1、颈动颈动脉病与脉病与脑脑卒中卒中张张茁茁中国卒中的疾病负担Zhu Chen,The Third National Survey on the cause of death.Ministry of Health,Peoples Republic of China.Peking Union Medical University Press 2008Liu M,Lancet Neurol,2007,6:456-64Yi Long Wang,International Journal of Stroke,2007,2:211-213.Top 5 of mortality from 2004 to 20
2、05 in China(1/100000)Stroke2008 IN CHINA2008 IN CHINA最新权威报告卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄60岁人群总 死亡第二位原因，1559岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币1.Liping Liu,Yongjun Wang.et al.Stroke.2011;42:00-00.2011年年11月月3日日中国卒中现状报告中国卒中现状报告 2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立:卫生部脑卒中筛查防治委员会 主任委员陈竺 副主任委员马晓伟、尹力、王陇德动脉粥样
3、硬化血栓事件动脉粥样硬化血栓事件(AT)(AT)*是全球导致死亡的主要原因是全球导致死亡的主要原因 1 1动脉粥样硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.20%25%30%15%Others 10%70%Albers GW,et al.Chest 1998;114:683S-698S.B
4、arnett HJ,et al.N Engl J Med 1998;339:1415-1425.颈动脉狭窄患者卒中风险增加 颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依赖于症状情况和狭窄的程度，但亦受静息性脑梗死、对侧疾病、侧支情况、动脉粥样硬化危险分层、斑块形态及其他临床特征影响。有症状的患者较无症状的患者发生卒中的危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的风险最高。North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASI
5、TN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70A-A栓塞 颅内动脉闭塞血管内治疗（CEA、CAS）I IIa IIb III除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症 状发生的关系更为密切。6月2日在线发表于Stroke杂志90天内严重的缺血性血管事件（缺血性脑卒中，心肌梗死和缺血性血管源性死亡）不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)作为颈动脉
6、双功能超声检查的一个补充，敏感度接近90%。他汀稳定逆转斑块的机制多效性只有危险因素的高危人群Geneva:WHO;2002.Class I;LOE A缺血性卒中或TIA，属于以下主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术颅内CAS治疗仍处于研究阶段神经功能评估-颈部血管、眼底检查腰-臀围比(腹型肥胖)颈动脉粥样硬化的处理原则TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中 TIATIA患者早期出现卒中的风险患者早期出现卒中的风险7 7天内出天内出现现卒中的卒中的风险为风险为8 83030天内出天内出现现卒中的卒中的风险风险达达30309090天内出天内出现现卒中的卒中
7、的风险为风险为10102020（平均（平均为为11%)11%)在在TIATIA出现后头出现后头3 3个月内是脑卒中高危期个月内是脑卒中高危期。1.Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-6.问 题 狭窄狭窄？事件事件Class/Level of Evidence动脉粥样硬化是卒中最重要的病因病理基础Arterioscler Thromb Vasc Biol.Ovbiagele B,Saver JL.对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡
8、格雷。Reinares L et al.2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀不同的斑块类型决定不同的预后。TIA高危（ABCD24）对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐Liping Liu,Yongjun Wang.Total:8328 cases from 3 trialsJ Am Coll Cardiol，2007（49）：126-70研究1 围术期风险低，但长期事件不容忽视Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China(1/100000)Short-term prognosi
9、s after emergency department diagnosis of TIA.Class/Level of Evidenceclopidogrel+ASA VS ASAJ Am Coll Cardiol，2007，126-70Reinares L et al.卒中已成为中国人的首位死亡原因药物治疗在一、二级预防中的作用Blood pressure control则建议行外科颈动脉剥脱术（CEA）David Spence,et al.则建议行外科颈动脉剥脱术（CEA）研究1 围术期风险低，但长期事件不容忽视Furie KL,et al.特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！Cl
