1、第四章第四章 重症监护重症监护（ICU）学习任务学习任务 1.了解了解ICU的管理的管理 2.熟悉熟悉ICU的感染控制，的感染控制，ICU病人的治疗原病人的治疗原则、监护分级则、监护分级 3.掌握掌握ICU的设置，病人的收治程序和监护的设置，病人的收治程序和监护内容内容 4.掌握常用的监护技术掌握常用的监护技术危重症医学危重症医学1.1.主要研究：危重病人器官功能障碍或衰竭的主要研究：危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、检测和治疗问题。发病机制、诊断、检测和治疗问题。2.2.临床处理对象：临床处理对象：危重但经过抢救治疗后有危重但经过抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人可能好转或痊愈的病人
2、3.3.主要工作场所：重症监护治疗病房主要工作场所：重症监护治疗病房4.4.核心技术：器官功能检测和支持技术核心技术：器官功能检测和支持技术第一节第一节 ICU的组织与管理的组织与管理一、一、ICUICU的设置的设置 1.1.综合综合IC IC,收治医院各科室的病人收治医院各科室的病人 2.2.专科专科ICUICU，如，如儿科儿科ICU,ICU,心内科心内科ICUICU，呼吸内科，呼吸内科ICUICU3.3.部分综合部分综合ICU ICU，如外科，如外科ICU,ICU,内科内科ICU,ICU,急诊急诊科科ICUICU 第一节第一节 ICU的组织与管理的组织与管理（二）（二）ICUICU的的规模
3、规模 1 1、床位、床位 2 2、中心监护站设置、中心监护站设置 3 3、人员编制、人员编制 4 4、ICUICU装备装备人员编制人员编制检测和治疗设备检测和治疗设备监护仪监护仪血仪氧饱和度分析血仪氧饱和度分析呼吸机呼吸机除颤仪除颤仪血气分析仪血气分析仪注射泵注射泵二、二、ICU的管理的管理 心肺复苏心肺复苏 呼吸道管理呼吸道管理及氧疗氧疗持续性生命体征和有创血液动力学监测生命体征和有创血液动力学监测 紧急作心脏临时性起搏心脏临时性起搏对各种检验结果做出快速反应的对各个脏器功能脏器功能较长时间的支持支持进行全肠道全肠道外静脉营养外静脉营养支持掌握各种监测各种监测技术及操作在病人转运过程中有生命
4、支持转运过程中有生命支持管理制度管理制度查房制度；查房制度；岗位责任制岗位责任制交接班制度；交接班制度；消毒隔离制度；消毒隔离制度；观察记录制度；观察记录制度；设备的使用、维修与保养制度；设备的使用、维修与保养制度；三、三、ICU感染的控制感染的控制ICU是感染高发区是感染高发区I.I.病种复杂病种复杂II.II.病人免疫力低下病人免疫力低下III.III.大量侵入性操作大量侵入性操作IV.IV.常驻菌大都是抗生素耐药性菌株常驻菌大都是抗生素耐药性菌株降低降低ICUICU感染控制率：提高抢救成功率的关键感染控制率：提高抢救成功率的关键ICU感染控制措施感染控制措施1.1.隔离病人隔离病人2.2
5、.限制人员出入限制人员出入3.3.严格更衣、换鞋严格更衣、换鞋4.4.养成勤洗手习惯养成勤洗手习惯5.5.保持创面、穿刺和插保持创面、穿刺和插 管部位无菌管部位无菌6.6.尽量使用一次性医疗护理用品尽量使用一次性医疗护理用品 7 7、严格执行消毒隔离制度、严格执行消毒隔离制度 8 8、清洁室内卫生、清洁室内卫生 9 9、合理使用抗生素、合理使用抗生素 1010、引流液和分泌物常规、引流液和分泌物常规 1111、加强口腔护理、加强口腔护理 1212、器官切开及介入性治疗如病情允、器官切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止许应尽早终止第二节第二节 ICUICU病人的收治程序病人的收治程序 对象与治疗
6、原则对象与治疗原则（一一）ICU的收治对象的收治对象急性可逆性危重病人急性可逆性危重病人、高危病人高危病人、慢性病急性加重期病人慢性病急性加重期病人 如：如：p 创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭患者患者p心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者者p严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤p有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者p各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意
