1、缺血性卒中的防治新进展（优选）缺血性卒中的防治新进展 一一 概念概念 二二 流行病学现状流行病学现状 三三 病因及分型病因及分型 四四 危险因素危险因素 五五 防治策略防治策略 概概 念念 脑卒中 由于脑动脉狭窄或堵塞致局部血流量减少或中断，引起该动脉供应区的脑组织缺血、缺氧，组织坏死软化所致脑功能障碍.缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的6080 流行病学现状流行病学现状 世界卫生组织世界卫生组织20032003年公布了全球最大的心血管病年公布了全球最大的心血管病1010年协作研究（莫尼卡方案），年协作研究（莫尼卡方案），有有2121个国家个国家3838个中心参与、调查
2、监测人群达个中心参与、调查监测人群达20002000多万名的全球研究。多万名的全球研究。结果结果 中国脑卒中发病率为中国脑卒中发病率为2502501010万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为3003001010万），居世万），居世界第二位。界第二位。流行病学现状流行病学现状 20042004年年6 6月，在加拿大温哥华召开的第月，在加拿大温哥华召开的第5 5届届世界卒中大会上，世界卒中组织将每年的世界卒中大会上，世界卒中组织将每年的1010月月2929日定为日定为“世界卒中日世界卒中日”，每年设定，每年设定一个主题。一个主题。20122012年主题是年主题是“关注脑
3、卒中，立即行动关注脑卒中，立即行动”，口号是口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预查，合理干预”。20132013年主题年主题“预防脑卒中，从今天开始预防脑卒中，从今天开始”口号是口号是“了解中风，积极干预了解中风，积极干预”。流行病学现状流行病学现状 我国流行病学调查城市人口中脑卒中的年发病率我国流行病学调查城市人口中脑卒中的年发病率为为219/10219/10万人；年死亡率万人；年死亡率116/10116/10万人；全国每年万人；全国每年新发脑卒中患者为新发脑卒中患者为200200万（每万（每1212秒钟既有秒钟既有1 1人患脑人患脑卒中）；存活的脑卒
4、中患者为卒中）；存活的脑卒中患者为600700600700万（万（75%75%存存在劳动力丧失，重度致残者占在劳动力丧失，重度致残者占40%40%）肥胖者患卒中的相对危险度为2.说话不清或理解语言困难；(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。小动脉闭塞型 血脂异常 高血压(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、相关检查资料确定病因。(一)吸氧与呼吸支持电复律(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助(c级)。7 5.2.(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)知晓率50%、治疗率40%、
5、控制率10%72 3.2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后使用(IB)。建立静脉通道；中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。流行病学现状流行病学现状 5555岁以后每十年卒中风险增加岁以后每十年卒中风险增加1 1倍倍 全世界整体水平男性女性全世界整体水平男性女性=1.1=1.11.511.51 今年世界卒中日公布今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。也是导致轻化趋势。也是导致6060岁以上人群肢体残岁
6、以上人群肢体残疾的第一位原因疾的第一位原因”。流行病学现状流行病学现状地区分布：北高南低地区分布：北高南低 东高西低东高西低 寒冷季节高发寒冷季节高发 男性高于女性男性高于女性病因及分型病因及分型 急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用广泛使用TOASTTOAST病因分型。病因分型。将缺血性脑卒中分为将缺血性脑卒中分为 大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型心源性栓塞型 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 其他明确病因型其他明确病因型 不明原因型等不明原因型等
7、病因及分型病因及分型一、动脉粥样硬化型一、动脉粥样硬化型 病因动脉粥样硬化病因动脉粥样硬化 特点特点 有关血管检查（血管彩超、有关血管检查（血管彩超、MRAMRA、CTACTA、DSADSA）提示颈动脉、大）提示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄脉、椎基底动脉狭窄50%50%CT CT或或MRIMRI提示病灶直径提示病灶直径1.5cm1.5cm 病因及分型病因及分型二、心源性栓塞型二、心源性栓塞型(CE)(CE)1 1、附壁血栓心房纤颤、心肌、附壁血栓心房纤颤、心肌梗死梗死 2 2、心脏瓣膜上的赘生物、心脏瓣膜上的赘生物 风心病、风心病、亚
8、急性细亚急性细菌性心内膜炎菌性心内膜炎 3 3、心脏粘液瘤、心脏粘液瘤30%30%可发生脑栓可发生脑栓塞塞 4 4、心脏手术如人工瓣膜置换、心脏手术如人工瓣膜置换术术病因及分型病因及分型三、小动脉闭塞型三、小动脉闭塞型(SAA)(SAA)分为三种分为三种 1.1.临床上有典型的腔隙临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状性脑梗塞症状 CT CT或或MRIMRI提示病灶直提示病灶直径径1.5cm1.5cm 2.2.临床上有典型的腔隙临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状性脑梗塞症状 影像学无异常影像学无异常 3.3.临床上无典型的腔隙临床上无典型的腔隙性脑梗塞症状性脑梗塞症状 CT CT或或MRIMRI提示病灶直