10、ass IIa;LOE CTotal:8328 cases from 3 trials主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术副主任委员马晓伟、尹力、王陇德药物治疗在一、二级预防中的作用高血压是卒中患者首要危险因素以治疗危险因素达标为靶目标，斑块进展患者在增加缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭2009;2:30-38Naghavi et al.Circulation.2003;108:1664中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险斑块存在的频率所有斑块的总危险狭窄程度每个斑块出现并发症的危险颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估
11、颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）颈动脉粥样硬化引起TIA 或缺血性脑卒中主要有两种主要机制A-A栓塞栓塞 颅内动脉闭塞颅内动脉闭塞进行性颈动脉狭窄进行性颈动脉狭窄 血流灌注不足和原位闭塞血流灌注不足和原位闭塞I IIa IIb III不管危险因素是否达标，对高TPA和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转2010;41:00-00.Class IIa;LOE C尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。须强调，颅内动脉支架置入术应由高患者
12、容量的中心、有经验的团队（包括助手、护士等）、有选择的医生（经验丰富、完成例数多、并发症率低）来完成，该疗法好比一把“双刃剑”，不同操作者可能给患者带来截然不同的转归。控制危险因素、强化降压、抗栓、他汀等药物是颈动脉病导致脑卒中最有效的治疗方法All rights reserved.有重要危险因素（糖尿病、卒中后72小时内尽早启动他汀治疗有助于改善功能预后2011;42:00-00但是：必须强调的是低危出血风险病人！2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀Hankey GJ,et al.中国城市卒中二级预防现状INTERSTROKE依
13、据新指南的诊治标准和流程07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南clopidogrel+ASA VS ASA动脉粥样硬化斑块稳定斑块Hankey GJ,et al.I IIa IIb III不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中发生数638498动脉粥样硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性脑梗170（27%）116（23%）蛛网膜下腔出血33（5%）21（4%）颅内出血59（9%）46（9%）Rodica E.Stroke.2009;40:1032-1037.动脉粥样动脉粥样硬化斑块
14、硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位原位血栓栓塞血栓栓塞n 在中国，缺血性卒中患者在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化存在颅内外动脉粥样硬化2009中国ICAS报告Cerebral Circulation andThromboembolic Lesions除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症 状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）（易损斑块）。不同的斑块类型决定不同的预后。不同的斑块类型决定不同的
15、预后。Pathology of the vulnerable plaque.J Am Coll Cardiol,2006,47:C13-8.动脉粥样硬化斑块稳定斑块 病理特点：病理特点：较厚的纤维帽，较厚的纤维帽，较小的脂质坏死核心较小的脂质坏死核心 缺血事件主要机制：缺血事件主要机制：低血流动力学改变低血流动力学改变 动脉粥样硬化斑块易损斑块主要病理特点：主要病理特点：薄纤维帽薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少平滑肌细胞变少 大脂质核大脂质核 不一定明显狭窄不一定明显狭窄缺血事件的主要机制缺血事件的主要机制 局部血栓形成，管局部血栓形成，管腔闭塞腔闭塞 脱落栓子导致远
16、段脱落栓子导致远段栓塞事件栓塞事件A.薄纤维帽B.大脂质核心颈动脉病变的诊断和治疗 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的临床评估 1.颈动脉病变相关症状的准确定位 2.完整的神经功能评估 颈部血管听诊确定有无颈动脉杂音 眼底检查（明确视网膜栓塞）神经功能检查（评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域）3.斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查）颈动脉狭窄的影像诊断 颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid ste
17、nting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70颈动脉病变相关症状的准确定位ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70神经功能评估-颈部血管、眼底检查颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断 无创血管检查 有创血管检查颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）脑供血动脉狭窄的影像诊断 无创性颈动脉狭窄的诊断无创性颈动脉
