1、结节病发病机制及诊治进展（优选）结节病发病机制及诊治进展遗传易感性特殊环境暴露免疫反应结节病结节病病因与发病机制u遗传因素遗传因素 人类白细胞组织相容性抗原（人类白细胞组织相容性抗原（HLAHLA）病因与发病机制保护性保护性?HLA-typesHLA-types DR1DR1 DR4DR4易感性易感性?HLA-typesHLA-types DR3DR3 DR17DR17 DR18DR18 DR8DR8 DR9DR9Ina et al,Chest.1989 Martinetti et al,AJRCCM.1995Berlin et al,AJRCCM.1997u环境因素环境因素 1.1.感染感染
2、 病毒病毒(疱疹病毒、疱疹病毒、EBEB病毒、逆转录病毒、柯萨奇病毒、病毒、逆转录病毒、柯萨奇病毒、CMV)CMV)伯氏疏螺旋体伯氏疏螺旋体 痤疮丙酸杆菌、痤疮棒状杆菌痤疮丙酸杆菌、痤疮棒状杆菌 结核菌和其他分枝杆菌结核菌和其他分枝杆菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 肺炎衣原体肺炎衣原体病因与发病机制u免疫过程（免疫过程（T T细胞驱动的免疫反应细胞驱动的免疫反应）2 2、疾病部位的、疾病部位的T T细胞聚集和单核细胞的聚集细胞聚集和单核细胞的聚集 结节病患者的支气管肺泡灌洗液研究显示和正常患者结节病患者的支气管肺泡灌洗液研究显示和正常患者相比有肺泡巨噬细胞数量的增加相比有肺泡巨噬细胞数量的增加 巨噬
3、细胞数量的增长反映了局部增生和外周血单核细巨噬细胞数量的增长反映了局部增生和外周血单核细胞的募集胞的募集3 3、肉芽肿的形成和修复过程、肉芽肿的形成和修复过程病因与发病机制临 床 表 现 肺部累及表现（肺部累及表现（90%90%病人）病人）呼吸困难、咳嗽、胸痛呼吸困难、咳嗽、胸痛3050%3050%咯血罕见咯血罕见 杵状指罕见杵状指罕见 爆裂音爆裂音20%5+CD4/CD85+阳性活检证实结节病诊断；阳性活检证实结节病诊断；CD4/CD83.65 CD4/CD83.65，阴性活检结节病临床诊，阴性活检结节病临床诊断；断；CD4/CD8 CD4/CD8正常，阴性活检纵隔镜或开胸正常，阴性活检纵隔
4、镜或开胸肺活检；肺活检；CD4/CD8CD4/CD8值变化大（敏感性低值变化大（敏感性低)50%50%仍需要行活组织检查（仍需要行活组织检查（BiopsyBiopsy）CD4/CD83.5CD4/CD83.5，特异性高，特异性高 50%50%可以避免可以避免BiopsyBiopsy检查检查诊 断 方 法 血清血管紧张素转换酶血清血管紧张素转换酶(sACE)(sACE)检查检查 sACEsACE由上皮样肉芽肿分泌由上皮样肉芽肿分泌 sACEsACE水平与病情严重程度和体内水平与病情严重程度和体内“肉芽肿肉芽肿负荷负荷”无相关性；无相关性；活动期结节病活动期结节病sACEsACE升高的阳性率只有升
5、高的阳性率只有50%75%50%75%；sACEsACE在结节病诊断上的敏感性是在结节病诊断上的敏感性是57%57%，特异，特异性是性是90%;90%;诊 断 方 法 组织病理学检查组织病理学检查 结节病的典型病理特征是非干酪样坏死性上皮细胞结节病的典型病理特征是非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿样肉芽肿 但缺乏特异性但缺乏特异性 结节病的病理诊断必须和临床相结合，只有在排除结节病的病理诊断必须和临床相结合，只有在排除了其他与结了其他与结 节病相似的肉芽肿病变（结核病、非典型分枝杆菌节病相似的肉芽肿病变（结核病、非典型分枝杆菌病、真菌感病、真菌感 染、梅毒、克罗恩病、肿瘤、铍肺、外源性过敏性染、梅
6、毒、克罗恩病、肿瘤、铍肺、外源性过敏性肺泡炎等）肺泡炎等）才能作出结节病的诊断。才能作出结节病的诊断。常用的取材部位及方法有浅表淋巴结活检、支气管常用的取材部位及方法有浅表淋巴结活检、支气管镜黏膜活镜黏膜活 检、经支气管镜肺活检、支气管针吸术以及开胸肺检、经支气管镜肺活检、支气管针吸术以及开胸肺活检和经胸活检和经胸 腔镜活检及纵隔淋巴结活检等腔镜活检及纵隔淋巴结活检等结节病活动性判断1 1、多系统损害，症状明显或病情进展；、多系统损害，症状明显或病情进展；2 2、胸部、胸部CTCT示磨玻璃影，认为它与肺泡炎有关示磨玻璃影，认为它与肺泡炎有关提示病变为活动性；提示病变为活动性；3 3、18FDG
