1、肝肺综合征（优选）肝肺综合征（优选）肝肺综合征肝病诊断依据肝病诊断依据n乙肝抗体阳性n面部毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌，腹水征+n白/球比值倒置，胆红素升高n腹部CT/超声：肝硬化，门静脉高压，腹水n上消化道出血n全血细胞减少n无酗酒史，免疫肝病相关检查阴性肝肺综合征肝肺综合征n慢性肝病：乙肝后肝硬化n面部毛细血管扩张n消化道出血n立位性低氧血症n右心声学造影阳性，提示肺内分流n胸部HRCT肺远端血管增粗查房目的查房目的n胸部HRCT提示肺间质改变，是否合并间质性肺炎，以及可能的病因？n肝肺综合征的诊断与鉴别n治疗方案肝肺综合征首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所叶 俏
2、2011-4-13肝肺综合征n肝肺综合征 (hepatopulmonary syndrome，HPS)是在慢性肝病和/或门脉高压的基础上出现肺内血管异常扩张，气体交换障碍，动脉血氧合作用异常导致的低氧血症及一系列病理生理变化和临床表现。HPS三联征三联征n基础肝脏病n肺内血管扩张n动脉血氧合功能障碍 HPS病因病因n各种急、慢性肝病n慢性肝病导致肝硬化 -隐源性肝硬化 -酒精性肝硬化 -肝炎肝硬化 -原发性胆汁性肝硬化 各种慢性肝病发病率约5%29%心房利钠肽P物质肿瘤坏死因子血小板活化因子发病机理-肺内分流的产生肝脏功能严重受损肠源性肺血管扩张物质胰高血糖素血管活性肠肽前列腺素血管紧张素-2
3、-氨酪酸5-羟色胺肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性 非肠源性肺血管扩张物质肺血管扩张面部毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌，腹水征+诱导型iNOS活性无明显变化。血浆内的内皮素(ET)-1水平和肝脏功能损害的严重程度之间密切相关。肝病表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别。肝脏功能受损导致ET-1过量生成，通过破损的小血管进入血循环，与肺脏血管内皮细胞的ET受体结合，产生内分泌性扩血管作用，增加eNOS的表达和活性，NO产生增多，导致肺内血管扩张。肺血管扩张，以及缩血管物质减少或被抑制，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静脉右至左分流。HPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺气肿、肺炎、
4、胸腔积液等）。HPS时肺内NO生成增多HPS分为两型：HPS肺组织和肺血管多为内皮型eNOS活性增强，肺毛细血管扩张，氧分子到达毛细血管中红细胞的距离增大。肺远端血管扩张，有大量异常的末梢分支，可提示HPS的存在，但无特异性。肝移植术后3月患者呼出气体中NO含量恢复正常；发病机理-肺内分流的产生肝病表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别。HPS患者呼出气体中NO含量是正常人的3倍；HPS时肺内时肺内NO生成增多生成增多nHPS患者呼出气体中NO含量是正常人的3倍；n肝移植术后3月患者呼出气体中NO含量恢复正常；nHPS患者使用一氧化氮合酶（NOS）抑制剂亚甲蓝，低氧血症可能得到纠正；
5、nHPS肺组织和肺血管多为内皮型eNOS活性增强，诱导型iNOS活性无明显变化。HPSHPS时肺内时肺内eNOSeNOS合成增多的原因合成增多的原因n血浆内的内皮素(ET)-1水平和肝脏功能损害的严重程度之间密切相关。n肝脏功能受损导致ET-1过量生成，通过破损的小血管进入血循环，与肺脏血管内皮细胞的ET受体结合，产生内分泌性扩血管作用，增加eNOS的表达和活性，NO产生增多，导致肺内血管扩张。肺内分流肺内分流n肺血管扩张，以及缩血管物质减少或被抑制，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静脉右至左分流。n分流量约为心输出量的20%-70%。气体交换障碍气体交换障碍n肺毛细血管扩张，红细胞加速
6、通过肺实质，缩短氧合时间；n肺毛细血管扩张，氧分子到达毛细血管中红细胞的距离增大。肝炎病毒损伤与免疫反应相关性肺损害n肝炎后肝硬化致肺受损n肺动静脉瘘n肺动脉高压n肺纤维化n肺间质水肿n间质性肺炎 HPS特征性表现特征性表现n直立位性呼吸困难n紫绀n低氧血症无酗酒史，免疫肝病相关检查阴性(hepatopulmonary syndrome，HPS)-A-aPO2梯度上升1520mmHg肺血管扩张主要位于双肺基底部，直立位时因重力作用，流经下肺野的血流量增多，使肺内右至左分流量增多，氧合障碍加重。HPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺气肿、肺炎、胸腔积液等）。各种慢性肝病发病率约5%29%诱导型i