18、狭窄的诊断 DUSDUS评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的可评价斑块的 与与CTACTA和（或）和（或）MRAMRA联用，联用，诊断准确度可达诊断准确度可达90%90%以上。可以提供斑块以上。可以提供斑块形态的有关信息表面不规则、溃疡、无回声等。形态的有关信息表面不规则、溃疡、无回声等。TCD:TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。作为颈动脉双功能超作为颈动脉双功能超声检查的一个补充，声检查的一个补充，敏感度接近敏感度接近90%90%。还可发现。还可发现“微栓子微栓子”，协，协助判断助判断TIATIA
19、和小卒中的高危因素。和小卒中的高危因素。MRAMRA避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质，避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质，包包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。联合联合DUSDUS敏感度敏感度可达可达96%96%，特异度达特异度达80%80%。CTACTA观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对重度病变（次全对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高，闭塞和完全闭塞）的特异性更高，还可以对动脉的入口和串联病还可以对动脉的入口和串联病变进行评估，变进行评估，对血管壁钙化好，但不能显
20、示远端血管闭塞。对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。有创有创DSADSA，金标准，金标准ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70动脉硬化性血栓性疾病防治策略动脉硬化性血栓性疾病防治策略 Artherosclerosis Thrombosis A T抗抗动动脉粥脉粥样样硬化硬化抗栓治抗栓治疗疗控制危控制危险险因素（因素（强强化治化治疗疗）溶栓、抗血小板、抗凝溶栓、抗血小板、抗凝颈动脉粥样硬化的处理原则血流动
21、力学事件血流动力学事件栓塞事件栓塞事件改善梗阻状态改善梗阻状态稳定斑块稳定斑块血管内治疗：血管内治疗：CEACAS药物治疗药物治疗Anti-thrombosisStatins Blood pressure control颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）颅外颈动脉疾病推荐修订优化药物治疗u 优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素I IIa IIb IIIB2011指南新增推荐Geneva:WHO;2002.
22、2010 November 13;376(9753):16701681不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24h内的辅助治疗（，A级）。2010;41:00-00.A-A栓塞 颅内动脉闭塞局部血栓形成，管腔闭塞clopidogrel+ASA VS ASAClass IIa;LOE BShort-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA 预防的“三大基石”针对斑块依然进展的患者进行强化：I IIa IIb III斑块性质、血管
23、重构的判定（主要依据影像检查）Ovbiagele B,Saver JL.动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉斑块进展（cm2）+-SE颅外椎基底动脉疾病推荐修订优化药物治疗u 优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者外椎基底动脉疾病的患者I IIa IIb IIIB2011指南新增推荐药物治疗在一、二级预防中的作用药物治疗在一、二级预防中的作用 尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评尽管
24、没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，估，但无论是否行颈动脉再通治疗，但无论是否行颈动脉再通治疗，推推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。件。控制危险因素控制危险因素 抗血小板治疗抗血小板治疗 他汀治疗他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包
25、括研究包括22个国家共个国家共3000例初发急性卒中例初发急性卒中和和3000例对照病例，其中例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%的卒中风险高血压是卒中患者首要危险因素Lancet 2010;376,112-123心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异INTERSTROKE(所有卒中所有卒中,3000例例,3000例对照例对照)INTERHEART(急性心梗急性心梗,15152例例,14820例对照例对照)高血压34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸烟18.9
26、%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀围比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)饮食 饮食危险评分18.8%(11.2-29.7).水果蔬菜.13.7%(9.9-18.6)规律运动28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精摄入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素 所有精神因素.32.5%(25.1-40.8)心理压力4.6%(2.1-9.6).抑郁5.2%(2.7-9.8).心脏因素6.7%(4.8-9.1).载脂蛋白B/
