1、第五章第五章 重症监护重症监护 重症监护技术重症监护技术 血流动力学监测血流动力学监测 体温监测体温监测 呼吸功能监护呼吸功能监护 肝功能监护肝功能监护 肾功能监护肾功能监护 中枢神经系统功能监护中枢神经系统功能监护第二节第二节 重症监护技术重症监护技术 方法：有创、无创法方法：有创、无创法 包括：包括：心率心率动脉压动脉压中心静脉压中心静脉压漂浮导管的应用漂浮导管的应用一、血流动力学监测一、血流动力学监测 正常值：正常值：6060100100次次/分分 监测意义：监测意义：对心排血量的影响对心排血量的影响求算休克指数求算休克指数估计心肌耗氧估计心肌耗氧（一）（一）HR.对心排血量的影响对心排
2、血量的影响 在一定范围内，在一定范围内，HRHR增加，增加，COCO增加增加 CO=SVCO=SVHRHR 心率过快心率过快160160次次/分：由于心室舒张期缩短，心分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，室充盈不足，SVSV减少，减少，COCO减少减少 心率过慢心率过慢5050次次/分，分，COCO减少减少 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 休克指数=HR/SBp 血容量正常时，血容量正常时，=0.5=0.5 失血量占血容量的失血量占血容量的20%20%30%30%，=1=1 失血量占血容量的失血量占血容量的30%30%50%50%，1 1.求算休克指数求
3、算休克指数 HRSBp 正常值：正常值：12000 12000提示心肌氧耗增加提示心肌氧耗增加.心肌耗氧心肌耗氧.影响血压的因素影响血压的因素 心排血量心排血量 循环血容量循环血容量 周围血管阻力周围血管阻力 血管壁的弹性血管壁的弹性 血液粘滞度血液粘滞度（二）动脉压（二）动脉压 无创性血压监测 有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法 优点：连续监测 体外转流，脉搏消失，仍能监测 抽取动脉血气标本.血压测量方法血压测量方法 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关
4、平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关.血压监测的意义血压监测的意义 指胸腔内上、下腔静脉的压力指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：正常值：5 512cmH12cmH2 2O O 主要反映右心室前负荷和血容量主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值价值（三）（三）CVP 导管开口导管开口 零点零点:右房水平右房水平平卧位腋中线第四肋间平卧位腋中线第四肋间 测压系统通畅无气泡测压系统通畅无气泡 严格无菌操作严格无菌操作.注意事项注意事项 病理因素病理因素
5、 神经因素神经因素 药物因素药物因素 胸腔内压胸腔内压 其他其他.影响影响CVPCVP因素因素经典的容量负荷试验经典的容量负荷试验 观察临床表现，测定和记录观察临床表现，测定和记录CVPCVP和和PAWPPAWP的基础值的基础值 根据病人情况，在根据病人情况，在1010分钟内快速输注分钟内快速输注50200ml50200ml生生理盐水理盐水 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音注意肺部湿罗音、哮鸣音 评价评价CVPCVP和和PAWPPAWP的改变的改变(CVP CVP、PAWP)PAWP)（四）容量负荷试验（四）容量负荷试验
6、CVP8cmHCVP14cmH CVP14cmH2 2O O，10min iv 50ml 10min iv 50ml 输液后，观察输液后，观察CVPCVP变化变化2cmH5cmH5cmH2 2O O，不能继续补液，不能继续补液2 25cmH5cmH2 2O O，等，等10min10min后，再测后，再测CVPCVP2cmH2cmH2cmH2 2O O，停止快速输液，减慢补液速度，停止快速输液，减慢补液速度.CVP 5-2.CVP 5-2 原则原则 感染：感染：2%10%出血和血肿出血和血肿 气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤.并发症及防治并发症及防治（五）漂浮
7、导管（五）漂浮导管.基本原理基本原理.方法方法（）心律失常（）心律失常 常见常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常以引起室性心律失常 预防方法预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过 处理处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因暂停，后退导管，静脉注射利多卡因.并发症并发症（）气囊破裂（）气囊破裂 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人 预防预防导管储存温度低于导管储
8、存温度低于2020充气量小于充气量小于1.5ml1.5ml 处理处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子.并发症并发症（）血栓形成和栓塞（）血栓形成和栓塞 导管周围血栓导管周围血栓 导管尖端血栓导管尖端血栓 预防预防 抽取标本后冲洗彻底抽取标本后冲洗彻底 有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂.并发症并发症（）肺栓塞（）肺栓塞血栓血栓导管尖端过深导管尖端过深气囊长期嵌顿气囊长期嵌顿 预防预防导管位置导管位置气囊冲气小于气囊冲气小于1.5ml1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常
