1、2023-1-171Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)体外膜肺氧合技术2023-1-1722023-1-172ECMO概论ECMO（体外膜肺氧合）是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用血泵将血液灌入体内。体内动静脉插管体外管路离心泵膜肺（氧合器）ECMO主机变温水箱空氧混合装置2023-1-1732023-1-173ECMO概论VV-ECMOVV-ECMOVA-ECMOVA-ECMO特点特点VV-ECMOVV-ECMOVA-ECMOVA-ECMO插管部位静脉-静脉静脉-动脉对肺循环血量的影响无有对心脏功能的影响无直接作用降低前负荷，增加后负荷循环
2、支持无直接作用有搏动血流是否CVP有意义无意义再循环有无供氧能力中等高可达到的PaO2值45-80mmHg60-150mmHg氧供监测指标PaO2，SaO2PaO2，SaO2，SvO22023-1-1742023-1-174ECMO概论-适应症禁忌症ECMO适应症：无论因何种原因导致发生威胁患者生命的呼吸和（或）心脏功能不全时，为 紧急支持患者生命均可实施ECMO辅助，从而为进一步诊治赢得宝贵时间。绝对禁忌症：1.主动脉瓣中-重度关闭不全；2.急性主动脉夹层动脉瘤。相对禁忌症：1.高龄（年龄75岁）；2.严重肝功能障碍；3.恶性肿瘤晚期；4.存在抗凝 禁忌；5.肺高压4wood；6.无目击心脏
3、骤停或心肺复苏超过45分钟；7.不可恢复性中枢神经系 统损伤。如有以下情况可考虑放弃ECMO：合并严重不可逆性、晚期疾病；合并严重认知功能受损或 脑损伤；严重内环境紊乱，pH15mmol/L。2023-1-1752023-1-175ECMO概论-适应症禁忌症VA-ECMO适应症：1.心源性休克（如急性心肌梗死、爆发性心肌炎、心脏术后、心脏介入 治疗突发事件等）；2.顽固性心搏骤停；3.急性右心衰竭（急性大面积肺栓塞、心脏移植术后 并发右心功能不全、接受左心辅助装置而出现右心室衰竭时）；4.其他：心脏手术不能脱离体 外循环，心肺移植的过渡，心室辅助器安装的过渡，移植供体的前期准备，维持生命、判断
4、病 情、等待决断。2023-1-1762023-1-176ECMO概论-适应症禁忌症VA-ECMO禁忌症：1.心脏功能无恢复可能，同时没有心脏移植和安装心室辅助器的可能；2.颅内出血；3.严重不可逆的脑损伤；4.终末期的肿瘤患者；5.主动脉瓣关闭不全；6.长时间心 肺复苏；7.不确切的心肺复苏，如心搏骤停时间不详，复苏方法不当；8.不可逆的多脏器损伤。应用时机：1.患者处于难以纠正的心源性休克状态，且无ECMO禁忌症时，建议尽早行ECMO 辅助；2.院内心脏骤停患者，常规CPR抢救持续10分钟仍未恢复有效自主循环，且无ECMO辅助 禁忌症时，可立即启动ECPR抢救流程。2023-1-17720
5、23-1-177ECMO概论-适应症禁忌症VV-ECMO适应症：1.新生儿肺部疾患引起的呼吸衰竭（胎粪吸入性肺炎综合征、透明膜肺 病、先天性膈疝、新生儿顽固性肺动脉高压）；2.呼吸窘迫综合征（各种原因导致的、内科治 疗无效的严重ARDS）。VV-ECMO禁忌症：1.不可恢复性中枢神经系统损伤；2.严重慢性肺疾患；3.伴有重度预后 不良性疾患；4.免疫抑制性疾患；5.多器官功能衰竭；6.颅内出血II级；7.抗凝禁忌性疾病 为相对禁忌。ARDS辅助指征：快进入标准：FiO2为1.0、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时；慢进 入标准：FiO2为0.6、PEEP5cmH2O，PaO2
6、50mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48 小时。2023-1-1782023-1-178ECMO概论-特殊类型ECMOECPR-CPR同时予以ECMO支持VVA-两条静脉引流VAA-两条动脉回流VAV-一条动脉+一条静脉回流2023-1-1792023-1-179ECMO概论-团队建设 置管：体外循环医师、血管外科医师、胸外科医师 预充：体外循环护士 管理：体外循环医师 原发病的治疗：重症科、相关科室医师 其他：B超医师、影像医师、相关科室会诊突发情况快速反应小组（Rapid ResponseRapid Response TeamTeam，RRT）2023-1-17102023-1-
