1、结核病防治策略演变铜陵市疾病预防控制中心目录目录0102031 结核病防治策略演变2 新型防治体系介绍3 新版结核病诊断标准及分类标准背景背景利福平利福平疗养疗养“疗养”是结核病治疗和控制的主要手段将原18个月的疗程缩短至6个月20世纪70年代1944年至1952年1965化疗前期（19世纪80年代20世纪30年代18个月个月疗程疗程IVATLD链霉素、对氨基水杨酸和异烟肼相继应用于抗结核治疗染现代结核病控制策略（DOTS）逐渐由个体治疗方案转变为群体化结核病预防和控制策略背景背景WHO肆虐全球肆虐全球WHO结核病防治体系和防治经费普遍受到削弱结核病再度在全球范围内流行启动了DOTSDOTS策
2、略，即以直接面试下短程化疗为基础的结核病控制策略终止结核病策略199320061995201420世纪80年代初WHOWHO全球处于结核病紧急状态1/3感染结核菌遏制结核病策略DOTS策略策略标准的短期化疗，并适当的病例管理，包括直接面视下的督导化疗通过显微镜查痰方式发现病人常规药品供应系统有效的登记报告系统包括对治疗转归的评价政府承诺DOTS的五要素提高治愈率最符合成本效益原则遏制结核病战略（遏制结核病战略（2006年）年）加强和扩展高质量的DOTS联合所有的卫生保健机构鼓励结核病患者，建立伙伴关系与患者交流发现TB-HIV,MDR-TB,确定穷人及易感者的需求加强和促进相关研究在初级卫生保
3、健基础上加强卫生系统建设诊断工具、药物和疫苗的研究终止结核病策略终止结核病策略2014继遏制结核病策略后，世界卫生组织制定一个全新的全球结核病控制策略-终止结核病策略策略总目标为终止全球结核病流行该战略的支柱为：（1）以患者为中心的预防和控制；（2）强有力的政策和支持系统，强调政府行动及责任；(3)强化研究和创新。终止终止结核病结核病策略策略愿景：一个没有结核病的世界零TB死亡，零TB发病，零TB痛苦目标：结束全球结核病流行(10/10万)里程碑任务指标202035%20%202575%50%SDG2030 EndTB2035与2015（140万）相比，结核病死亡数下降(%)90%95%80%
4、(20/10万)90%(10/10万)与2015（110/10万）相比，发病率下降(%)(85/10万）(55/10万）结核引起的灾难性花费收到影响的家庭(%)0000控制结核病流行控制结核病流行终止结核病流行终止结核病流行消除结核病消除结核病9新型结核病防治体系介绍结核病定点医疗机构结核病防治机构社区卫生服务网络“三位一体”新型结核病防治服务体系可疑肺结核患者就诊就诊医疗机构（综合医院）就诊结核病定点医疗机构转诊/追踪推荐社区卫生服务网络诊断、治疗治疗管理 负责拟订本辖区内结核病防治规划并组织实施；组织协调辖区内结核病防治服务体系的建设和管理，指定结核病定点医疗机构；统筹规划辖区内结核病防治
5、资源，对结核病防治服务体系给予必要的政策和经费支持；组织开展结核病防治工作的监督、检查和绩效评估。卫生行政部门职责（一）协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作；（二）收集、分析信息，监测肺结核疫情；及时准确报告、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处臵等工作；（三）组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理；（四）组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作；（五）组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作；（六）开展结核病实验室检测，对辖区内的结核病实验室进行质量控制；（七）组织开展结核病防治培训，提供防治技术指导；（八）组织开展结核病防治健康教育工作；（九）开展结核病防治应用性研
6、究。疾控机构职责结核病定点医疗机构（一）负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查；（二）负责肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作；（三）对传染性肺结核患者的密切接触者进行检查；（四）对患者及其家属进行健康教育。非结核病定点医疗机构（一）指定内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告；（二）负责结核病患者和疑似患者的转诊工作；（三）开展结核病防治培训工作；（四）开展结核病防治健康教育工作。医疗机构职责（一）负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；（二）负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；（三）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。社区卫生服务机构职责肺结核诊断与分类
7、新行标解读 随着结核病疫情的变化、防控工作的进展和科随着结核病疫情的变化、防控工作的进展和科技的进步，技的进步，2008版的版的肺结核诊断标准肺结核诊断标准和和2001版版的的结核病分类结核病分类标准已经不能适应当前结核病防标准已经不能适应当前结核病防治工作的需要。治工作的需要。肺结核诊断标准肺结核诊断标准（WS288-2017）和和结核病分结核病分类类（WS196-2017）对结核病的诊断、治疗和预防对结核病的诊断、治疗和预防至关重要。至关重要。国家卫生计生委发布新版肺结核诊断肺结核诊断结核病分类结核病分类强制性卫生行业标准，2018年5月1日起实施原标准同时废止肺结核肺结核诊断标准诊断标准
8、（WS288-2017）国家卫计委2017-11-09发布2018年5月1日实施此标准代替WS288-2008肺结核定义肺结核定义发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。诊断依据诊断依据1、流行病学史、流行病学史：有肺结核患者接触史2、临床表现：、临床表现：全身；局部；3、体征：、体征：早期不明显，病灶范围广、气管支气管狭窄、病变累计胸膜、周围淋巴结肿大等可出现相应体征。4、胸部影像学、胸部影像学：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎。5、实验室检查：、实验室检查：细菌学、分子生物学、病理学、免疫学、支气管镜