9、提示病灶直径径1.5cm1.5cm病因及分型病因及分型四、其他明确病因型四、其他明确病因型(SOE)(SOE)高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血管畸形、管畸形、moyamoyamoyamoya病、颅内动脉瘤、真性红细胞病、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤、休克等。伤、休克等。五、不明原因型五、不明原因型(SUE)(SUE)主要神经保护剂如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞
10、二磷胆碱、吡拉西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。其益处被溶栓时间的延迟所抵消有待更多临床试验证实。4)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(IIB)；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；首次发病者有2/3是60岁以上老年人目前对一般处理的高等级研究证据较少女性为2137%55岁以后每十年卒中风险增加1倍病因动脉粥样硬化A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；四、颈动脉狭窄70%地区分布：北高南低 东高西低 寒冷季节高发 男性高于女性一侧面部麻木或口角歪斜；静脉溶栓治疗 rtPA 尿激酶中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
11、2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后使用(IB)。ASA/AHA 2010病因动脉粥样硬化突发以下症状时应考虑急性脑卒中的可能（七）抗脑水肿、降低颅内压卒中的危险因素卒中的危险因素 不可控危险因素不可控危险因素 1.1.年龄年龄5050岁；岁；2.2.性别；性别；3.3.直系亲属中有过卒中病史；直系亲属中有过卒中病史；4.4.种族。种族。可控危险因素可控危险因素1.1.高血压；高血压；2.2.吸烟；吸烟；3.3.糖尿病；糖尿病；4.4.心房颤动或有心房颤动或有其他心脏病；其他心脏病；5.5.血脂异常；血脂异常；6.6.颈动脉狭窄；颈动脉狭窄；7.7.缺缺乏体力活动；乏体力活
12、动；8.8.大量饮酒；大量饮酒；9.9.肥胖；肥胖；10.10.代谢综代谢综合征；合征；11.11.膳食中营养摄入不合理；膳食中营养摄入不合理；12.12.高同型半高同型半胱氨酸血症；胱氨酸血症；13.13.睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸紊乱。不可干预的危险因素不可干预的危险因素年龄年龄 首次发病者有首次发病者有2/32/3是是6060岁以岁以上老年人上老年人 年龄年龄5555岁，卒中风险岁，卒中风险11倍倍/10/10年年种族、遗传种族、遗传 东欧及前苏联地区发病率高东欧及前苏联地区发病率高性别性别 男女男女=1.11.51=1.11.51可干预的危险因素可干预的危险因素一、吸烟一、吸烟 增加卒中危险
13、增加卒中危险2 2倍倍 二、饮酒二、饮酒 过度饮酒可使血压平均升高过度饮酒可使血压平均升高3.5/2.1mmHg 3.5/2.1mmHg 控制饮酒可使卒中风险降低控制饮酒可使卒中风险降低5050 (3 3个标准杯个标准杯/日，日，1 1个标准杯约含个标准杯约含酒精酒精1212克，相当于啤酒克，相当于啤酒360360克，葡克，葡萄酒萄酒100100克，白酒克，白酒3030克克)可干预的危险因素可干预的危险因素三、体重三、体重(BMI=(BMI=体重体重Kg/Kg/身高身高m2)m2)WHO:BMI2529.9 30 WHO:BMI2529.9 30为肥胖为肥胖 正常正常BMI:18.523.9
14、BMI:18.523.9 2525为肥胖为肥胖 腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm 85cm 肥胖者患卒中的相对危险度肥胖者患卒中的相对危险度为为2.22.2可干预的危险因素可干预的危险因素四、颈动脉狭窄四、颈动脉狭窄70%70%卒中发病率为卒中发病率为34%34%可干预的危险因素可干预的危险因素五、同型半光氨酸血症五、同型半光氨酸血症 （homocysteine,HCYhomocysteine,HCY）正常正常515umol/l,515umol/l,异常异常16umol/l16umol/l 美国提出美国提出 男性卒中风险为男性卒中风险为2635%2635%，女性为女性为21
15、37%2137%可干预的危险因素可干预的危险因素六、高血压六、高血压 我国高血压患病率我国高血压患病率，全国高血压患，全国高血压患者约者约2 2亿，每亿，每1010人就有人就有2 2人患高血压，人患高血压，知晓率知晓率50%50%、治疗率、治疗率40%40%、控制率、控制率10%10%高血压增加卒中的发生率高血压增加卒中的发生率0.250.2570700.50.51.01.02.02.04.04.080809090100100110110平均的动脉压的增加平均的动脉压的增加 (mmHg)(mmHg)卒中的相对风险卒中的相对风险收缩压每增加收缩压每增加10mmHg10mmHg，脑卒中，脑卒中发生
16、相对风险增高发生相对风险增高49%49%舒张压每增加舒张压每增加5mmHg5mmHg，脑卒中发，脑卒中发生相对风险增高生相对风险增高46%46%可干预的危险因素可干预的危险因素七、糖尿病七、糖尿病 20072008 20072008年我国疾病调年我国疾病调查中查中6060岁以上老年人糖尿病患病率岁以上老年人糖尿病患病率为为20%20%，年龄每增高，年龄每增高1010岁，患病率岁，患病率增加增加68%68%糖尿病增加卒中的发生率糖尿病增加卒中的发生率卒中的相对风险卒中的相对风险0.50.51.01.00.250.252.02.04.04.05 51010151520202525糖尿病病程糖尿病病