7、NOS活性无明显变化。在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧。型弥漫性前毛细血管扩张(86%)：HPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。肺毛细血管扩张，红细胞加速通过肺实质，缩短氧合时间；肝脏功能受损导致ET-1过量生成，通过破损的小血管进入血循环，与肺脏血管内皮细胞的ET受体结合，产生内分泌性扩血管作用，增加eNOS的表达和活性，NO产生增多，导致肺内血管扩张。-原发性胆汁性肝硬化肝脏功能受损导致ET-1过量生成，通过破损的小血管进入血循环，与肺脏血管内皮细胞的ET受体结合，产生内分泌性扩血管作用，增加eNOS的表达和活性，NO产生增多，导致肺内血管扩张。型
8、弥漫性前毛细血管扩张(86%)：肺毛细血管扩张，红细胞加速通过肺实质，缩短氧合时间；肺毛细血管扩张，红细胞加速通过肺实质，缩短氧合时间；右心声学造影阳性，提示肺内分流如肝硬化基础上，微发泡试验阳性，但无直立位低氧血症，说明肺毛细血管扩张，未达到HPS诊断标准。原发肝病临床表现n肝病表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别。n最常见的有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能异常。nHPS与肝病病因及程度无关，部分肝病稳定的患者也可出现肺功能进行性减退表现。nHPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。肺功能障碍的临床表现n在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（
9、趾）、直立性缺氧。n肺部检查一般无明显阳性体征。nHPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺气肿、肺炎、胸腔积液等）。直立位缺氧的机制直立位缺氧的机制n肺血管扩张主要位于双肺基底部，直立位时因重力作用，流经下肺野的血流量增多，使肺内右至左分流量增多，氧合障碍加重。肺功能测定无明显胸、腹水的HPS患者n肺容量及呼气量基本正常n弥散量明显降低动脉血气分析n低氧血症n直立位和仰卧位时：-PaO2下降，大于10mmHg,-A-aPO2梯度上升1520mmHg肺分流率肺分流率QS/QTn吸入高浓度氧可以克服通气血流失调和弥散障碍对氧气体交换的影响，但对较高的肺内分流，即使纯氧也不能纠正。n健康人肺内分流为3
10、%。n肺分流率大于5%，排除心内分流、严重肺疾病和先天性肺动静脉瘘所致分流时，可以考虑为肺内分流。胸部X线n表现无特异性。n立位时X线胸片可见到在两肺基底部显示间质性浸润，为血管扩张的阴影，平卧时消失。CT表现n肺远端血管扩张，有大量异常的末梢分支，可提示HPS的存在，但无特异性。n胸部CT排除低氧血症的其他原因：肺气肿、肺纤维化等。HPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧。型弥漫性前毛细血管扩张(86%)：-PaO2下降，大于10mmHg,发病机理-肺内分流的产生如肝硬化基础上，微发泡试验阳性，但无直立位低氧血症，说明肺
11、毛细血管扩张，未达到HPS诊断标准。肺血管扩张，以及缩血管物质减少或被抑制，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静脉右至左分流。(hepatopulmonary syndrome，HPS)-A-aPO2梯度上升1520mmHg健康人肺内分流为3%。肝脏功能受损导致ET-1过量生成，通过破损的小血管进入血循环，与肺脏血管内皮细胞的ET受体结合，产生内分泌性扩血管作用，增加eNOS的表达和活性，NO产生增多，导致肺内血管扩张。在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧。诱导型iNOS活性无明显变化。-直立位低氧血症(PaO2 70mmHg)(hepatopulm
12、onary syndrome，HPS)胸部HRCT提示肺间质改变，是否合并间质性肺炎，以及可能的病因？慢性肝病：乙肝后肝硬化HPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。肺毛细血管扩张，红细胞加速通过肺实质，缩短氧合时间；肝移植术后3月患者呼出气体中NO含量恢复正常；吸入高浓度氧可以克服通气血流失调和弥散障碍对氧气体交换的影响，但对较高的肺内分流，即使纯氧也不能纠正。HPS胸部胸部HRCT表现表现肺血管造影 HPS分为两型：n型弥漫性前毛细血管扩张(86%)：弥漫分布的蜘蛛样影像，弥漫分布的海绵状或污渍样影像，吸100%氧气可以使PaO2升高。n型断续的局部动脉畸形或交通支(14%)：孤立的蚯蚓状或团状
13、影像，吸100%氧气对PaO2 无影响。左肺动脉末端呈海绵状改变左肺动脉末端呈海绵状改变右肺动脉分支迂曲扩张右肺动脉分支迂曲扩张诊断标准nHPS：-肝硬化 -微发泡试验阳性 -直立位低氧血症(PaO2 70mmHg)n如肝硬化基础上，微发泡试验阳性，但无直立位低氧血症，说明肺毛细血管扩张，未达到HPS诊断标准。右心声学造影右心声学造影n用振荡生理盐水、20%甘露醇或吲哚氰绿产生的60-90um微泡静脉注射，正常情况下不能通过肺泡的毛细血管(直径为8-15um)到达左心。n如因肺内微血管扩张导致右到左分流，微泡离开右心室，经过3个心动周期后，左心内可见表现为云雾状阴影的微泡存在。n证实肺内存在血