9、及时处理监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理.并发症并发症（）导管扭曲、打结等（）导管扭曲、打结等 在在X X线透视下解开，退出，必要时线透视下解开，退出，必要时（）肺出血和肺动脉破裂（）肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血 预防预防不过度充气不过度充气PAWPPAWP监测时间缩短监测时间缩短.并发症并发症（）感染（）感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等 预防预防 无菌技术，加强护理无菌技术，加强护理.并发症并发症 CO CVP PAWP PA
10、P.监测数据监测数据意义：反映心泵功能的重要指标意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法方法：热稀释法临床意义：临床意义：估计左右心功能估计左右心功能 指导治疗指导治疗 为扩容、药物选择提供依据，并可为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后判断疗效和预后（）（）CO的测定的测定 PAWP10mmHgPAWP18mmHgPAWP18mmHg，10min iv 50ml 10min iv 50ml 输液后，观察输液后，观察PAWPPAWP变化变化3mmHg7mmHg7mmHg，不能继续补液，不能继续补液3 37mmHg7mmHg，等，等10min10min后，再测后，再测PAWPPAWP3m
11、mHg3mmHg3mmHg，停止快速输液，停止快速输液（）容量负荷试验（）容量负荷试验PAWP 7-3 原则原则休克类型休克类型 BP HR CO SVR CVP/PAWP低血容量休克低血容量休克 心源性休克心源性休克 感染性休克感染性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 （）鉴别休克类型（）鉴别休克类型 术中配合 观察波形，气囊充气放气正确，及时发现并发症并处理 监测数据 监测肺动脉压力波形 气囊：注气、放气、漏气处理 抽血 预防并发症 导管打结、显示器无波形处理.漂浮导管的护理漂浮导管的护理 是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指
12、标。指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映用的最早临床反映 感染、创伤、术后体温多有升高感染、创伤、术后体温多有升高极重度或临终患者体温反而下降极重度或临终患者体温反而下降 高热易损害中枢神经系统高热易损害中枢神经系统低温可影响心血管系统和呼吸系统低温可影响心血管系统和呼吸系统二、体温监测二、体温监测 感染性发热感染性发热继发性、医源性、二重性、肠源性等感染继发性、医源性、二重性、肠源性等感染 非感染性发热非感染性发热急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺
13、栓塞以及肿瘤暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤 监护室内最常见的感染部位监护室内最常见的感染部位呼吸道、手术切口、尿道呼吸道、手术切口、尿道发热的原因发热的原因 正常人体温：正常人体温：37370.40.4一般波动不超过一般波动不超过11，重症患者波动不规律，重症患者波动不规律 低热：低热：37.437.438 38 中度发热：中度发热：38383939高热：高热：39394040超高热：超高热：4040以上以上正常体温正常体温 测温方法测温方法玻璃管型汞温度计玻璃管型汞温度计热敏电偶和热敏电阻热敏电偶和热敏电阻无线电遥控测温计无线电遥控测温计正常体温正常体温 口腔舌下温度口腔舌下温度
14、36.336.337.237.2，一般误差较大、影响因素多，一般误差较大、影响因素多 腋下温度腋下温度36363737，放置位置是否正确，放置位置是否正确 直肠温度直肠温度36.536.537.537.5，较接近中心温度，但变化慢，较接近中心温度，但变化慢正常体温正常体温 中心温度中心温度食管、鼻咽、膀胱食管、鼻咽、膀胱直肠、鼓膜、肺动脉导管直肠、鼓膜、肺动脉导管 皮温皮温脚趾皮肤温度、前额温度脚趾皮肤温度、前额温度 皮温与中心温度比较皮温与中心温度比较反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况微循环较差或存在低心排血等情况正
15、常体温正常体温 体温变化趋势比绝对数值重要体温变化趋势比绝对数值重要 体温的热型在重症监护中意义有限体温的热型在重症监护中意义有限 测温最准确的是测温最准确的是鼓膜、食管、膀胱鼓膜、食管、膀胱 持续测温最佳的是持续测温最佳的是膀胱、大血管、直肠膀胱、大血管、直肠 间断测温最佳的是间断测温最佳的是肛温肛温体温的意义体温的意义 作用作用1 1、诊断呼吸功能的、诊断呼吸功能的损害程度损害程度2 2、指导呼吸治疗的、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离实施、调整或撤离三、呼吸功能监护三、呼吸功能监护呼吸功能监护项目呼吸功能监护项目 呼吸频率呼吸频率正常：正常：12122020次次/min/min 呼吸形态呼