17、程 (年年)可干预的危险因素可干预的危险因素八、血脂异常八、血脂异常亚太合作组织研究亚太合作组织研究 总胆固醇每升高总胆固醇每升高1mmol/l1mmol/l，卒，卒中发生率增加中发生率增加25%25%哥本哈根城市心脏病研究哥本哈根城市心脏病研究 高密度脂蛋白胆固醇每升高高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/l1mmol/l，缺血性卒中发生率降低，缺血性卒中发生率降低47%47%可干预的危险因素可干预的危险因素卒中事件病例数 92 213 192 75九九、房颤、房颤 Framingham Framingham 心脏病研究心脏病研究 (N=5,070)(N=5,070)p0.011.5%2.8%
18、9.9%23.5%防治策略防治策略（一）控制危险因素（一）控制危险因素 强调全面、达标强调全面、达标（二）积极治疗（二）积极治疗 强调及时、合理强调及时、合理（三）康复治疗（三）康复治疗 早期、减少致残早期、减少致残2010年高血压指南（第三版）应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。ASA/AHA 20102.评估有无低血糖。(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml)F血小板计数低于100109L，血糖27 mmolL。哥本哈根城市心脏病研究评估有无低血糖。临床上有
19、典型的腔隙性脑梗塞症状1高血糖约40的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖超过111 mmoLL时给予胰岛素治疗。1)发病3 h内(IA)和345 h(IB)，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。(1)准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压100mmHg。2010年高血压指南（第三版）大动脉粥样硬化型虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。一、吸烟 增加卒中危险2倍2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后
20、使用(IB)。中国2型糖尿病防治指南（2010版）3、心脏粘液瘤30%可发生脑栓塞危险因素的控制危险因素的控制一、戒烟一、戒烟二、限酒二、限酒推荐成人男性推荐成人男性25g,女性女性15g(相当于啤酒相当于啤酒300ml、果酒或米酒、果酒或米酒100ml、40度白酒度白酒50ml)危险因素的控制危险因素的控制三、控制体重三、控制体重 BMI BMI理想理想18.523.918.523.9 腰围女性腰围女性85cm85cm 男性男性90cm90cm 每周减重每周减重0.51.0kg0.51.0kg危险因素的控制危险因素的控制四、血脂控制四、血脂控制分类分类TG（mmol/l）TC(mmol/l)
21、LDLC(mmol/l)无冠心病危险因子，无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病1.75.723.64有冠心病危险因子，有冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病1.75.23.12有冠心病危险因子，有冠心病危险因子，有动脉粥样硬化疾病有动脉粥样硬化疾病1.74.682.6危险因素的控制危险因素的控制五、血压控制五、血压控制降压原则降压原则 1.1.小剂量小剂量 2.2.尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂 3.3.联合应用联合应用 4.4.个体化个体化危险因素的控制危险因素的控制降压目标降压目标血压应降至血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至以下，如能耐受
22、可降至140/90mmHg以下以下80岁以上的高龄老年人目标值为岁以上的高龄老年人目标值为220 mmHg或舒张压120 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。7 5.说话不清或理解语言困难；临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状2010ADA/AHA/ACCFCT或MRI提示病灶直径1.目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证(二)心脏监测与心脏病变处理目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性
23、只有少量小样本研究可靠研究证男性卒中风险为2635%，1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(B)；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发生相对风险增高46%血糖控制目标HbA1c7.（三）康复治疗B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。F血小板计数低于100109L，血糖3838的患者应给予退热措施。的患者应给予退热措施。(四四)血压控制血压控制 1.1.高血压高血压目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选
24、择等问题尚缺乏可靠研究证据。尚缺乏可靠研究证据。推荐意见推荐意见 (1)(1)准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg180 mmHg、舒张压、舒张压100mmHg220 mmHg220 mmHg或舒张压或舒张压120 120 mmHgmmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。输液泵，避免血压
