1、结核病患者健康管理服务规范课件（优选）结核病患者健康管理服务规范课件二、服务内容（一）筛查及推介转诊（二）第一次入户随访（三）督导服药和随访管理（四）结案评估（一）筛查及推介转诊筛查对象辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者在鉴别诊断（X线）的基础上，登记肺科门诊登记本，填写“双向转诊单”及传染病报告卡，上报结防医生登记转诊报告登记本并24小时以内进行网络直报。推荐其到结核病定点医疗机（通海路社区）构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，并督促其及时就医(追踪)。（二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫
2、生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。（1）确定督导人员）确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。者确定服药地点和服药时间。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重
3、不良反应、并发症等异）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。常情况时，要及时就诊。若若72小时内访视未见到患者，则将访视结果向上级专业机小时内访视未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。构报告。具体内容如下督导服药 随访评估 分类干预（三）督导服药和随访管理 督导服药（1）医务人员督导患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药（2）家庭成员督导患者每次服药要在家属的面视下进行结核病患者健康管理服务规范课件（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核
4、患者24个月肺结核患者第一次入户随访流程图（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。（三）督导服药和随访管理收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失询问其他疾病状况、用药史和生活方式。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。记录患者停止治疗的时间及原因（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的一般情况下，初治肺结核
5、患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月记录患者停止治疗的时间及原因只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的筛查对象辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者（三）督导服药和随访管理随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对
6、无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估记录患者停止治疗的时
7、间及原因对其全程服药管理情况进行评估收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果三、服务流程 肺结核患者筛查与推介转诊流程图 肺结核患者第一次入户随访流程图 肺结核患者督导服药与随访管理流程图 肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%肺结核患者第一次入户随访流程图一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核
8、患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；1周内进行电话随访，看是否前去就诊，并督促其及时就医(追踪)。（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。收集和上报患
9、者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”（1）确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。2、肺结
10、核患者规则服药率四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、考核指标1 1、肺结
11、核患者管理率、肺结核患者管理率 肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数 100%2 2、肺结核患者规则服药率、肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%六、健康教育及培训的六、健康教育及培训的主要内容主要内容 肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月（三）患者
12、服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。（三）督导服药和随访管理（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”若是不良反应引起的，则转诊；若选择家属，则必须对家属进行培训。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月肺结核患者第一次入户随访流程图（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。同时与患者确定服药地点和服药时间。对其全程服药管理情况进行
13、评估询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月肺结核患者第一次入户随访流程图（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。若选择家属，则必须对家属进行培训。（三）督导服药和随访管理只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。记录患者停止治疗的时间及原因同时与患者确定服药地点和服药时间。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）
14、接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。筛查对象辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月对其全程服药管理情况进行评
15、估若选择家属，则必须对家属进行培训。收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数 100%结核病患者健康管理服务规范课件乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个
16、月，耐多药肺结核患者24个月对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；肺结核患者督导服药与随访管理流程图（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周
17、内随访。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。（二）第一次入户随访筛查对象辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者筛查对象辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。对于由医务人员督导的患者，医务人
18、员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。（2）家庭成员督导患者每次服药要在家属的面视下进行服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方夏天宜放在冰箱的冷藏室
