1、 一、十大目标：一、十大目标：目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性准确性目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱做到正确执行医嘱目标四、建立临床实验室目标四、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基
2、本要求目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全首次把目标十、鼓励患者参与医疗安全首次把“患者参与医疗安全患者参与医疗安全”纳入患者安全目标纳入患者安全目标二、护理工作中相关护理管理制度二、护理工作中相关护理管理制度 护理安全是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全
3、。指因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济方面等，以及在医疗护理服务场所的环境污染、放射性危害、化疗药物、各种病原体、针头刺伤等护理人员造成危害。护理安全管理是护理管理的重要内容，是保证患者得到良好的护理和优质服务的基础，是提高患者满意度的主要指标.目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份 识别制度。（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。（三）完善关键流程的患者识别措施。（四）建立使
4、用“腕带”作为识别标示的制度目标二、提高用药安全【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范。（三）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转
5、抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。（九）合理使用抗菌药物，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。口服药发放中常见的护理安全问题：药物剂量有误 漏发（多为病人不在）重发（多为定点药物）同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方
6、法不正确 静脉输液易出现的护理安全问题：液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调节不当 输（换）错液 静脉空气栓塞 10输液管堵塞 11静脉选择不当 用药安全应认真做到“五准确”:1、药名准确 2、病人准确 3、剂量准确 4、途径准确 5、时间准确目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。前几天，一位资深护士带一实习生，晚上1
7、2时，一病人发烧，实习生报告老师说：“*床病人发烧，要不要报告医生？”那位资深护士对学生说：“不用了，我去给打一支氨基比林吧。”那实习生很是奇怪：“这样可以吗？没有医嘱也可以打？”“没关系，医生睡觉之前说了，发烧的话就给她打，要不，医生睡觉了，又去叫医生不好。”那实习生没敢再说什么。资深护士在临时医嘱单上写上用药的名称、时间、并签名。留了医生签名那一栏，说明天让医生给补上就可以了。【主要措施】【主要措施】（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重
8、述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。（四）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给以处理。执行医嘱中易出现的护理安全问题 ：1转抄治疗卡片错误转抄治疗卡片错误 执行口头医嘱执行口头医嘱 重复执行医嘱重复执行医嘱 未及时执行医嘱未及时执行医嘱 口头医嘱范围标准：口头医嘱范围标准：1.1.医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时。而
9、病人又急需处理时。2 2危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。护士执行这种口头临时医嘱时，有四点要求：一是肯定要执行 二是执行前对使用药物、剂量、用法须向医生 重复，执行完毕后告知医生 三是随时用一张临床的纸条记录使用药物、剂量和时间，抢救完成后，督促医生及时补充记录 四是各种抢救药物的安瓿、输液或输血的空瓶和空袋用后要统一集中在一起，以便抢救过后进行查对。目标四、建立临床实验室目标四、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度【目的】【目的】建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度，报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤是落实以病人为中心
10、服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。其是对危重患者的服务质量。【主要措施】【主要措施】（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量
11、控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。（六）各科室应建立“危急值”登记本，认真登记，及时报告。目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。案例：1999年，日本曾经发生一件震惊全国的医疗事故，有位74岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，另一位84岁男性患者要行部分肺叶切除术，因为在运送病人的过程中，误将两人的病历错放，又未再进行确认，以至于原先应心脏手术的病人误将肺叶切除，而应做肺部分切除的病人却做了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患者，患闭锁性动脉硬化症
12、，欲切除左下肢，因手术通知单电脑输入时，错将左侧输成右侧，医务人员又未发觉也发生了错误截肢的悲剧。【主要措施】（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。（三）多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在
13、手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。术前做到“六查”、“十对”、制度。六查：接病人前查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、手术开始前查、关闭体腔前后查。十对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，所需药品、物品、药物过敏情况，灭菌器械，敷料是否合格，用物是否齐全适用。目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求【目的】清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，
14、如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。【主要措施】（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。医务人员在以
15、下六种情况下必须洗手或进行手消毒：1.接触病人前后 2.摘除手套后 3.进行浸入性操作前 4.接触病人体液、排泄物、粘膜破损的皮肤或者伤口敷 料后 5.从病人脏的身体部位到干净的部位 6.直接接触、接近病人的无生命物体后目标七、防范与减少患者跌倒事件发生【目的】【目的】防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。(三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）案例:某院某科5月5日晚22时一患者睡觉时不慎坠床（患者女