25、降得过低。(3)(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中稳，可于脑卒中24 h24 h后开始恢复使用降压药物。后开始恢复使用降压药物。注意降压不易过快、过低、降压幅度不易多大注意降压不易过快、过低、降压幅度不易多大 2 2低血压低血压 脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。因，必要时可采用扩容升压措施。(五五)
26、血糖控制血糖控制1 1高血糖约高血糖约4040的患者存在脑卒中后高的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖超过血糖，对预后不利，血糖超过11111 1 mmoLmmoLL L时给予胰岛素治疗。时给予胰岛素治疗。2 2低血糖脑卒中后低血糖发生率较低，低血糖脑卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于正低血糖。血糖低于2 28 mmol8 mmolL L时时给予给予1010一一2020葡萄糖口服或注射治葡萄糖口服或注射治疗。疗。(六六)营养支持营养支持脑卒中后由于呕吐、
27、吞咽困难可引起脱脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。减慢。推荐意见推荐意见 (1)(1)正常经口进食者无需额外补充营养。正常经口进食者无需额外补充营养。(2)(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘内镜下胃造瘘(PEG)(PEG)管饲补充营养。管饲补充营养。（七）抗脑水肿、降低颅内压（七）抗脑水肿、降低颅内压(1)(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、
28、发热、癫痫、呼头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等吸道不通畅、咳嗽、便秘等(IA(IA级级)。(2)(2)可使用甘露醇静脉滴注可使用甘露醇静脉滴注(IC)(IC)；必要时也可用甘；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等油果糖或呋塞米等(B(B级级)。(3)(3)对于发病对于发病48 h48 h内，内，6060岁以下的恶性大脑中动脉岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术(IA)(IA)。(4)(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外
29、科协助对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助 (c(c级级)。卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略特异性治疗特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措近年研究热点为改善脑血循环的多种措施施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法等方法)及神经保护的多种药物治疗。及神经保护的多种药物治疗。卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗 rtPA rtPA 尿激酶尿激酶 动脉溶栓治疗动脉溶栓治疗 药物直接到达血
30、栓局部，理论上血管再通药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。其益处被溶栓时间的延迟所抵消有待更多临床试其益处被溶栓时间的延迟所抵消有待更多临床试验证实。验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证 卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略适应证适应证 A A年龄年龄18801880岁；岁；B B发病发病4 45 h5 h以内以内(rtPA)(rtPA)或或6 h6 h内内(尿激酶尿激酶)；C C
31、脑损害的体征持续超过脑损害的体征持续超过1 h1 h，且比较严重；，且比较严重；D D脑脑CTCT排除出血，且无早期大面积脑梗死影排除出血，且无早期大面积脑梗死影 像学改变；像学改变；E E患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。溶栓治疗溶栓治疗A A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月有个月有头颅外伤史；近头颅外伤史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2周内进周内进行过大的外科手术；近行过大的外科手术；近l l周内有在不易压迫止血部位的动周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。脉穿刺。B B近
32、近3 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。梗死而未遗留神经功能体征。C C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D D体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据。的证据。E E已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1INR15 5；48 h48 h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(AFIT(AFIT超出正常范围超出正常范围)。F F血小板计数低于血小板计数低于100100109109L L，血糖，血糖2180 mm Hg180 mm Hg
