状(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告)医疗机构或社区卫生服务中心：哪里？多远？如何联系？筹资机制不完善（政府购买卫生服务，养事代替养人）其他疾病可使血糖控制失败为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。（二）慢性病危险因素（二）慢性病危险因素 遗传、环境、年龄、遗传、环境、年龄、生活方式生活方式、肥胖等、肥胖等 WHO2002WH
10、O2002年发表了饮食、体力活动和健康关年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出系的报告，指出不健康饮食不健康饮食(70%)70%)和和静坐静坐生活方式生活方式(82.0%)82.0%)是冠心病、脑卒中、高血是冠心病、脑卒中、高血压、压、2 2型糖尿病和某些肿瘤和肥胖的主要危型糖尿病和某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。险因素。循环系疾病，肿瘤和慢性呼吸性疾病的危险因素循环系疾病，肿瘤和慢性呼吸性疾病的危险因素不可修饰的不可修饰的危险因素危险因素 年龄 性别 基因行为危险因素行为危险因素 吸烟 膳食 酗酒 运动社会社会 经济经济文化文化 环境环境过度性过度性危险因素危险因素 血压 血糖 BMI结
11、结 局局 冠心病 脑卒中 周围血管疾病 数种肿瘤 慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿 超重和肥胖超重和肥胖 全球有全球有1010亿人超亿人超重，重，3 3亿人肥胖亿人肥胖 23%23%的中国人的中国人BMIBMI大于大于2525，但由于，但由于人口基数大，人人口基数大，人群超重和肥胖的群超重和肥胖的绝对人口数约为绝对人口数约为20002000万万 我国烟草使用现状我国烟草使用现状 20022002年调查，男性吸烟率为年调查，男性吸烟率为66.0%66.0%，女性为，女性为3.08%3.08%；1515岁以上吸烟者达岁以上吸烟者达3.53.5亿，比亿，比19961996年增加了年增加了30003000万
12、；万；人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然匮乏。匮乏。60%60%以上的公共场所禁止吸烟，以上的公共场所禁止吸烟，45%45%支持禁止烟支持禁止烟 草广告，但地区差异较大。草广告，但地区差异较大。几种危险因素对于冠心病发病的相对危几种危险因素对于冠心病发病的相对危险和人群归因危险度百分比险和人群归因危险度百分比(PRC-USA 合作研究合作研究)危险因素危险因素 患病率患病率%RR 人群归因危险度人群归因危险度%16.7 4.02 1.8 3.01 8.1 1.15 44.5 1.86 高血压（高血压（140/或或90mmHg),糖尿病（糖尿病（FG
13、126比比110mg/dl）,高总胆固醇高总胆固醇（230mg/dl),吸烟（比不吸）吸烟（比不吸）高危人群确定标准高危人群确定标准-1 具有以下具有以下1项及以上的危险因素，即可视项及以上的危险因素，即可视为为高血压高危人群高血压高危人群1.收缩压介于收缩压介于120-139mmHg之间和之间和/或或80-89mmHg之间之间2.超重或肥胖（超重或肥胖（BMI24kg/m2)3.高血压家族史（一、二级亲属）高血压家族史（一、二级亲属）4、长期过量饮酒（长期过量饮酒（100ml/每天，每天，4次次/周）周）5、长期膳食高盐、长期膳食高盐高危人群确定标准高危人群确定标准-2具有以下具有以下1项及
14、以上的危险因素，即可视为项及以上的危险因素，即可视为糖尿病高危人群糖尿病高危人群 年龄年龄40岁岁 有糖尿病阳性家族史有糖尿病阳性家族史 肥胖者肥胖者 糖调节受损糖调节受损 曾患妊娠糖尿病的妇女、娩出巨大儿的妇女曾患妊娠糖尿病的妇女、娩出巨大儿的妇女 高血压、高血脂者高血压、高血脂者 社区管理慢性病效果怎样？社区管理慢性病效果怎样？方案既往实施效果方案既往实施效果 管理人群管理人群血压下降血压下降显著显著方案既往实施控制效果方案既往实施控制效果人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)规律服药规律服药47136176.65未规律服药未规律服药893539.33250.3424P0.00
15、01（差异有显著性）（差异有显著性）服药依从性与血压控制情况服药依从性与血压控制情况(中关村社区中关村社区)糖尿病 1.（一）社区卫生服务机构的基本任务告诉居民应每年监测一次血糖慢病对我国社会经济的影响处理（2）此次血压控制差告诉居民应每年监测一次血糖52舒张压110mmHg网络资源：专门网站、宣传知识筹资机制不完善（政府购买卫生服务，养事代替养人）收缩压180mmHg 且河南省15岁以上居民主要慢性病患病状况严峻(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告)注重随访管理工作的日常化社区高血压病例管理流程图标准：培训率100%，掌握合格率85%以上。血压不满意，无药物副作用和并发症出现告诉患者