16、吸形态胸式、腹式胸式、腹式临床观察临床观察 频率异常：频率异常：呼吸频率增快，超过呼吸频率增快，超过2424次次/min/min时时称为气促，常见于高热、称为气促，常见于高热、CO2CO2聚集、缺氧、肺炎、聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时脑桥疾患及恐惧时呼吸频率降低，低于呼吸频率降低，低于1010次次/min/min时时称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等尿病昏迷、脑肿瘤等临床观察临床观察 深度异常：深度异常：呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒深
17、大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度剧烈运动后也会增加呼吸深度临床观察临床观察 性质异常：性质异常：呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人内的病人 节律异常：节律异常：陈陈-施氏呼吸：也叫潮式呼吸，表明呼吸衰竭濒临施氏呼吸：也叫潮式呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功
18、能不全、药物过量、颅内压增高等。药物过量、颅内压增高等。临床观察临床观察 节律异常节律异常间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停降低，较陈施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。临床观察临床观察 意义：意义：早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护疗效及预后；危重病人监护 项目项目肺容量测定肺容量测定通气功能测定通气功能测定换气功能测定换气功能测定肺功能监测
19、肺功能监测 肺容量肺容量潮气量潮气量(V)(V)、补吸气量、补吸气量(IRV)(IRV)、补呼气量、补呼气量(ERV)(ERV)、残气量残气量(RV)(RV)、深吸气量、深吸气量(IC)(IC)、肺活量、肺活量(VC)(VC)、功能、功能残气量残气量(FRC)(FRC)和肺总量和肺总量(TLC)(TLC)肺实质损害的病变、支气管病变、胸腔病变，均肺实质损害的病变、支气管病变、胸腔病变，均可引起肺容量的减少；肺间质性病变可致可引起肺容量的减少；肺间质性病变可致TLCTLC，VCVC，FRCFRC，RVRV等减少；肺气肿等则等减少；肺气肿等则TLCTLC，RVRV，FRCFRC等增高。等增高。肺功
20、能监测肺功能监测 肺通气量肺通气量每分钟通气量每分钟通气量(V)(V)、肺泡通气量、肺泡通气量(V)(V)、最大自主通、最大自主通气量气量(MVV)(MVV)、气速指数、气速指数(AVI)(AVI)、通气储量百分比、通气储量百分比(VR(VR)、用力呼气量、用力呼气量(FEV)(FEV)阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍COPDCOPD、哮喘、哮喘限制性通气障碍限制性通气障碍胸或胸膜病变、肺间质病变胸或胸膜病变、肺间质病变混合性通气障碍混合性通气障碍肺功能监测肺功能监测 换气功能换气功能1 1、弥散功能、弥散功能肺一氧化碳弥散量肺一氧化碳弥散量(DLCO)(DLCO)、一氧化碳弥散量与肺、一氧化碳弥
21、散量与肺泡通气量比值泡通气量比值 (DLCO/VA)(DLCO/VA)、一氧化碳弥散量与血、一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值红蛋白的比值(DLCO/Hb)(DLCO/Hb)2 2、血气分析、血气分析 弥散功能障碍弥散功能障碍见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDSARDS、严重贫血等、严重贫血等肺功能监测肺功能监测 肝脏作用肝脏作用代谢、合成、解毒和排泄代谢、合成、解毒和排泄 肝功能监测的目的肝功能监测的目的评价肝功能；明确是否存在肝疾患；对肝功能状评价肝功能；明确
22、是否存在肝疾患；对肝功能状态作动态比较，观察病情变化；确定肝病的严重态作动态比较，观察病情变化；确定肝病的严重程度及预后程度及预后四、肝功能监护四、肝功能监护 临床观察临床观察神志神志黄疸：巩膜、上颚、皮肤黄疸：巩膜、上颚、皮肤腹水腹水出血（皮肤、黏膜、内脏）出血（皮肤、黏膜、内脏）其他：肝掌、蜘蛛痣等其他：肝掌、蜘蛛痣等肝功能监护肝功能监护 实验室指标实验室指标1 1、胆红素测定、胆红素测定总胆（黄疸程度）总胆（黄疸程度）1.71.717mol/L17mol/L直胆（肝黄和阻黄）直胆（肝黄和阻黄）0.50.53.4mol/L3.4mol/L间胆（溶黄）间胆（溶黄）1.7 1.7 13.4mo
23、l/L 13.4mol/L 2 2、丙氨酸转氨酶（、丙氨酸转氨酶（ALTALT）正常值：正常值：0 040U40U/L L 升高：各种病理状态升高：各种病理状态降低：肝脏大片坏死，可见降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离胆酶分离”现象现象肝功能监护肝功能监护 实验室指标实验室指标3 3、血清白蛋白、血清白蛋白正常值：正常值：404055g/L55g/L下降程度与病情呈正比，下降程度与病情呈正比，35g/L35g/L时提示预后差时提示预后差球蛋白正常值：球蛋白正常值：202030g/L30g/L白白/球比值（球比值（A/GA/G）：）：1.51.52.52.5肝功能监护肝功能监护 实验室指标实验室