9、。TB诊断思路诊断思路分子生物学影像学结核诊断细菌学病理学免疫学病史及体格检查结核潜伏感染结核菌素试结核菌素试验（验（TST）干扰素释干扰素释放试验放试验（IGRA）流行病学诊断原则诊断原则肺结核肺结核疑似临床诊断确诊经鉴别诊断排除其它肺部疾病，同时符合下列项目之一者：经鉴别诊断排除其它肺部疾病，同时符合下列项目之一者：影像学改变影像学改变+症状；症状；PPD10mm;r-干扰素释放试验阳性；干扰素释放试验阳性；血清结核抗体阳性；血清结核抗体阳性；肺外病理；肺外病理；支气管镜术；支气管镜术；胸水渗出液、胸水渗出液、ADA（同时具备（同时具备PPD10mm、r-干扰素干扰素释放释放试验、血清结核
10、抗体阳性任一条）；试验、血清结核抗体阳性任一条）；临床诊断病例临床诊断病例儿童肺结核临床诊断病例儿童肺结核临床诊断病例：同时具备以下二条同时具备以下二条影像学改变影像学改变+临床表现临床表现PPD10mm;或或r-干扰素释放试验阳性；干扰素释放试验阳性；气管支气管结核气管支气管结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎气管支气管结核气管支气管结核支气管镜下改变+病理支气管分泌物病原学检查阳性结核性胸膜炎结核性胸膜炎影像+胸水或胸膜病理影像+胸水病原学阳性（凡符合下列项目之一者）肺结核的诊断是以肺结核的诊断是以病原学病原学(包括细菌、分子生物包括细菌、分子生物)检查为主，结合流行病检查为主，结合流行病史、临床
11、表现、胸部影史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，以病原学鉴别诊断等，以病原学病理学结果作诊断依据病理学结果作诊断依据进行综合分析进行综合分析。将所有呼吸系统（肺、胸膜腔和支气管）的结核病变纳入肺结核病范畴进行统一管理将分子生物学检测作为独立的确诊手段，将分子生物学阳性的结核病等同于传统的细菌学阳性核病进行管理提高结核病的早期诊断率、病原学阳性率和耐药结核病的确提高结核病的早期诊断率、病原学阳性率和耐药结核病的确诊率，有利于传染源的管理，有效切断传播，控制疫情诊率，有利于传染源的管理，有效切断传播，控制疫情重要改变重要改变结核病结核病分类分类（WS196-20
12、17）代替WS196-2001国家卫计委2017-11-09发布2018年5月1日实施原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎其它肺外结核（WS196-2001）结核病分三类结核病分三类(WS196-2017）结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者活动性结核病（肺结核肺外结核）活动性结核病（肺结核肺外结核）非活动性结核病非活动性结核病原发性肺结核原发性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核继发性肺结核气管、支气管结核气管、支气管结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎按病变部位按病变部位结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床机体内
13、感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。结核的证据。结核分枝杆菌潜伏感染者是结核病发病的重点人群，全球约有1/3的人口，即20亿人属于结核分枝杆菌潜伏感染者。我国2000年第四次全国流调结果显示：全年龄组PPD硬结平均直径6mm者占28.3%，15mm者占16.5%，20mm者占7.6%；人体感染结核杆菌后，潜伏期从几十天到数十年甚至终生带菌。虽然大部分人并不发病，但仍有的人会发生结核病。接触者在感染结核分枝杆菌后2年内，特别是第1年的发病风险最高，所以对特殊人群或重点对象进行药物预防越来越引起人们的高度重视
14、。将结核潜伏感染者列入结将结核潜伏感染者列入结核病范畴中，说明对该类核病范畴中，说明对该类患者的干预对国家结核病患者的干预对国家结核病防治规划具有非常重要的防治规划具有非常重要的意义。意义。活动性结核病活动性结核病 具有结核病相关的临床症状和具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的学、影像学等检查有活动性结核的证据。证据。活动性结核按照病变部位、病活动性结核按照病变部位、病原学检查结果、耐药状况、治疗史原学检查结果、耐药状况、治疗史分类。分类。病变部位病原学检查耐药情况治疗史活动性结核病活动性结核病原发性肺结核原发性肺
15、结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核继发性肺结核气管、支气管结核气管、支气管结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎按病变部位按病变部位按治疗史分类（按治疗史分类（2017）初治结核病初治结核病：符合下列情况之一1、从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。2、正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者。3、不规则化疗未满1个月的患者。WS196-2001凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例复治结核病复治结核病：符合下列情况之一1、因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗1个月的患者；2、初治失败和复发患者；WS196-2001凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例
16、、初治治疗失败病例等肺外结核肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位。如：淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官和部位命名。非活动性肺结核病非活动性肺结核病 无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其它原因所致的肺部影像改变可诊断非活动性肺结核。钙化病灶（孤立性或多发性）；索条状病灶（边缘清晰）；硬结性病灶；净化空洞；胸膜增厚、粘连或伴钙化。非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行重要改变重要改变增加了结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性结核病分类将气管结核病、支气管结核病、结核性胸膜炎纳入结核病分类和管理