16、如有下列异常须立即复诊血压/血糖控制不满意或出现药物副作用社区重点干预因素2002年中国居民营养与健康调查结果吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态积极的自我管理：先发制人、学习、积极向上、乐观从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表。8mmol/L空腹血糖16.180mmHg收缩压140mmHg 和（或）110 mmHg舒张压90mmHg缺乏个性化行为干预(有,但粗浅,低效)收缩压介于120-139mmHg之间和/或80-89mmHg之间初诊未建立健康档案者、血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病该行为与疾病结局关系密切）达到便捷、周位的服务效果筹资机制不完善（政府购买卫生服务，养事代替养人）
17、贫困问题：因病致贫、因病返贫保证进食、运动和药物使用间的平衡社区重点干预因素人口老龄化和城市化进程对慢性病的流行产生影响填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。管理前/后血压控制情况（成都，2004）医疗或行为管理（medical management)：定期服药或医学联系方式：住址、电话（手机）机构的总建档管理率为辖区推算病人的30%以上（管理病例数占推算病人数的百分比；IFG(空腹血糖受损）86 45.管理管理前前/后后血压控制情况血压控制情况（成都，（成都，2004）方案既往实施控制效果方案既往实施控制效果例数例数管理前血压控管理前血压控制
18、率制率管理后血压控管理后血压控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001成都市常住人口成都市常住人口高血压患病率高血压患病率4.63 糖尿病糖尿病1.09推算患推算患病人数病人数管理率管理率（管理的病例数（管理的病例数/推推算的患病人数）算的患病人数）控制满意人数控制满意人数（管理的人数（管理的人数控制控制率）率）控制率控制率(管理病例中控制管理病例中控制满意的人数满意的人数/推算推算的患病人数的患病人数)高血压高血压217674.979036糖尿病糖尿病51280.022043 慢性病能预防吗？慢性病能预防吗？能！能！通过通过改变改变不健
19、康不健康的的生活方式生活方式可有效可有效预防预防 80%心脏病心脏病 90%的的2型糖尿病型糖尿病 1/3的癌症的癌症为什么选择为什么选择高血压高血压&糖尿病糖尿病？患病率高患病率高（高血压患病（高血压患病15岁以上岁以上18.8%，1.6亿亿）增长速度快增长速度快（高血压患病率比（高血压患病率比1959-1979年增年增加了加了31%；糖尿病与；糖尿病与1996年比上升了年比上升了40%）并发症多并发症多（心、脑血管疾病、心脏病、眼部疾（心、脑血管疾病、心脏病、眼部疾病、肾病等）病、肾病等）致残致死率高致残致死率高（糖尿病死亡人数可能增长（糖尿病死亡人数可能增长50%）主动控制效果突出主动控
20、制效果突出（90%的的2型糖尿病可预型糖尿病可预防）防）先期探索，积累经验先期探索，积累经验高血压知晓率、治疗率及控制率高血压知晓率、治疗率及控制率 (1991，2002)我省慢性病防治现状我省慢性病防治现状(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告年河南省居民营养与健康状况调查报告)高血压高血压 知晓率知晓率48.2%治疗率治疗率36.7%控制率控制率25.5%糖尿病糖尿病 知晓率低于知晓率低于50%治疗率治疗率34.2%控制率控制率25.3%患者自我监测患者自我监测11.4%，农村，农村4.4%问问 题题?为什么控制效果不好？为什么控制效果不好？能不能做好？能不能做好？慢性病控制面临的主
21、要问题慢性病控制面临的主要问题以往是以往是 由于慢病防治由于慢病防治机制不健全机制不健全（疾控、医疗、社区）（疾控、医疗、社区）筹资机制不完善筹资机制不完善（政府购买卫生服务，养事代替养人）（政府购买卫生服务，养事代替养人）在条条管理、条块分割的管理服务体制下在条条管理、条块分割的管理服务体制下,部门利益和公部门利益和公共责任发生严重冲突共责任发生严重冲突,使许多公共卫生任务使许多公共卫生任务不能有效利用不能有效利用社区卫生服务平台社区卫生服务平台。降低了疾病控制效率和效力。降低了疾病控制效率和效力。慢性病控制面临的主要问题慢性病控制面临的主要问题 专科化的、防治专科化的、防治脱节脱节的控制模
22、式，防治效的控制模式，防治效果有限。果有限。缺乏缺乏相应的社区卫生服务相应的社区卫生服务适宜技术适宜技术和相关和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。的技术标准，医疗质量得不到保障。“以人为本以人为本”的的理念理念停留在管理者和服务停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动者口头上，没有转化为实际行动 只有责任，没有有效只有责任，没有有效激励激励。慢性病控制面临的主要问题慢性病控制面临的主要问题现在是现在是 内部缺乏管理机制内部缺乏管理机制(职责分工落实职责分工落实系列制度建立运行系列制度建立运行)没有真正理解慢病管理没有真正理解慢病管理,流于形式流于形式 培训不到位培训不到位,技术规范未掌