7、PET18FDGPET提示活动期结节病灶代谢明显增高；提示活动期结节病灶代谢明显增高；4 4、肺功能的容量指标及弥散指标下降、肺功能的容量指标及弥散指标下降(VC(VC减少减少1O%1O%，COCO减少减少1O%1O%），预示病变恶化；），预示病变恶化；5 5、BALFBALF淋巴细胞淋巴细胞28%28%或或CD4/CD83.5CD4/CD83.5提示结节病处于活动期提示结节病处于活动期(肺泡炎肺泡炎)阶段阶段；6 6、血清高水平、血清高水平sIL2sIL2预示疾病进展期及激素治疗指征；预示疾病进展期及激素治疗指征；7 7、结节病活动期血清腺苷酸脱胺酶（、结节病活动期血清腺苷酸脱胺酶（ADAA
8、DA）水平增高）水平增高BALFBALF中中ADAADA活性活性(67Ga(67Ga扫描在肺内显著积聚者扫描在肺内显著积聚者)明显高于无肺明显高于无肺内显著积聚的结节病患者。内显著积聚的结节病患者。治 疗v绝对适应症绝对适应症v（1 1）肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化、）肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化、持续性或进持续性或进v行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；v（2 2）眼结节病；）眼结节病；v（3 3）中枢神经系统结节病；）中枢神经系统结节病；v（4 4）心肌结节病；）心肌结节病；v（5 5）脾功能亢进；）脾功能亢进；v（6 6）持续性高钙
9、血症。）持续性高钙血症。3、18FDGPET提示活动期结节病灶代谢明显增高；6、血清高水平sIL2预示疾病进展期及激素治疗指征；大结节(直径5 mm，融合)；易感性?HLA-types肺结节病HRCT典型特征行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；伴有肺内结节状、网状或斑片状阴影；免疫过程（T细胞驱动的免疫反应）临床估计5%、尸检估计30%Neurologist.2004,21:147（3）中枢神经系统结节病；2010,16:22、皮肤损害（25%患者）2007,132:1298（2）皮肤病变破损者；65，阴性活检结节病临床诊断；65，阴性活检结节病临床诊断；（1）进行性或伴有症状的肺门淋巴结
10、肿大者；暖的高出皮肤的结节样水肿改变，68周内自然消失；暖的高出皮肤的结节样水肿改变，68周内自然消失；胃肠道1%sACE由上皮样肉芽肿分泌腔镜活检及纵隔淋巴结活检等结节病发病机制及诊治进展目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。2、胸部CT示磨玻璃影，认为它与肺泡炎有关Holter)异常、鉈201心肌显象异常，应考虑肉芽肿气道高反应性20%7、结节病活动期血清腺苷酸脱胺酶（ADA）水平增高行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；sACE由上皮样肉芽肿分泌伴有肺内结节状、网状或斑片状阴影；的A波的存在是左心室壁结节病侵犯的特征性表现)结节:微结节(直径24mm，边缘清楚，双侧)；染、梅毒、克罗恩病、肿瘤、铍肺、外源性过敏性肺泡炎等）4、支气管肺泡灌洗特征及临床意义纤维囊性改变肺大泡,肺气肿,蜂窝肺改变（上肺和中肺为著）室性早搏和完全性房室传导阻滞是猝死的主要原因(占67%)治 疗v相对适应症相对适应症v（1 1）进行性或伴有症状的肺门淋巴结肿大）进行性或伴有症状的肺门淋巴结肿大者；者；v（2 2）皮肤病变破损者；）皮肤病变破损者；v（3 3）鼻、咽、支气管和关节病变者；）鼻、咽、支气管和关节病变者；v（4 4）有较明显全身症状者。）有较明显全身症状者。