27、A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)荟萃分析积极降压显著降低卒中复荟萃分析积极降压显著降低卒中复发（发（29%）Int Arch Med.2009;2:30-38双侧颈动脉狭窄 70%SBP 160mmHg 62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄 70%160 mmHg62人0.50Total:8328 cases from 3 trials 中度以上症状性狭窄降压谨慎中度以上症状性狭窄降压谨慎（可耐受为前提（可耐受为前提18岁 TIA高危（ABCD24）.或小卒中（NIHSS2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立
28、即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药“有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDLC水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。”他
29、汀类药物预防缺血性卒中或TIA专家建议 中华内科杂志。2007;46(1):8182（1）对有动脉粥样硬化证据、）对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平水平大于大于100mg/dL、即使无已知、即使无已知CHD的缺血性的缺血性卒中卒中/TIA患者也推荐使用具有强化降脂作用患者也推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险（的他汀以减少卒中和心血管风险（I,B）。）。Furie KL,et al.Stroke.2011;42:00-002010 ChinaQUEST在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化缺血性卒中或TIA,伴有除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症 状发生的关系更
30、为密切。clopidogrel+ASA VS clopidogrel1161/STROKE AHA.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)动脉粥样硬化是卒中最重要的病因病理基础Class/Level of Evidence阿托伐他汀40 mg/天Ovbiagele B,Saver JL.药物治疗在一、二级预防中的作用药物治疗2009;2:30-38Int Arch Med.总之，新近研究认为对于无症状重度颈动脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手术或血管成形术中获益则未能明确。有脑动
31、脉粥样硬化易损斑块证据血管内治疗（CEA、CAS）血管内治疗（CEA、CAS）药物治疗在一、二级预防中的作用氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。(2)对无已知对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降下降50%或或LDL-C70mg/dL（a,B）Furie KL,et al.Stroke.2011;42:00-002010中国指南中国指南同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐 对于有颅内外大
32、动脉粥样硬化性易损斑块对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标标LDLC40%。事件（事件（%）RR（CI）他汀强化组他汀强化组他汀标准组他汀标准组他汀强化 vs.标准(5项研究：LDL-C降低0.51mmol/L)缺血性卒中缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21)所有卒中所有
33、卒中572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.0092010荟萃分析进一步支持强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.5 0.75 1 1.25 1.5LDL-C每降低每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低，缺血性卒中风险降低31%，总的，总的卒中风险降低卒中风险降低26%Lancet.2010 November 13;376(9753):1670168116%入选入选5项强化他汀治疗研究，项强化他汀治疗研究，n39612，平均随访，平均随访5.1年年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、
34、冠脉血管重建或卒中卒中后卒中后72小时内尽早启动他汀治疗小时内尽早启动他汀治疗显著改善近远期预后显著改善近远期预后Stroke published online Mar 3,2011;Stroke published online Mar 3,2011;DOI:10.1161/STROKE AHA.110.596734 DOI:10.1161/STROKE AHA.110.59673490806040282007.6.7.8.9存活的存活的可能性可能性时间（天）时间（天）*p=0.001*p=0.002*p0.0001*p100mg/dl100mg/dl者使用具者使用具有强化降脂效果的他汀有强