23、握技术规范未掌握(范围范围内容内容)缺少工作流程缺少工作流程,管理工作难于落实管理工作难于落实 不适应日常管理工作的需求不适应日常管理工作的需求 缺乏个性化行为干预缺乏个性化行为干预(有有,但粗浅但粗浅,低效低效)欠缺督导欠缺督导考核管理考核管理 （三）（三）社区管理慢性病的优势社区管理慢性病的优势策略分析策略分析 CHSCHS（社区卫生服务）优势（社区卫生服务）优势是什么？是什么？病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生，团队精神。庭医生，团队精神。CHSCHS的劣势的劣势是什么？是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。费用也不低，科室
24、不全，设备差，技术威信低。运用差异策略运用差异策略 采用采用“一对一一对一”、“贴心式贴心式”的战术的战术 达到便捷、周位的服务效果达到便捷、周位的服务效果 结论：结论：社区卫生服务是慢病防治的社区卫生服务是慢病防治的优化平台优化平台 社区卫生服务机构的任务与职责社区卫生服务机构的任务与职责管理的手段？内容？方法?归纳综合分析2002年调查，男性吸烟率为66.既往确诊为糖尿病的居民人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然匮乏。教育与组织 管理与政策血压不满意，无药物副作用和并发症出现处理（2）此次血压控制差首先建立健全社区机构内部的慢性病综合防治工作机制（组织机构、岗位责任制、责任目标、专业培
25、训制度、工作流程、考核管理制度、奖惩制度等）。制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值病历号，姓名，就诊日期等配合管理人员制定自我管理计划；疾病预防(传染病地方病寄生虫病慢性病干预免疫接种疫情上报突发公共卫生事件应急等)既往未诊断II型糖尿病的居民失访率 严格控制失访数量，并由机构管理部门确证认可。收缩压介于120-139mmHg之间和/或80-89mmHg之间8 mmol/l 空腹血糖6.糖病人、朋友、医护人员等支持者：如何联系患病率高（高血压患病15岁以上18.（五）病例管理的内容与途径方式（一）（一）社区卫生服务
26、机构的基本任务社区卫生服务机构的基本任务“六位一体六位一体”健康教育与健康促进健康教育与健康促进 疾病预防疾病预防(传染病传染病地方病地方病寄生虫病寄生虫病慢性病干预慢性病干预免疫接免疫接种种疫情上报疫情上报突发公共卫生事件应急等突发公共卫生事件应急等)基本医疗基本医疗 保健保健(妇保妇保儿保儿保孕产妇围保孕产妇围保慢性病病例管理慢性病病例管理-登记、建登记、建档、随访管理档、随访管理)康复康复 计划生育计划生育 (二二)社区诊断社区诊断概念概念 研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状况或疾研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系病与有关变量（影
27、响健康的因素）的关系 对卫生状况及其发展趋势进行测量对卫生状况及其发展趋势进行测量 判断生物、社会、经济、生态、文化、政治等重要因素对判断生物、社会、经济、生态、文化、政治等重要因素对疾病和健康的影响疾病和健康的影响 对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评价和分析对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评价和分析 对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生信息进行对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生信息进行分析等分析等(二二)社区诊断社区诊断作用作用 确定社区卫生状况确定社区卫生状况 判断主要卫生问题（优先领域）判断主要卫生问题（优先领域）定量危险因素、确定高危人群定量危险因素、确定
28、高危人群 合理分配和利用有限资源、最大限度促进人群健康合理分配和利用有限资源、最大限度促进人群健康 为制定社区卫生规划、实施有效管理、科学评价提供依据为制定社区卫生规划、实施有效管理、科学评价提供依据社区诊断社区诊断内容内容 社会人口学诊断社会人口学诊断（社区特点、人口学特征、经济状况）（社区特点、人口学特征、经济状况）流行病学诊断流行病学诊断 行为与环境诊断行为与环境诊断 教育与组织诊断教育与组织诊断 管理与政策诊断管理与政策诊断社区诊断步骤步骤1.1.确定所需要的信息：确定所需要的信息：社会人口学 环境与行为 教育与组织 管理与政策 2.2.信息的收集：信息的收集：利用现有资料（整理与分析
29、）定性方法收集资料（专题小组讨论、访谈、咨询）定量方法收集资料（抽样调查、普查）摄影法 社区诊断社区诊断步骤步骤3.3.分析所获的信息：分析所获的信息：简单的卫生统计分析 流行病学分析 归纳综合分析 4.4.社区诊断报告：社区诊断报告：社区优先卫生问题 社区重点干预对象 社区重点干预因素确定社区的疾病防治重点1 1引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位2 2潜在寿命损失的主要原因和疾病潜在寿命损失的主要原因和疾病3 3本社区发病、死亡情况严重于全国平均水平的疾病本社区发病、死亡情况严重于全国平均水平的疾病4 4与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为与