16、，81岁，以左下肢动脉血栓收住院，有老年痴呆症状，病床无床档），家属和值班护士及时发现，将患者扶上床，通知值班医生查体：患者无骨折，鼻尖部皮肤有擦伤，立即给予吉尔碘外涂，并交待各班密切观察病情变化，加强巡视，将患者床靠墙放置，患者睡觉时将床头桌堵在床旁，落实陪护制度，向家属宣传相关安全知识，加强监护。患者于6月7日病情好转出院，无不良后果。刚满50岁的周某是灵川县青狮潭镇人，生前在九屋圩上开店经营日用百货。前不久，周某因病到灵川县城某医院治疗。医院诊断为双侧甲状腺瘤，并患有高血压。医院为周某实施双侧甲状腺瘤手术 4天后，见周某已能自由活动，就将一级护理改为二级护理。手术后的第5天下午2时左右，
17、周某丈夫石某因事离开医院，周某在医院二楼的人行通道不慎摔倒受伤。当天下午6时，周某经抢救无效死亡。医院在周某病历本上注明其死亡原因为：高血压并发脑出血，外伤性脑出血，全身多器官功能衰竭。一审判决：医院承担10%的赔偿责任目标八、防范与减少患者压疮发生【目的】【目的】通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。【主要措施】（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件【目的】【目的】积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力
18、，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的医疗安全（不良）事件报告系统自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。护理不良事件举例皮肤过
19、敏破损 2月份某科两位患者术后观察和换药时发现胶布周围及敷贴下皮肤过敏，有水泡形成或水泡以破溃，立即给予更换透气性能较好的胶布固定，更换胶布粘贴位置，局部皮肤碘伏消毒，保持清洁干燥，无不良后果。对类似事情如何做到早预防、早发现、早治疗？护理不良事件举例药物输机错误 某科患者无糖尿病史，4月3日药疗班护士在无医嘱情况下，给患者错输甘精胰岛素一支259元，药疗班护士发现后，没有给患者及时解释和退费，也没有报告护士长，私自将药物放起，直到患者5月份不能报销时发现，找到科室，经护士长多次道歉、解释、沟通，退款后患者谅解解决（共补赏患者药费及交通费1000元）。科室及时组织了安全分析讨论，当事人担负患者
20、的全部补赏费用，并写书面检查。1、发生此类事件护理工作中存在哪些环节问题？2.发生事件后的处理有哪些不当之处？3、科室处理是否适当？护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响 不良事件的发生原因分析：（一）查对制度不严（二）不严格执行医嘱（三）药品管理混乱 （四）
21、不严格执行护理分级制度（五）不严格执行护理技术操作规程（六）护士不严于职守、责任心不强（七）护士消极倦怠心理 护理不良事件的防范：（一）严格执行护理三查七对制度 （二）严格执行医嘱 （三）护理分级制度的落实（四）加强各种药品管理（五）严格执行护理操作规程（六）严于职守增强责任心（七）调动护士工作主动性，提高护理人员的素质（八）加强管理、履行管理职能 目标十、鼓励患者参与医疗安全首次把“患者参与医疗安全”纳入患者安全目标【目的】【目的】医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助
22、患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。护理工作中相关护理管理制度护理工作中相关护理管理制度护理查对制度护理查对制度一、医嘱查对制度一、医嘱查对制度(一一)处理医嘱，应做到班班查对。处理医嘱，应做到班班查对。(二二)处理医嘱者及查对者，均须签全名。处理医嘱者及查对者，均须签全名。(三三)临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱
23、，须向有关医师询问清楚后方对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。可执行。(四四)抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生核对后执行，并保留用过的空复诵一遍，医生核对后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。安瓿，经两人核对后，方可弃去。(五五)整理医嘱单后，必须经第二人查对。整理医嘱单后，必须经第二人查对。(六六)护士长每周总查对医嘱一次。护士长每周总查对医嘱一次。护理查对制度护理查对制度二、服药、注射、处置查对制度二、服药、注射、处置查对制度(一一)服药、注射、处置前必须严格执行服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对三查
24、七对”制度制度(即摆药后查，即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法用法)。(二二)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(三三)摆药后必须经第二人核对后方可执行，执行者、核对者签字。摆药后必须经第二人核对后方可执行，执行者、核对者签字。(四四)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精神性易致过敏
25、药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意配药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意配伍禁忌。伍禁忌。(五五)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误并向患者解发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。释后方可执行，必要时与医生联系。护理工作中相关护理管理制度护理工作中相关护理管理制度护理查对制度护理查对制度三、输血查对制度三、输血查对制度(一一)根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型
26、（含者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。实后方可抽血配型。(二二)查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂或渗漏。裂或渗漏。(三三)查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。(四四)输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。因子），无误后方可输入。(五五)输血完
27、毕应保留血袋输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。小时，以备必要时送检。(六六)输血单应该保留在病历中输血单应该保留在病历中。护理工作中相关护理管理制度护理工作中相关护理管理制度护理查对制度护理查对制度四、建立使用四、建立使用腕带腕带作为识别标示制度作为识别标示制度(一一)对无法有效沟通的患者应使用对无法有效沟通的患者应使用“腕带腕带”作为患者作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。新生儿等科室中得到实施。(二二)“腕带腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。五、查对要求五、查对要求 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以病房号、床号作为查对的依查对的方法（不包括仅以病房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。方可执行。护理工作中相关护理管理制度护理工作中相关护理管理制度祝护士姐妹们：身体健康！工作愉快！