35、化降脂效果的他汀LDL-CLDL-C下降下降50%50%或或LDL-CLDL-C 100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀 大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白b/a受体的抗血小板药（，B级）。07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南2010;41:00-00.2004;110:1933-1939.较小的脂质坏死核心I IIa IIb III30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n 4378Class I;LOE A或LDL-C70mg/dLReinares
36、L et al.Stroke for May 8,2011不推荐常规应用双重抗血小板药物。优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者I IIa IIb III血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗n 卒中预防卒中预防&动脉粥样硬化研究中心动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从从1990年开始使用年开始使用颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积(TPA)n 1992年对数据分析发现，尽管严格按照指南治疗危险因素，仍年对数据分析发现，尽管严格按照指南治
37、疗危险因素，仍有有69%的患者斑块在进展。的患者斑块在进展。Framingham评分为高危的患者中评分为高危的患者中只有只有30%发生了事件，而发生了事件，而70%的事件发生在高的事件发生在高TPA患者中患者中n 干预危险因素致半数以上患者治疗失败，使作者转变思路，从干预危险因素致半数以上患者治疗失败，使作者转变思路，从治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。不管危险因素是否达标，治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。不管危险因素是否达标，对高对高TPA和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转J.David Spence,et al.Stroke.2010;4
38、1:00-00.1997.1.12007.12.30在卒中预防在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者就诊的患者(包括卒中、包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄或症状性颈动脉狭窄等等)，n 4378入选患者入选患者控制危险因素达标控制危险因素达标强化治疗稳定强化治疗稳定/逆转斑块逆转斑块1997年年2003年年2007年年干预方法干预方法所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPATPA）测量）测量J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.n不管不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可
39、耐受剂量是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿如阿托伐他汀托伐他汀80mg/d)n如斑块依然进展，加用依折麦布如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；n如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特降脂降脂针对斑块依然进展的患者进行强化：针对斑块依然进展的患者进行强化：n有血管性疾病的患者确保使用有血管性疾病的患者确保使用ACEI或或ARB(除非有禁忌症）除非有禁忌症）n血压不能达标者，依据其肾素血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗醛固酮特点给予个体化治疗降压降压n有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二
40、甲双胍或吡格列酮降糖降糖n所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量抗血抗血小板小板J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.强强化化J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.控制危险因素为目的控制危险因素为目的治疗斑块为目的治疗斑块为目的颈动脉斑块进展（cm2）+-SE斑块进展逆转斑块继续进展0 01010202030304040505060607070808090901001001997-19981997-19981998-19991998-199919
41、99-20001999-20002000-20012000-2001斑块进展患者（斑块进展患者（%）斑块稳定患者斑块稳定患者（%）斑块逆转患者斑块逆转患者（%）61.7%随访年随访年J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.随访年随访年28.4%J.D SpenceJ.D Spence教授提出动脉粥样硬化管理的教授提出动脉粥样硬化管理的新理念新理念“Treating Arteries Instead of“Treating Arteries Instead of Ris
42、k Factors”Risk Factors”，即以治疗动脉代替治疗，即以治疗动脉代替治疗危险因素。对于缺血性卒中，我们应从治危险因素。对于缺血性卒中，我们应从治疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化，积疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化，积极发现斑块，并给予足够的治疗。极发现斑块，并给予足够的治疗。从控制危险因素到预防动脉粥样硬化从控制危险因素到预防动脉粥样硬化Stroke 2010;41;1193-1199 大脑中动脉（大脑中动脉（MCA）或基底动脉（或基底动脉（BA）狭）狭窄窄 高脂血症高脂血症入选患者入选患者(n=40)基线基线MRA 治疗后治疗后MRA首次探讨他汀对颅内动脉粥样硬化斑块的影响