30、这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素和非行为危险因素 社区诊断社区诊断社区诊断社区诊断确定优先干预的内容确定优先干预的内容1 1依据对人群健康威胁的严重程度排序依据对人群健康威胁的严重程度排序（该病致残、致死率高；该病受累人群比例大；与该病相关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切）2 2依据危险因素的可干预性排序依据危险因素的可干预性排序 该因素是明确的致病因素 该因素是可以测量、定量评价其消长的 该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益 该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的 该因素的干预费用应是低度的 如何进行病例建档规范管理？如何进行病例建档规范管理？
31、病例管理的含义病例管理的含义 指有组织地、主动地、多种途径和方指有组织地、主动地、多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务。提供卫生保健服务。（一）患者发现渠道（一）患者发现渠道社区首诊的捕获社区首诊的捕获 首次发现首次发现(35岁首诊血压测量制岁首诊血压测量制)在医院已确诊在医院已确诊社区筛查社区筛查 活动宣传日普查活动宣传日普查 入户调查入户调查 重点人群的筛查重点人群的筛查社区健康体检社区健康体检 (健档由健档由死死-活活档档)健康档案建立健康档案建立医院等其他信息共享医院等其他信息共享 (二二)登记内容登记内容 一般情况：一般
32、情况：人口统计学资料（姓名、性别、年龄（出生年月）、民人口统计学资料（姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、经济状况、文化水平等）族、经济状况、文化水平等）联系方式：住址、电话（手机）联系方式：住址、电话（手机）(二二)登记内容登记内容 病史：病史：个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖控制情况，并发症情况，用药情况）控制情况，并发症情况，用药情况）家庭成员相关病史家庭成员相关病史(二二)登记内容登记内容 行为危险因素情况：行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）饮食（高盐、高脂等）运动（体力活动、休闲时运动）运动（体力活动、休闲时运动）吸
33、烟（日吸烟量、连续吸烟年数）吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）饮酒（高低度、频率）饮酒（高低度、频率）(二二)登记内容登记内容 检查：检查：体格检查体格检查 BMI（身高、体重），腰围和臀围（身高、体重），腰围和臀围 血压血压 实验室检查实验室检查 血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能（三）病例管理之建档内容（三）病例管理之建档内容1.患者基本情况患者基本情况2.随访情况随访情况3.年度体检情况年度体检情况（四）病例管理的目标（四）病例管理的目标 个体个体 控制病情控制病情 改善症状改善症状 患者
34、自我管理能力患者自我管理能力 建立良好健康行为建立良好健康行为 整体整体 规范管理率（量、质）规范管理率（量、质）控制率控制率(良好良好+尚可尚可)规范服药率规范服药率 知晓率知晓率 血压血压140mmHg/90mmHg 优良优良 全年全年12个月中个月中9个月以上血压记录个月以上血压记录140mmHg/90mmHg;尚可尚可 全年有全年有6-9个月时间血压记录个月时间血压记录140mmHg/90mmHg;不良不良 全年有全年有6个月以下时间血压记录个月以下时间血压记录140mmHg/90mmHg;高血压的控制指标高血压的控制指标 理想理想 达标达标 空腹血糖空腹血糖 110(6.1)126(
35、7.0)110(6.1)126(7.0)餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 1 14 40 0(7.8)200(11.1)(7.8)200(11.1)糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.5 6.5 7.5 7.5 （五）病例管理的内容与途径方式（五）病例管理的内容与途径方式 内容内容:药物和非药物性治疗药物和非药物性治疗 途径途径:健康教育（提高防治知识水平健康教育（提高防治知识水平保健意识保健意识 自我管理技能自我管理技能依从性）依从性）方式方式:连续性随访管理连续性随访管理（六）病例管理建档工作方法（六）病例管理建档工作方法 人工方法人工方法 微机管理微机管理1.人工病例管理工作方法人工病例管理工作