14、管扩张。右心声学造影图示右心声学造影图示动态肺灌注显像动态肺灌注显像n用99mTC标记的聚合白蛋白扫描，颗粒直径大于20um，不能通过正常的肺毛细血管。n扫描阳性，提示肺内血管扩张。n不能区分心内分流。肺血管扩张主要位于双肺基底部，直立位时因重力作用，流经下肺野的血流量增多，使肺内右至左分流量增多，氧合障碍加重。HPS与肝病病因及程度无关，部分肝病稳定的患者也可出现肺功能进行性减退表现。肺部检查一般无明显阳性体征。各种慢性肝病发病率约5%29%发病机理-肺内分流的产生左肺动脉末端呈海绵状改变健康人肺内分流为3%。肺毛细血管扩张，红细胞加速通过肺实质，缩短氧合时间；(hepatopulmonar
15、y syndrome，HPS)(hepatopulmonary syndrome，HPS)HPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。胸部HRCT提示肺间质改变，是否合并间质性肺炎，以及可能的病因？用振荡生理盐水、20%甘露醇或吲哚氰绿产生的60-90um微泡静脉注射，正常情况下不能通过肺泡的毛细血管(直径为8-15um)到达左心。肺毛细血管扩张，氧分子到达毛细血管中红细胞的距离增大。肺远端血管扩张，有大量异常的末梢分支，可提示HPS的存在，但无特异性。面部毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌，腹水征+用振荡生理盐水、20%甘露醇或吲哚氰绿产生的60-90um微泡静脉注射，正常情况下不能通过肺泡的毛细血管(直径
16、为8-15um)到达左心。肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性HPS时肺内NO生成增多HPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺气肿、肺炎、胸腔积液等）。肝病表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别。-肝炎肝硬化左肺动脉末端呈海绵状改变在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧。HPS患者使用一氧化氮合酶（NOS）抑制剂亚甲蓝，低氧血症可能得到纠正；用振荡生理盐水、20%甘露醇或吲哚氰绿产生的60-90um微泡静脉注射，正常情况下不能通过肺泡的毛细血管(直径为8-15um)到达左心。HPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。-微发泡试验阳性如肝硬化基础上，微发泡试
17、验阳性，但无直立位低氧血症，说明肺毛细血管扩张，未达到HPS诊断标准。用振荡生理盐水、20%甘露醇或吲哚氰绿产生的60-90um微泡静脉注射，正常情况下不能通过肺泡的毛细血管(直径为8-15um)到达左心。(hepatopulmonary syndrome，HPS)肝炎病毒损伤与免疫反应相关性肺损害-隐源性肝硬化胸部HRCT提示肺间质改变，是否合并间质性肺炎，以及可能的病因？HPS时肺内NO生成增多HPS与肝病病因及程度无关，部分肝病稳定的患者也可出现肺功能进行性减退表现。用振荡生理盐水、20%甘露醇或吲哚氰绿产生的60-90um微泡静脉注射，正常情况下不能通过肺泡的毛细血管(直径为8-15u
18、m)到达左心。HPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺气肿、肺炎、胸腔积液等）。-酒精性肝硬化右心声学造影阳性，提示肺内分流-肝炎肝硬化-A-aPO2梯度上升1520mmHgHPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性-原发性胆汁性肝硬化肝脏功能受损导致ET-1过量生成，通过破损的小血管进入血循环，与肺脏血管内皮细胞的ET受体结合，产生内分泌性扩血管作用，增加eNOS的表达和活性，NO产生增多，导致肺内血管扩张。型弥漫性前毛细血管扩张(86%)：无酗酒史，免疫肝病相关检查阴性HPS分为两型：肺血管扩张，以及缩血管物质减少或被抑制，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静
19、脉右至左分流。HPS肺组织和肺血管多为内皮型eNOS活性增强，肺血管扩张主要位于双肺基底部，直立位时因重力作用，流经下肺野的血流量增多，使肺内右至左分流量增多，氧合障碍加重。右心声学造影阳性，提示肺内分流在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧。型断续的局部动脉畸形或交通支(14%)：在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧。-隐源性肝硬化诱导型iNOS活性无明显变化。肝病表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别。如肝硬化基础上，微发泡试验阳性，但无直立位低氧血症，说明肺毛细血管扩张，未达到HPS诊断标准。n99mTC标记的聚合白蛋白扫描，脑和双肾显影
