1、二零一九，拒绝二零一九，拒绝“糖高糖高”糖尿病高血压的预防与治疗河南省荣军医院1慢性病治疗用药纳入医保报销2019年政府工作报告特别提出：做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。此前，慢病患者门诊用药只能通过一定的疾病认定政策，才能享受医保报销；此次政府明确，高血压、糖尿病等门诊用药直接纳入医保，将为更多患者带来更为直接的便利和福利。2AB目录 糖尿病合并高血压概述 流行病学现状 诊断和评估 糖尿病合并高血压的治疗糖尿病合并高血压概述014我国糖尿病患病率在迅速增长5超过60%的糖尿病患者合并高血压12.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿
2、病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。6我国高血压患病率7我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%8 糖尿病患者为何易患高血压病？高血糖动脉硬化外周阻力增加血容量增加水钠潴留0301血压升高010390102高 血 压 的 症 状头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛，后枕或颞部（太阳穴）的搏动感等；神经官能症：失眠、健忘或记忆力
3、减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易激动等；10糖尿病合并高血压诊断与评估0211糖尿病合并高血压的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）1.糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等）加上随机血糖检测11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg糖尿病收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg12高血压合并糖尿病：均属于“高危”人群高血压患者心血管风险水平分层危险因素高血压1级收缩压140-159和/或舒张压90-992级收缩压160-179和/或1
4、00-1093级收缩压180和/或舒张压110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72ummol/L；早发心血管疾病家族史；腹型肥胖；缺乏体力活动13糖尿病合并高血压的危险因素不可控性危险因素可控性危险因素增龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖缺乏运动精神紧张14糖尿病+高血压=事件风险显著增加 糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯糖尿病或单纯高血压的倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.2倍1+12
5、15AB目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗总体治疗策略0117专家告诫：糖尿病合并高血压应综合治疗 糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素18糖尿病合并高血压需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2018 中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效
6、措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性2017中国2型糖尿病防治指南19生活方式管理0220合 理 膳 食 限盐：4克/日 限酒“四低一高”低热量、低胆固醇、低脂、低糖 +高纤维素 足量矿物质21饮 食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量300mg/d碳水化合物1.占总能量的50%-60%2.低糖指数食物有利于血糖控制3.定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质1.肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在0.8g/dkg体重2.摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血
7、管风险的有效措施22饮 食饮酒1.不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内2.每日不超过10-20g酒精3.酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖膳食纤维1.豆类、富含纤维的谷物类（每份食物5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源2.建议每日适当摄入盐1.食盐摄入量应限制在6g以内2.限制摄入含盐量高的食物，例如鸡精、酱油、加工食品、调味酱等23适 量 运 动运动的“三有”原则 “有恒”“有序”“有度”24规 律 运 动目标手段措施强度：中等量；每周35次；每次30分钟左右。1.根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.量力而行，循序渐进。3.目标对
8、象为没有严重心血管病的患者。4.年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。5.急性期或严重慢性并发症患者，暂时不应进行体育锻炼。25控 制 体 重目标手段措施 体重指数：BMI24 kg/m 腰围：男性90cm 女性85cm 3-6个月内减重 5%-10%减少总的食物摄入量 增加足够的活动量26戒烟目标手段措施放弃吸烟科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处2.为有意戒烟者提供戒烟帮助、戒烟咨询3.公共场所禁烟；避免被动吸烟27不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关
9、注,树立可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念28血糖管理0329糖尿病如何诊断？糖尿病的诊断标准参考WHO(1999)标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值30 空腹血糖7.06.13.9餐后血糖11.17.83.930 糖糖化血红蛋白化血红蛋白 (%)(%)6.5 6.5-7.5 7.5血糖控制目标科学戒烟31每23个月测一次糖化血红蛋白糖化血红蛋白正常值 4.0-6.0%糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1c）反映检查前2-3个月的平均血糖水平，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。32降糖是基础33短期胰岛素强化治疗对于糖化血红蛋白9.0%或空腹血糖11.1mmol/l的2型糖尿病患者应
10、实施短期胰岛素强化治疗，必须住院治疗。34血压管理0435降压获益及降压目标临床研究证据降压目标无糖尿病患者：140/90mmHg；无肾病的糖尿病患者：135/85mmHg;糖尿病并发肾病：130/80mmHgUKPDS研究收缩压每 10mmHg 糖尿病并发症 12%死亡风险 15%ADVANCE研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9%心血管死亡率 14%全因死亡事件 14%强化降压（收缩压120mmHg）vs.常规降压（收缩压140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加ACCORD研究36降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月
11、血压仍未达标非药物治疗+药物治疗高血压合并糖尿病BP 130/80-139/89mmHg37选 择 降 压 药 物 的 原 则“一个中心”终身服药“两个基本点”长效好于短效 服药时间合理“三个代表”平稳降压 保护器官 联合用药38中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等ACEI类药物：血管紧张素转换酶抑制以普利结尾的药名如依那普利、卡托普利、贝那普利、赖诺普利等ARB类药物：血管紧张素受体阻滞剂以沙坦结尾，如
12、氯沙坦、缬沙坦(代文)、坎地沙坦、厄贝沙坦等39糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施 若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗 为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物40血脂管理0541综合防治之纠正血脂紊乱2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯升高、低密度脂蛋白胆固醇升高及高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高高密度脂蛋白胆固醇降低心脑血管疾病42低密度脂蛋白胆固醇是重要危险因素 颗粒相对较小，能穿过动脉壁，过多的低密度脂蛋白胆固醇聚集在动脉
13、管壁上，最终导致动脉粥样硬化的形成43动脉硬化的形成如果发生在发生在冠状动脉会出现冠心病、心肌梗死，发生在脑动脉会引起脑血栓、脑出血等疾病。44糖尿病患者的血脂控制目标指标目标值（mmol/L）总胆固醇4.5低密度脂蛋白胆固醇未合并冠心病2.6合并冠心病1.8甘油三酯 1.745临床首选他汀类不仅能强效地降低胆固醇，还能降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，所以他汀类药物称为较全面的调脂药。贝特类如果空腹甘油三酯5.7mmol/l，为了预防急性胰腺炎，首选贝特类降脂药糖尿病患者降脂药物选择46应每年至少检查一次血脂糖尿病患者应每年至少检查1次血脂，接受调脂药物治疗者，应根据情况增加检测次数！47微量
14、白蛋白尿的筛查与干预0648微量蛋白尿发生率(%)糖尿病合并高血压患者蛋白尿发生率为44%DEMAND研究中国数据49类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定义50 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；微量白蛋白尿的检测方法51抗血小板治疗0752糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因阿司匹林治疗可有效改善高凝状态，预防包括卒
15、中、心肌梗死在内的心脑血管事件综合防治之抗血小板治疗心肌梗死糖尿病患者阿司匹林首次心肌梗死发生风险降低61%53哪些糖尿病患者应常规服用阿司匹林？*是否应该服用阿司匹林，请咨询您的医生 有心血管疾病史的糖尿病患者 具有高危心血管风险的2型糖尿病患者，如年龄50岁，合并至少一项危险因素者（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）2017年版54 糖尿病合并高血压患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预。糖尿病合并高血压患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，ARB/ACEI被推荐为治疗的基石药物。小结55谢谢倾听河南省荣军医院56