24、指标4 4、甲胎蛋白（、甲胎蛋白（AFPAFP）正常值：放射免疫法：正常值：放射免疫法：25ng/L2500ml/d2500ml/d 见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急 性肾衰非少尿期性肾衰非少尿期3 3、少尿：、少尿：400ml/d400ml/d或或17ml/h17ml/h 无尿（尿闭）：无尿（尿闭）：100ml/d100ml/d或或5ml/h5ml/h 见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻肾功能监护肾功能监护 尿液异常尿液异常1 1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.0151.0151.0
25、251.0252 2、血尿、蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、血尿、蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿乳糜尿肾功能监护肾功能监护 尿液异常尿液异常3 3、氨臭、烂苹果味、氨臭、烂苹果味4 4、酸性尿、碱性尿、酸性尿、碱性尿5 5、高比重、低比重、高比重、低比重肾功能监护肾功能监护 血清尿素氮血清尿素氮(BUN)(BUN)：3.23.27.1mmol/L7.1mmol/L血肌酐血肌酐(Cr)(Cr)：8888177mol/L177mol/L内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)(Ccr)：8080120ml/min120ml/min前两者改变较晚，前两者改变较晚，CcrCcr变化较早变化较早 尿钠
26、：尿钠：3 35g/24h5g/24h升高：急性肾小管坏死升高：急性肾小管坏死降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等 血钾：血钾：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L肾功能监护肾功能监护 CNSCNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。平和病情轻重。意识意识生命体征生命体征颅内压颅内压其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经脑电图、脑血流、脑代谢等脑电图、脑血流、脑代谢等六、中枢神
27、经系统功能监护六、中枢神经系统功能监护 反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态 分级分级1 1、清醒、清醒2 2、嗜睡：可以回答问题、嗜睡：可以回答问题3 3、朦胧：能主动变换体位、朦胧：能主动变换体位4 4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在5 5、中度昏迷：生命体征不稳定、反射减弱、中度昏迷：生命体征不稳定、反射减弱6 6、深昏迷：所有反射消失、深昏迷：所有反射消失意识意识 昏迷指数昏迷指数测定法测定法（格拉斯（格拉斯哥昏迷评哥昏迷评分法）分法）睁眼反应睁眼反应语言行为语言行为运动反应运动反应自发睁眼自发
28、睁眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵命动作遵命动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4定位动作定位动作 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2含糊不清含糊不清 3 3刺伤回缩刺伤回缩 4 4无反应无反应 1 1唯有声叹唯有声叹 2 2刺伤屈曲刺伤屈曲 3 3无反应无反应 1 1刺伤伸展刺伤伸展 2 2无反应无反应 1 1 未收录：瞳孔大小、对光反应、眼球运动未收录：瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，生命体征的观察及对感及其他脑干反应，生命体征的观察及对感觉成分的检查觉成分的检查意识意识 体温、脉搏、呼吸和血压体温、脉搏、呼吸和血压 库欣库欣(Cushing)(Cushi
29、ng)反应：血压上升、脉搏缓慢有力、反应：血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢呼吸深慢颅高压或脑疝颅高压或脑疝 脉搏增快、心跳减弱、血压下降、呼吸浅速或不脉搏增快、心跳减弱、血压下降、呼吸浅速或不规则规则脑干功能衰竭脑干功能衰竭生命体征监测生命体征监测 正常值：正常值：0.70.72.0kPa(52.0kPa(515mmHg)15mmHg)升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位占位轻度增高：轻度增高：2.02.02.7kPa(152.7kPa(1520mmHg)20mmHg)；中度增高：中度增高：2.72.75.3kPa(205.3kPa(2040mmHg)40mmHg)；重度增高：重度增高：5.3kPa(40mmHg)5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等颅内压监测颅内压监测