36、方法准备工作准备工作文件袋文件袋 (每人一个每人一个档案编号档案编号)患者基本情况表患者基本情况表 每人一份每人一份 高血压或糖尿病患者年检表高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一张每人每月一张每日登录查阅次日随访患者名单，做好随访工作、及时录入随访信息具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高血压高危人群分类增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等医疗或行为管理（medical management)：定期服药或医学8mmol/L空腹血糖16.处理初诊未建健康档案者、血压高于正常或既往被确诊为
37、高血压者8mmol/L空腹血糖16.（七）随访管理-方式缺乏个性化行为干预(有,但粗浅,低效)学习如何改变个人的行为空腹血糖 110(6.社区糖尿病病例管理流程图糖尿病与1996年比上升了40%）该因素的干预费用应是低度的有查阅、问卷、访谈、测量等一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨牌效应对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生信息进行分析等建档率（60%）、规范管理率（30%）、规范服药率、档案完整率、患者依从性、知晓率、良好行为形成率、控制率、并发症发病率、满意度、年支出等1.人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法 随访管理方法随访管理方法从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表
38、。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。2.计算机软件系统管理方法计算机软件系统管理方法 对来诊者按病例管理工作流程进行询问、电脑对来诊者按病例管理工作流程进行询问、电脑录入基本情况表录入基本情况表 对确诊病例建立病例档案，填写年检登记表对确诊病例建立病例档案，填写年检登记表 每日登录查阅次日随访患者名单，做好随访工每日登录查阅次日随访患者名单，做好随访工作、及时录入随访信息作、及时录入随访信息（七）随访管理（七）随访
39、管理-方式方式 患者到社区卫生服务机构就诊患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生到患者家中出诊社区医生到患者家中出诊 电话随访电话随访重点：主动与患者取得联系重点：主动与患者取得联系（七）随访管理（七）随访管理-随访时间随访时间 紧急转诊紧急转诊 一周内随访一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访两周内随访 血压血压/血糖控制不满意或出现药物副作用血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访两周时随访 若情况未改善，转诊两周内随访若情况未改善，转诊两周内随访 控制满意控制满意 一个月时随访一个月时随访 病例管理实施步骤病例管理实施步骤 社区高血压、糖尿病
40、病例管理社区高血压、糖尿病病例管理 流程图及说明流程图及说明社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图流程图三步骤流程图三步骤：评估评估 分类分类 处理处理 第一节第一节 评估评估高血压急症高血压急症：脑血管意外脑血管意外 视网膜病变视网膜病变 左心衰竭左心衰竭 心血管意外、心梗心血管意外、心梗 肾功能衰竭肾功能衰竭危险情况评估（危险情况评估（1）意识状况意识状况提示危险的主诉提示危险的主诉剧烈头痛剧烈头痛视物模糊视物模糊剧烈呕吐剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍提示危险的体征提示危险的
41、体征强迫体位强迫体位心肺体征心肺体征肢体水肿肢体水肿血压评估（血压评估（2）收缩压收缩压180mmHg舒张压舒张压110mmHg有前述危险体征之一有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病有不能处理的其它疾病规律治疗规律治疗2-3个月个月,血压不能控制者血压不能控制者选择选择转诊转诊收缩压收缩压180mmHg 且且舒张压舒张压110mmHg继续以下步骤。继续以下步骤。基本信息收集（基本信息收集（3）对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压询问居民基本信息询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期
42、等病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 肾糖 尿 病 肾病病夹 层 动 脉夹 层 动 脉瘤瘤视 网 膜 出视 网 膜 出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症 状 性 动症 状 性 动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头