7、外的的 高危患者高危患者p 严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者p脏器移植术后及其它需要强护理者脏器移植术后及其它需要强护理者 非收治对象：非收治对象：急慢性病的不可逆恶化病人；急慢性病的不可逆恶化病人；恶性肿瘤病人的临终状态恶性肿瘤病人的临终状态（二）收治程序（二）收治程序 1 1、准备床单、准备床单 2 2、病人的交接、病人的交接 3 3、护理评估：护理评估：4 4、医嘱执行、医嘱执行 5 5、建立、建立ICUICU的护理记录单的护理记录单 6 6、做好病人家属工作，常规下病危通知、做好病人家属工作，常规下病危通知书，医生要向病人家属交代病情书，医生要向病人
8、家属交代病情 7 7、病人的转出、病人的转出护理评估护理评估 意识意识 瞳孔瞳孔 对光反射对光反射 肢体活动及感觉（肢体活动及感觉（glas）生命体征生命体征 呼吸状态呼吸状态 血气分析血气分析 各种管道各种管道 病种病种 血糖血糖 电解质电解质 肾功能肾功能（三）治疗原则（三）治疗原则ICU的治疗需要遵循两个原则的治疗需要遵循两个原则：1、黄金时段的救治黄金时段的救治：即在创伤或危重病发作时立即着手救治，如心脏骤停发生之时立即给予心肺复苏；立即给外伤患者伤口包扎止血、固定、休克复苏。2、由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从专门医师及危重症监护医师从事救治事救治。
9、第三节第三节 监护内容和分级监护内容和分级 根据病种和病情严重程度选择分级 监护内容：监护内容：（按照应用顺序）心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肝肾功能、PCWC、心排量等、心排量等等等级级循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统肾功能肾功能体温体温内环境内环境一级监测一级监测心电监测（心电监测（AP、ECG）；每）；每2-4h测一次测一次CVP或或PCWP；每；每8h测测心排出量心排出量 每每h测呼吸频率，测呼吸频率，每每4-6h查动脉
10、血查动脉血气，连续监测气，连续监测SpO2。行机械通。行机械通气治疗时，应显气治疗时，应显示示VT、VC、FiO2、气管内压力等气管内压力等 测每测每h尿量及尿量及比重，每比重，每4-6h总结一次总结一次出入量平衡出入量平衡情况。情况。每每4-6h测测一次体温，一次体温，必要时可必要时可连续监测。连续监测。每每12h查血糖、查血糖、血浆电解质及血浆电解质及血细胞比容，血细胞比容，每日检查血常每日检查血常规、规、BUN和血和血肌酐。肌酐。二级监测二级监测ECG；每；每1-2h测测血压一次，测血压一次，测CVP同上。同上。每每h测呼吸频率，测呼吸频率，每每8h查动脉血气，查动脉血气，行机械通气治疗
11、行机械通气治疗时同上。时同上。每每2h测尿量测尿量及比重，每及比重，每8h总结一次总结一次出入量平衡出入量平衡情况。情况。每每8h测体测体温一次。温一次。每日查血和尿每日查血和尿常规、血浆电常规、血浆电解质、血糖、解质、血糖、BUN 三级监测三级监测ECG；每；每1-2h测测血压一次血压一次.每每1-2h测呼吸频测呼吸频率，每日查动脉率，每日查动脉血气。血气。每每2h测尿量测尿量及尿比重，及尿比重，每日总结一每日总结一次出入量平次出入量平衡情况。衡情况。每日测体每日测体温一次。温一次。每日查血和尿每日查血和尿常规、血浆电常规、血浆电解质、血糖，解质、血糖，必要时查肝、必要时查肝、肾功能肾功能
12、第四节第四节 常用重症监护技术常用重症监护技术 一、体温监护一、体温监护 二、呼吸系统功能监护二、呼吸系统功能监护 三、循环系统功能监护三、循环系统功能监护 四、中枢神经功能监护四、中枢神经功能监护 五、肾功能监护五、肾功能监护 1、正常体温：、正常体温：口腔舌下温度为36.3 37.2 腋窝温度为36 37 温度为36.5 37.5 2、测温部位：、测温部位：直肠、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下 3、异常体温：分为发热和体温降低两种、异常体温：分为发热和体温降低两种 1.频率频率：正常成年人正常成年人 16-20次次/分分。2、常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸哮喘性呼吸，哮喘、肺气肿、喉部以下阻
13、塞 紧促式呼吸紧促式呼吸，胸背部损伤、胸膜炎、胸腔肿瘤 深浅不规则呼吸深浅不规则呼吸，脑膜炎、周围循环衰竭等 叹息式呼吸叹息式呼吸，濒死、神经质、过度疲劳 蝉鸣性呼吸蝉鸣性呼吸，高低啼鸣，会厌部阻塞（三凹征三凹征）鼾音呼吸鼾音呼吸 ，大水泡音，昏迷或咳嗽反射无力 点头式呼吸点头式呼吸，多见于垂危病人 潮式呼吸潮式呼吸，心功能不全、脑炎、颅内压增高、中毒（二）（二）呼吸功能测定呼吸功能测定1.肺容量检测肺容量检测 （1）潮气量（）潮气量（VT）正常成人正常成人57ml/kg 潮气量=每分钟通气量/呼吸频率 増大増大见于中枢神经性疾病、酸血症所致的过度通气。减少减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞
14、、肺淤血。（2）肺活量（）肺活量（VC）正常肺活量为 30-80ml/kg。小于15 ml/kg用呼吸机指征。大于15 ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一（3）功能残气量（）功能残气量（FRC）平静呼气后肺内所残留的气量。可衡量肺泡是否过度通气衡量肺泡是否过度通气 正常成人残气量占肺活量的正常成人残气量占肺活量的20-30%。FRC严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使 V/Q比例失调，肺内气流量增加，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺萎缩和肺不张2、肺通气功能测定肺通气功能测定（1）每分钟通气量（）每分钟通气量（V或或VE）：）：正常成年人：男性 6.6L/min 女性
15、 4.2L/min（2）每分钟肺泡通气量（）每分钟肺泡通气量（VA）：）：在静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。VA的正常值为的正常值为70ml/sVA=（潮气量生理死腔量）每分钟呼吸频率VA=（VTVD）RR。（3）最大通气量（）最大通气量（MVV）：）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。（4）时间肺活量（）时间肺活量（TVC）：）：亦称为用力呼气量（FEV）或用力肺活量（FVC），为深吸气后再用最快的速度，最大的气力呼出，所能呼出的全部气量。（5）生理无效腔（）生理无效腔（VD）：）：解剖无效腔+肺泡无效腔 解剖无效腔是指口鼻气管和细支气管这一段呼吸道
16、。肺泡无效腔指一部分在肺泡中未能与血液发生气体交换的空间。（三）气道阻力检测（四）脉搏血样饱和度（SpO2）检测正常值正常值96%100%，间接了解组织氧供情况间接了解组织氧供情况 (五)呼气末二氧化碳监测（六）动脉血气和酸碱监测（六）动脉血气和酸碱监测 1.血液酸碱值（pH）（1）正常值：）正常值：动脉血动脉血pH7.357.45H+:3545mmol/L（2）临床意义）临床意义 失代偿？酸中毒？碱中毒？失代偿？酸中毒？碱中毒？人体能耐受的最低人体能耐受的最低pH为为6.9 最高位最高位7.72.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）（1）正常值：3545mmHg（2）临床意义：判断肺泡通气量：P
17、aCO2升高表示 肺泡通气不足判断呼吸性酸碱失衡：呼吸性酸中毒导致PaCO2升升高诊断呼衰必备条件：I.型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常降低或正常，pH正常或增高正常或增高II.型呼吸衰竭：PaCO2升升高大于高大于50mmHg，pH降低降低3、动脉血氧分压（PO2）PO2决定于吸入气的氧浓度决定于吸入气的氧浓度（FiO2）鼻导管氧浓度鼻导管氧浓度=21+4氧流量（氧流量（L/min）（1）正常值：）正常值：90%100%(中青年中青年)，随年龄（2）临床意义：）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度（衡量有无缺氧及缺氧的程度（60-40-20）诊断呼衰：诊断呼衰：PO20为高碳酸血症，为CO2潴
18、留AB-SB0为低碳酸血症，为 CO2呼出过多8.碱剩余BE将每升动脉血滴定到pH为7.4所需要的酸碱数9.碱储备BB也称缓冲碱总量10.血浆阴离子间隙AG血浆中为测定的阴离子和未定阳离子之差11.CO2总量（七）酸碱失衡的判断方法（七）酸碱失衡的判断方法pH=PK+logHCO3-/(*PaCO21.第一步 评价pH值 pH?2.第二步 评价换气状态 PaCO2？PaCO2？3.第三步 评价代谢过程根据根据AB SB或或BE值判断值判断合酸碱失衡三要素酸碱失衡三要素4.第四步第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合判断原发还是继发，分清单纯还是混合pH=PK+logHCO3-/(*PaCO25.第五步第五步 评价氧和状态评价氧和状态（1）轻度低氧血症：PaO2(6080mmHg)，SaO2(91%96%)（2）中度低氧血症：PaO2(4060mmHg)，SaO2(75%91%)（3）重度低氧血症：PaO2(40mmHg)，SaO2(75%)6.第六步第六步 做出结论做出结论 包括包括代偿程度代偿程度 原发异常和氧和状态原发异常和氧和状态，如：“部分代偿的呼吸性酸中毒伴中度低氧血症”