43、J Neurol.2009;256:187193主要终点：观察颅内动脉狭窄主要终点：观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化的变化 强强化化药药物治物治疗疗1212个月个月强强化化药药物治物治疗疗7 7个月个月颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现脑动脉狭窄的临床评估脑动脉狭窄的影像诊断脑动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）对于近期发生对于近期发生TIATIA或六个月内发生或六个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭窄（窄（70%99%70%99%）的患者，如果预计）的患者，如果预计围手术期的发病和死亡风险围手术期的发病和死亡风险6%
44、6%，则建议行外科颈动脉剥脱术（则建议行外科颈动脉剥脱术（CEACEA）颅外颈动脉疾病推荐修订I IIa IIb IIIA2011指南颅外颈动脉疾病推荐修订证据水平降低u 对于同侧颈动脉狭窄达对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%50%-69%的的近期近期TIATIA或缺血性卒中患者，基于或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于亡率风险小于6%6%，推荐行颈动脉，推荐行颈动脉内膜剥脱术内膜剥脱术(CEA)(CEA)2011指南BI IIa IIb III颅外颈动脉疾病推荐修订I IIa IIb
45、 IIIBu 对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%70%或经导管造影示颈动脉内膜管或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低腔降低50%50%时，颈动脉支架植入术时，颈动脉支架植入术(CAS)(CAS)可作为颈动脉内膜剥脱术可作为颈动脉内膜剥脱术(CEA)(CEA)的替代治疗的替代治疗2011指南新增推荐I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIICu 主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA/TIA患者，
46、血管成形患者，血管成形术术(CEA)(CEA)和或支架植入术和或支架植入术(CAS)(CAS)的有效性未被证实，有待研究的有效性未被证实，有待研究证明证明u 主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA/TIA患者，不推荐患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术颅外颅内动脉旁路手术颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订2011指南新增推荐单单独独药药物（非外科）干物（非外科）干预预是是预预防无症状性防无症状性重度重度颈动颈动脉狭窄卒中的最佳方法脉狭窄卒中的最佳方法（系统回顾）在这个对已发表的关于同侧或任何部在这个对已发表的关于同侧或任何部位的卒中（无或合并位的卒中（
47、无或合并TIATIA）的系统性回顾中）的系统性回顾中，仅予以药物干预的卒中事件发生率，自，仅予以药物干预的卒中事件发生率，自2020世纪世纪8080年代中期以来大幅下降，以及在年代中期以来大幅下降，以及在新近的对手术患者的重叠评估也是类似的新近的对手术患者的重叠评估也是类似的结果。结果。当前的药物干预较手术相比有着至少当前的药物干预较手术相比有着至少3 3到到8 8倍的成本效应。倍的成本效应。总之，新近研究认为对于无症状重度颈动总之，新近研究认为对于无症状重度颈动脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管防其卒中的最佳方法，且有
48、其他的心血管获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手术或血管成形术中获益则未能明确。术或血管成形术中获益则未能明确。症状性颅内动脉狭窄是否需要支架症状性颅内动脉狭窄是否需要支架还是值得深入讨论的还是值得深入讨论的 SAMMPRIS Trial Halted 实验预计招募764位患者，在招募了451位患者（59%）之后便停止了。试验在入选30天后，中风或死亡发生率在支架组（14.0%）要高于单纯接受药物治疗组（5.8%），高于以往研究中类似患者接受药物治疗后的发生率，也高于相关的注册对比组。SAMMPRIS试验中，在30天内出现的5例中风相关的死亡均出现在支架组。
49、Stroke for May 8,2011 SAMMPRIS试验执行委员会和（国家神经疾病和中风研究所）NINDS，以及数据安全监督委员会达成共识，一致认为应该停止试验患者的入选，因为现阶段的试验数据已经表明，对有近期症状的高度颅内动脉对有近期症状的高度颅内动脉狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形术（术（CEACEA）和支架植入术（）和支架植入术（CASCAS）。症状性颅内动脉狭窄是否需要支架症状性颅内动脉狭窄是否需要支架还是值得深入讨论的还是值得深入讨论的 Stroke for May 8,20116月2日在线发表于Stroke杂志 研究研究1 围术期风险
50、低，但长期事件不容忽视围术期风险低，但长期事件不容忽视菲奥雷拉（Fiorella）等纳入158例症状性颅内动脉狭窄（50%）接受Wingspan支架置入的患者，结果显示，围术期卒中和死亡率分别为5.7%和2.5%，随访14.2个月后，高危组（狭窄70%99%）主要终点事件（任何围术期卒中或死亡及同侧卒中）发生率为13.9%，大多数事件发生在术后6个月内，并与抗血小板治疗中断或支架内再狭窄相关。Stroke 2011.6.2Stroke 2011.6.2 研究研究2 中国研究中国研究（单中心）（单中心）体现国际先进水平体现国际先进水平姜卫剑教授等进行的一项前瞻性研究结果提示，对于高危颅内动脉粥样