33、，或舒张压，或舒张压100 mm Hg100 mm Hg。H H妊娠。妊娠。I I不合作。不合作。禁 忌 证禁 忌 证1)1)发病发病3 h3 h内内(IA)(IA)和和34345 h(IB)5 h(IB)，尽快静脉给予，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。方溶栓治疗。方法法rtPA 0rtPA 09 mg9 mgkg(kg(最大剂量为最大剂量为90 mg)90 mg)静注，其中静注，其中1010在最初在最初1 min1 min内静脉推注，其余持续滴注内静脉推注，其余持续滴注l hl h；2)2)发病发病6 h6 h内如不能用内如不能用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶。方法尿激酶可考虑静
34、脉给予尿激酶。方法尿激酶100100万万一一150150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200 ml100200 ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30 min(B)30 min(B)；3)3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(IC)(IC)；4)4)发病发病6 h6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(IIB)(IIB)；5)5)发病发病24 h24 h内
35、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(IIIC(IIIC）；）；6)6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓溶栓24 h24 h后开始后开始(IB)(IB)。抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 阿斯匹林 两个大型研究结果(IST、CAST)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增
36、加出血的危险。其他抗血小板凝集药物 奥扎格雷抑制TXA2的产生，促进PGI2的合成；舒张平滑肌，改善脑动脉痉挛，增加局部脑血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。1)1)对于不符合溶栓且无禁忌证的患者应在发病后尽对于不符合溶栓且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林早给予口服阿司匹林150300 ms150300 msd(IA)d(IA)。急性。急性期后可改为预防剂量期后可改为预防剂量(50150 mg(50150 mgd)d)。2)2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h24 h后使用后使用(IB)(IB)。3)3)对不能耐受阿司匹林者
37、，可考虑选用氯吡格雷等对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗抗血小板治疗(IIIC)(IIIC)。抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗普通肝素普通肝素 虽然普通肝素在国外常用于脑梗虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验脑梗死的随机对照试验(IST)(IST)显示虽然显示虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。风险也同时增加。低分子肝
38、素低分子肝素 国外一些研究显示低分子肝素治国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中下注射治疗缺血性卒中1010天，大剂量天，大剂量组个月时死亡率降低，但另组个月时死亡率降低，但另3 3个临床个临床试验没有显示同样的结果。试验没有显示同样的结果。抗凝治疗抗凝治疗1)1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗无选择地早期进行抗凝治疗(IA)(IA)。2)2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎关于少数特殊患
39、者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择评估风险、效益比后慎重选择(D)(D)。3)3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在应在24 h24 h后使用抗凝剂后使用抗凝剂(IB)(IB)。降纤治疗降纤治疗 药物巴曲酶、降纤酶、安克洛酶药物巴曲酶、降纤酶、安克洛酶 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗纤治疗(IIB)(IIB)。扩容治疗扩容治疗1)1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(B)(B)；2)2)对
40、于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(C)(C)。神经保护剂神经保护剂 多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。理论上可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐果。理论上可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。受性。主要神经保护剂如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗主要神经保护剂如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚缺乏多溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚缺乏多中心、大样本、随机、对照、双盲研究资料。中心、大样本、随机、对照、双盲研究资料。