43、水肿肿 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血冠 状 动 脉冠 状 动 脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎 白内障白内障 短暂性脑缺短暂性脑缺血发作（血发作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭 对居民进行全面的检查（对居民进行全面的检查（4）询问患者生活习惯询问患者生活习惯辅助检查辅助检查1.体重、身高、体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白
44、原4.心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等进行一般体格检查进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。行一次全面检查。对于肥胖（对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。建立健康、病例档案建立健康、病例档案 基本情况表基本情况表（表表1，粉红色表，粉红色表）初诊未建健康档案者、血压高于正常或既初诊未建健康档案者、
45、血压高于正常或既往被确诊为高血压者往被确诊为高血压者 高血压患者年检表（高血压患者年检表（表表2，蓝色表，蓝色表）确诊高血压患者确诊高血压患者 高血压患者随访表（高血压患者随访表（表表3，黄色表，黄色表）高血压患者在每次管理过程中高血压患者在每次管理过程中第二节第二节 分类分类 依据：依据：参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况依据血压控制情况 类别类别 血压控制满意血压控制满意 血压控制差血压控制差血压控制满意（血压控制满意（1）收缩压收缩压140mmHg 且且 舒张压舒张压90mmHg 既往未被确诊为高
46、血压患者既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意（血压控制不满意（2）180mmHg收缩压收缩压140mmHg 和（或）和（或）110 mmHg舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，无药物副作用和并发症出现
47、血压不满意，有药物副作用血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压不满意，出现并新发症或原并发症加重第三节第三节 处理总则处理总则未患高血压居民未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者建议复查，必要时协助患者转诊转诊到上级医院；到上级医院；已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理处理（处理（1）此次血压控制满意此次血压控制满意从从未被确诊未被确诊为高血压为高血压 年龄年龄16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症怀疑酮症酸中毒酸中毒空腹血糖（随机血糖）空腹血
48、糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊处理后立即转诊如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机随机血糖血糖20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤 评估（评估（2）询问询问基本信息基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况脑血
49、管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（评估（3）检查检查一般情况一般情况体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压视力、眼底视力、眼底相关检查相关检查血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原
50、、血浆纤维蛋白原心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等建立健康、病例档案建立健康、病例档案 基本情况表基本情况表（表表1，粉红色表，粉红色表）初诊未建立健康档案者、血糖高于正常或初诊未建立健康档案者、血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病既往被确诊为糖尿病 2型糖尿病患者年检表（型糖尿病患者年检表（表表2，橙色表，橙色表）确诊确诊II型糖尿病的患者型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表（型糖尿病患者随访表（表表3，黄色表，黄色表）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用型糖尿病患者在每次管理过程中使用第二节第二节 分类分类 根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹
