1、言语康复中康复工程技术应用上海中医药大学康复医学院金星主要内容言语客观测量技术言语器官功能补偿、治疗技术听力测量技术听力补偿技术辅助沟通系统言语客观测量技术1.言语客观测量技术2.吞咽障碍的客观测量技术言语客观测量技术声学测量：对言语声音的声学分析。主要研究参数包括基频、强度、微扰值、噪声谱、共振峰及其特征等。电声门图测量：电声门图(Electroglottography,EGG)是一种无创性喉功能检测手段，弥补喉内镜检查的不足。它能间接测量声门特征，包括电声门图，光声门图和超声声门图。作为唯一评估声门关闭相的方法，电声门图的应用范围最广，与频闪喉镜系统结合，可较准确研究病变对声带振动体模式的
2、影响规律。空气动力学测量：通过对声道气流及气体容量的测量，确定发音的有效性，利于了解生理及病理状态下发音的生物动力学改变。参数包括：平均气流率，口内压和声门下压，喉内接触压，最大发音时间，s/z比率等。MPT=3.7sMPT=3.7s元音的频谱鼻流量鼻流量是鼻腔声压级和鼻流量是鼻腔声压级和输出声压级（口腔声压输出声压级（口腔声压级和鼻腔声压级之和）级和鼻腔声压级之和）的比值，可用下面公式的比值，可用下面公式表示：表示：鼻腔声压级鼻腔声压级 n n口腔声压级口腔声压级 o o鼻流量/妈妈、妹妹和奶奶喝牛奶/吞咽障碍测量技术X光吞钡透视纤维喉镜电视吞钡检查 纤维喉镜言语器官功能补偿、治疗技术人工喉
3、腭托吞咽治疗仪经颅磁/电刺激人工喉人工造成气管食管瘘，在气管食管瘘口处安装发音管或发音钮，使肺内气流在说话时经发音管改道于食管，提高发声的音量和连续性，获得清晰的语音，又称之为发声重建术。发声重建术较好解决了食管发声的不足，但由于食管气道形成瘘管，发音不合适时易发生误吸，而且发音管不易清洗，易引起感染等问题。腭托用于软腭功能下降的患者。吞咽治疗仪经皮电刺激（Vitalstim）是经美国FDA认证的的吞咽障碍功能治疗仪（美国chattanooga公司生产）。口期通道I电极1、2放置于舌骨上方，通道II电极 3、4 放置于瘫痪侧面颊部，咽期通道I电极1、2放置于舌骨上方，通道II电极3、4 沿颈部
4、正中线垂直放于甲状软骨处。打开电源，同时增加两个通道的振幅，要求患者反馈刺激的感觉，以其能忍受的最大刺激量为宜，保持该水平刺激一小时。治疗同时，指导患者做吞咽动作。这个方法能增强吞咽相关肌群的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。其他吞咽辅助用具特制的奶嘴、杯子经颅磁刺激经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一种非侵入性无痛性的神经系统检测和治疗技术。从TMS诞生到现在，磁刺激已经由单刺激发展到成串刺激，由诊断发展到治疗。可以用于知觉（perception）、注意（attention）、学习（learning）、可塑性（plas
5、ticity）、语言（language）以及意识（awareness）等领域的研究。可用于治疗和研究运动障碍（movement disorders）、癫痫（epilepsy）、抑郁（depression）、焦虑障碍（anxiety disorders）、口吃（stuttering）以及精神分裂症（schizophrenia）等病症。最初的经颅磁刺激技术应用于大脑-脊髓在运动功能方面的研究。随着研究的深入，经颅磁刺激作为一种非侵入性的刺激技术，可以广泛用于研究大脑激活和抑制方面的效应及临床应用，因而已经开始应用到康复医学领域。TMS的基本原理TMS的基本原理是变化的磁场产生感应电场。TMS在肌肉
6、和骨骼几乎不产生感应电流，而在神经系统则产生较大的感应电流。这样的电流如果超过神经细胞的刺激阈值则就会产生兴奋性或者抑制性的效果。磁刺激仪由储能电容、电源、固态开关和线圈组成,TMS装置的基础是用电容器储存电能,通过线圈放电,当放电电流脉冲通过线圈时形成瞬变磁场,磁场脉冲在组织内诱发出的感应电动势产生的感应电流可以改变神经细胞的兴奋性,起到兴奋或抑制神经元活动的作用。副作用头痛（Headache）;恶心（Nausea）;面部抽搐（Face twitches）;癫痫发作（Epileptic seizure）;情绪改变（Effects on affect:cry,laugh）;长时程的潜在影响（L
7、ong-term effects）;内分泌影响（Effects on hormones）;对学习能力的影响（Effects on hearing）;以上都是Eric M.Wassermann等人在1998年总结出的TMS刺激可能产生的一些副作用。TMS并不是完美的治疗方法，所以在使用的时候需要谨慎对待，遵循一些安全性的规定和原则。禁忌症1.佩带心脏起搏器者 高强度的磁场对心脏起搏器的正常工作有干扰作用 2.有癫痫、严重心脏疾病、严重躯体疾病 从已有的TMS诱发癫痫的案例总结出来，具有癫痫家族史的个体，可能会诱发癫痫。所以，对于家族病史的调查和排除很重要。3.体内有金属植入物 4.有颅内压增高
8、5.孕妇 经颅直流电刺激自2020世纪世纪9090年代起，人们就对经颅直流电年代起，人们就对经颅直流电刺激（刺激（transcranial direct current transcranial direct current stimulation,tDCS)stimulation,tDCS)进行着不断的研究。进行着不断的研究。尽管如此，这项技术并没有大范围的应用尽管如此，这项技术并没有大范围的应用到临床中。随着对中枢神经系统功能和神到临床中。随着对中枢神经系统功能和神经病理学研究的不断深入，人们对经病理学研究的不断深入，人们对tDCStDCS有有了更广泛的认识，同时也启发了了更广泛的认识，同
9、时也启发了tDCStDCS在不在不同神经疾病及精神疾病领域内进行治疗的同神经疾病及精神疾病领域内进行治疗的可能，为其在临床上的进一步应用奠定了可能，为其在临床上的进一步应用奠定了基础。基础。tDCS的作用原理tDCStDCS由阴极和阳极两由阴极和阳极两个表面电极片构成个表面电极片构成电流由阳极流向阴极，以微弱直流电（2mA2mA）作用于大脑）作用于大脑皮层皮层tDCS的作用原理tDCS 是神经调制技术(neuromodulation technique），早期的动物和临床研究发现，直流电的阴极靠近神经细胞胞体或树突时，静息电位阈值升高，神经元放电减少，阳极使静息电位阈值降低，神经元放电增加。首
10、个刺激人脑运动皮层的tDCS研究，经运动诱发电位显示，13分钟的阳极刺激促进皮层兴奋性长达90分钟，使用相同的方法，9分钟的阴极刺激导致皮层兴奋性被抑制了60分钟。听力测量技术声导抗测试声导抗测试 耳声发射耳声发射纯音听阈测试纯音听阈测试听觉诱发电位听觉诱发电位声导抗测试临床对中耳疾病诊断与鉴别诊断的基本方法临床对中耳疾病诊断与鉴别诊断的基本方法之一。之一。鼓室声导抗鼓室声导抗A A型、型、B B型和型和C C型（鼓室声导抗峰压值、声导抗值、型（鼓室声导抗峰压值、声导抗值、整体形态）。整体形态）。鼓室导抗图分为不同的类型，每种类型与中耳病变有密切的关系，可用于中耳病变的鉴别诊断。声反射声反射指
11、在声刺激的作用下，中耳肌肉的反射性收缩，指在声刺激的作用下，中耳肌肉的反射性收缩，是一种保护性的反射。是一种保护性的反射。当人耳受到足够大强度的声音刺激时，听骨链的劲度会发生变化，而导致中耳的声导抗改变。耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链和鼓膜传导释放是一种产生于耳蜗，经听骨链和鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。入外耳道的音频能量。耳声发射，即指这种从外耳道记录的来自耳蜗内的弹性波能量。耳声发射以机械振动的形式起源于耳蜗。现在普遍认为这些振动能量来自外毛细胞的主动运动。听觉诱发电位听觉感受器在接受外界刺激声后，中枢神经可以产生与外界刺激声相关的生物电变化，这种电活动可以从脑电活动中提取并记录，称
12、为听觉诱发电位（AEP）。临床上常用的是听觉脑干反应（ABR）、40Hz相关电位（40Hz-AERP）、多频稳态诱发电位（ASSR）。ABR由于具有客观、无创、无需受试者主动配合，不受镇静剂影响等优点，因此适用于婴幼儿或测试困难儿童的听力检测和评估；且为一种有效的筛查手段用于早期发现小儿的听损伤或听觉传导通路的器质性病变。ABR使用的刺激声源主要是短声，由于短声的声学特性，该反应主要用于评价高频的听功能状态。纯音听阈测试u听阈（Hearing Threshold）指能够引起听觉的最小声强。u纯音听力计通过音频振荡器发出不同频率的纯音，其强度可调节，从而测试患者是否存在听力损失以及损失的程度和性
13、质等。纯音听阈测试u临床常同时采用骨导和气导耳机测试125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz和8kHz等7个频率的骨导和气导听阈，将各频率的气导和骨导听阈用符号连线，得到的线图称为纯音听阈图。u纯音听阈图有助于对听力损失的性质进行初步判断。听力补偿技术助听器人工耳蜗助听器的组成1.耳钩2.接收器 3.传声器(麦克风)4.音量调整鈕5.微调电位器 6.放大器 7.开关8.电池座助听器分类u使用范围集体助听器和个人助听器集体助听器和个人助听器u外观和配戴位置盒式、耳背式、耳内式助听器盒式、耳背式、耳内式助听器u芯片中信号处理技术的不同模拟和数字助听器模拟和数字助听器u放大原
14、理的角度线性和非线性助听器线性和非线性助听器u助听器的最大声输出的不同小功率、中、大和特大功率助听器小功率、中、大和特大功率助听器助听器验配u适应症u听障儿童：一经确诊，应尽早验配，轻度听力损失，听障儿童：一经确诊，应尽早验配，轻度听力损失，也要重视，以避免影响言语的发展，轻度到重度的听也要重视，以避免影响言语的发展，轻度到重度的听力损失适合助听器验配力损失适合助听器验配u成人：一经确诊，应及时验配，以提高生活质量。中成人：一经确诊，应及时验配，以提高生活质量。中度到重度听力损失适合助听器验配度到重度听力损失适合助听器验配u重度以上：验配效果甚微或无效可考虑人工耳蜗植入。重度以上：验配效果甚微
15、或无效可考虑人工耳蜗植入。手术条件不具备，可验配超大功率助听器，以保证能手术条件不具备，可验配超大功率助听器，以保证能够接受声刺激，提高听觉敏感性。够接受声刺激，提高听觉敏感性。u双耳听障：原则上需双耳验配助听器。双耳听障：原则上需双耳验配助听器。助听器验配u适应症u单耳验配助听器原则：单耳验配助听器原则：u一般双耳听力损失均一般双耳听力损失均60dB60dB，选择听力差的一侧，选择听力差的一侧验配。验配。u双耳听力损失均双耳听力损失均 60dB 60dB，选择听力好的一侧验，选择听力好的一侧验配。配。u双耳听力损失相差不多，选择听力损失较平坦的双耳听力损失相差不多，选择听力损失较平坦的一侧。
16、一侧。u日常惯用耳也是单耳验配时应考虑的因素。日常惯用耳也是单耳验配时应考虑的因素。人工耳蜗 定义：人工耳蜗是一种为重度、极重度或全聋的成人或小儿提供听力的一种电子装置。此装置能把声音信号转变为电信号直接刺激听神经纤维，从而产生听觉。人工耳蜗在英语中称cochlear implant。人工耳蜗适应症的选择对于双耳重度或极重度聋，病变部位定位诊断于耳蜗者，可以选择人工耳蜗植入。患者选择标准（语前聋）u双耳重度或极重度感音神经性聋；u最佳年龄应为12个月-5岁；u助听效果优化后经过3-6个月训练，听觉语言能力无明显改善者。在最好助听聆听环境下开放短句识别率30或双字词识别率70；u无手术禁忌证；u
17、家庭或植入者本人对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值；u备有听力语言康复教育的条件。患者选择标准（语后）各年龄段的语后聋患者；双耳重度或极重度感音神经性聋；助听器无效或效果很差，开放短句识别率30%；无手术禁忌证；有良好的心理素质和主观能动性，对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值；有家庭的支持。人工耳蜗植入的手术禁忌症绝对禁忌证：如内耳严重畸形病例，例如无耳蜗畸形等，听神经缺如，严重智力障碍，无法配合语言训练者，严重的精神疾病，中耳乳突有急、慢性炎症尚未清除者；相对禁忌证：如全身一般情况差，不能控制的癫痫，没有可靠的康复训练条件。人工耳蜗调试评估流程u人工耳蜗调试准备：检查体外装置，连接言语处理器
18、，佩戴耳蜗，打开调试软件，进行阻抗测试。u人工耳蜗调试：调试内容主要包括阻抗、选择言语编码策略、确定电流参数（T值和C值）、响度平衡测试等。u数据储存u临床效果评估：在声场中测试其不同频率的听阈u随访：术后一个月开机，开机后3个月内建议每周进行一次测试。以后可每月或根据需要进行调试。辅助沟通系统（AAC）AUGMENTATIVE AND ALTERNATIVE COMMUNICATION 什么是 AAC?augmentative and alternative communication 简称，在台湾和大陆地区一般又把它叫做辅助沟通系统。它帮助哪些无法使用自然言语进行交流的个体实现其交流需求。
19、AAC致力于满足于言语能力严重缺失的人的交流需求AAC是一种临床的和教育的实践，来提高言语功能缺失的人的交流能力(Lloyd,Fuller&Arvidson,1997).AAC的干预需要使用个人所有交流能力，包括残留的言语功能、姿势和辅助沟通手段(Beukelman&Mirenda,1998).AAC 系统的分类Hill K.&Szu-Han Kay ChenHill K.&Szu-Han Kay Chen，2013Low-techLight-techHigh-tech通常有声音输出微电脑控制的什么人使用AAC？各种沟通障碍人士都可以从AAC获益，包括成人和小儿。使用什么样的AAC？全面而细致
20、准确的评估是选择合适AAC设备的关键。要将个案的沟通能力最大化，沟通限制最小化。这些评估包括：语言功能评估言语功能评估沟通功能评估认知功能评估还要与物理治疗师和作业治疗师进行个案的运动、作业能力评估。只有这样一套详细的评估之后，才可能为个案选择合适的AAC设备。这之后，还要考虑个案及家庭的意愿，经济问题等。AAC的目标想说什么就说什么。说得尽可能快。语言模型语句生成方法预设语句：根据不同的情景，预先储存的语句，用的时候直接就能说出句子。逐词生成：使用时将词汇结合，生成自发的、独特的语句，它十分灵活。(大家想一想，这两种方法各有什么优缺点，那种比较快)一般来讲，预设语句比较快，但不灵活，有时无法
21、表达个案的意思。逐词生成十分灵活，更能进行有效的表达。有研究说：人一生中，很难说重复的话。大家之后可以注意观察一下，自己说重复的话的几率有多高，可能没有我们想象得那么多。语言模型词汇种类核心词汇：跨情景、跨个体的一般性词汇，能覆盖交流所需的绝大部分词汇。延伸词汇：跟特定情景、主题或特定个体相关的特殊词汇。如在跳舞和吃饭的时候用到的延伸词汇就不一样。大家想想，哪类词汇对实现有效的语言交流更有用？语言表征形式单一意义图像拼字方法意义整合系统单一意义图像：一个图片或符号，表达特定的、单一的意义。这类方法表达具体的图像较容易，但对一些抽象的词汇会很难理解。如苹果、毛巾等想要、善良拼字方法就是利用字母将要用的词汇拼写出来意义整合系统：根据词汇意义间的关联，进行设计的一个复杂的系统，能减少按键次数，增加交流速度。AAC的输出、技术实现控制开关选择方式显示方式