7、1710ECMO概论-基本流程评估有适应症联络ECMO小组搬运设备安排交通建立ECMO原发病及重症综合治疗ECMO管理、并发症防治多学科会诊2023-1-17112023-1-1711ECMO概论-物品管理 定点规范放置、定期检查、及时补充；规范操作，做好使用记录；及时清洁消毒，妥善存放。2023-1-17122023-1-1712ECMO上机-插管方式VV-ECMOVV-ECMOVA-ECMOVA-ECMO【插管技术】经皮穿刺：成人VV-ECMO首选 半开放式：新生儿首选方法成人VA-ECMO常用方法 开放式：传统方法，目前少用【插管选择】颈内静脉：17-19Fr动脉管 股静脉：19-23F
8、r静脉管 股动脉：15-19Fr动脉管，8Fr远端灌注管2023-1-17132023-1-1713ECMO上机-插管前准备【插管前准备】1.掌握患者一般情况：瞳孔、意识、乳酸、尿量、血管活性药、血常规、凝血功能、生化、血气、胸片、心脏彩超等；2.确定支持方式，做好物品和药品准备：利多卡因，肝素钠1支配入10ml盐水；3.提前置入桡动脉有创血压监测、中心静脉导管、胃管、尿管等；4.交叉配血，备好浓缩红细胞、血浆、血小板、白蛋白；5.镇静镇痛，辅助通气；6.备好床旁超声。2023-1-17142023-1-1714ECMO上机【ECMO插管上机】1.常规双侧备皮、消毒、铺单；2.插管前5分钟肝素
9、负荷50-100U/kg；3.局部麻醉、超声引导下穿刺置管，同时预充管路；4.连接插管与体外管道，松钳，启动机器；5.初始流速10-15ml/kg/min，逐渐加大流量至稳定流速。2023-1-17152023-1-1715ECMO管理 早期：1-2天稳定生命体征，减轻心脏负荷，偿还氧债，纠正内环境紊乱。中期：3天-数周维持生命体征，等待心功能恢复，防治并发症。后期：结束前1-2天逐渐降低辅助流量，使心脏行使正常功能。2023-1-17162023-1-1716ECMO管理-抗凝管理 目标ACT180-200s，APTT60-80s。肝素剂量如超过30U/kg/h，应高度怀疑肝素抵抗，需检测A
10、T-含量，试验性补充血浆。ECMO辅助期间血小板消耗较为严重，辅助时间过长时，注意补充新鲜血浆、凝血因子及血小板，维持血小板不低于50*109/L，纤维蛋白原水平1.0g/L以上。肝素诱导的血小板减少症（HIT）：使用肝素后510天，PLT数量显著下降，同时并发 栓塞、出血，停用肝素，预后相对较好，需更换抗凝剂（比乏卢定、阿库曲班）。注意：肝素可以和血小板结合，并由尿液中排泄，当输血小板或尿量增加时应增加肝素 剂量，当血小板减少或肾功能受损时需减少剂量。ECMO期间不要应用其他抗凝或抗血小 板药！2023-1-17172023-1-1717ECMO管理-流量管理 一般维持流量为5075ml/k
11、g/min（多数中心2.5-3.0L/min），初始可高流量灌注，改 善缺血缺氧（复苏患者、心脏手术后患者）。此后根据心率、血压、CVP等调整到适合 的流量，并根据血气结果调整酸碱、电解质平衡。【影响流量的因素】流量频繁波动（容量不稳定、咳嗽）；静脉管路抖动（容量不足、插管位置不当、转速过高、管路扭曲）；管路不抖血流量下降（动脉管路和膜肺问题）。2023-1-17182023-1-1718ECMO管理-血流动力学 初期血压可偏低，平均动脉压维持在50-60mmHg即可，此时不应过快地减少正性肌力药和血管活性药的用量，在血流动力学参数趋于正常后，方可逐步减少药物用量。中期平均动脉压60-80mm
12、Hg即可，组织灌注的情况主要根据静脉血气、指脉氧来估计。辅助过程中有必要维持较低剂量的正性肌力药物，一般来说，除使用小剂量多巴胺以增 加肾脏流量外，可以视血压将肾上腺素和去甲肾上腺素维持在0.1mg/kg/min以下，循环 功能稳定的患者甚至可以停用肾上腺素。2023-1-17192023-1-1719ECMO管理-血气和水电解质管理 开始辅助时往往表现为严重的代谢性酸中毒和水电解质失衡，应慎重使用碳酸氢钠纠正酸中毒，以免产生高钠血症。通过调节气体流量和氧气浓度，保持PaO2200mmHg，SaO299%，PaCO2在35-50mmHg，SvO2在70%左右，同时调整呼吸机参数。监测水和电解质
13、变化，并及时调整。HCT目标30-35%，不足时应及时输血。过量的水分应及时利尿或超滤，保持出入基本平衡。2023-1-17202023-1-1720ECMO管理-呼吸机管理 ECMO转机后应视情况逐渐降低呼吸机参数，避免呼吸机相关肺损伤；建议SIMV模式，以容量控制为主，FiO2 0.3-0.6，呼吸频率10-16次/分，潮气量8-10ml/kg，PEEP 6-8cmH2O，气道峰压30cmH2O；一般建议维持氧分压正常或轻度升高状态。2023-1-17212023-1-1721ECMO管理-系统监测 负压监测 跨膜压监测 离心泵温度及异响 氧合器血栓、渗漏2023-1-17222023-1
14、-1722ECMO管理-常规监测 ACT（上机时每1-2h测一次，稳定后可4h测一次）；动脉血气，动静脉氧饱和度（保持SvO265%，SaO295%）；乳酸（正常100mg/dL每天常规项目PltPlt5080109/L每天常规项目AT-IIIAT-III80%或 0.5u/ml每天鉴别肝素抵抗HeparinHeparin0.2-0.4U/ml需要时不便，不普及TETEG G、SonoSonoc clotlot、ROTEMROTEMnull需要时反应凝血全过程，指导凝血治疗2023-1-17282023-1-1728ECMO机体并发症-溶血 表现：尿色变化，游离血红蛋白进行增高（正常范围10-
15、40 mg/dl），HCT进行性下降（无 出血），血钾升高。处理：控制流量，避免不必要的高流量辅助，维持Hct0.3-0.35；控制静脉引流负压在-30mmHg以内；碱化尿液、纠正高钾；维持尿量3ml/kg/h以上；注意肝肾功能保护，必要时 血浆置换；更换系统，尽量缩短ECMO时间。2023-1-17292023-1-1729ECMO机体并发症-肾功能不全 维持肾脏的血液循环和组织供氧：足够的流量、血压和血液携氧，尽量减少血管收缩药 物的使用；减轻转流中肾损害：适当的流量和Hb，避免过大的Hct导致额外的血液破坏，控制液体入量并及时利尿，必要时碱化尿液，避免肾损害药物。肾脏替代治疗：CRRT。
16、2023-1-17302023-1-1730ECMO机体并发症-感染 注意环境清洁，保证严格无菌，合理使用抗生素，缩短ECMO的时间可减少感染并发症的发生。应早期进行血液培养和药敏试验，一旦发现感染迹象，应积极加强抗感染治疗。合理的营养支持。2023-1-17312023-1-1731ECMO机体并发症-神经系统并发症 患者如有脑出血倾向或已经出现脑出血，应立即停止ECMO辅助，否则会加重脑出血，导致脑疝等严重并发症。相反，如果发现患者有脑梗死表现，应该适当提高ECMO辅助流量，进而提高患者的收缩压，加强脑部灌注，防止出现缺血缺氧性脑病，这对患者的整体预后非常关键。2023-1-1732202
17、3-1-1732ECMO机体并发症-肢体远端缺血 表现：局部疼痛、肿胀、变硬、压痕、淤血、水疱形成、搏动减弱；休克、肌红蛋白尿、高钾血症、酸中毒及氮质血症。预防：监测足背动脉搏动、皮温、腿围等；侧枝供血，定时冲管；B超监测下肢血流。处理：制动、降温；改善血供：前列地尔、罂粟碱、6542等；碱化尿液、透析；必要时截肢。2023-1-17332023-1-1733ECMO机体并发症-Harlequin综合症 南北综合征、“阴阳人”。监测右上肢氧饱和度、脑氧饱和度。处理：增加ECMO流量，增加呼吸机氧浓度；改为VAA-ECMO或VAV-ECMO辅助。2023-1-17342023-1-1734ECM
18、O机体并发症-左心膨胀 原理：心肌顿抑，前负荷减低，后负荷增加。表现：脉压消失，主动脉瓣开放困难，左室胀满。处理：调整流量，降低后负荷（血管扩张药物、IABP），增加心肌收缩力（强心药物），左心减压（利尿、引流、Impella LP 2.5 pump等）2023-1-17352023-1-1735ECMO撤机指征 主动：血气+X-ray 改善情况，流量减至正常心排量的10-15%；被动：循环管路、膜肺、泵出现异常，顽固性出血，不可逆脑损伤，其他重要脏器功能严重衰竭。【VA-ECMO停机指征】1.常规监测：心电图正常，动脉和混合静脉氧饱和度恢复正常，血流动力学参数恢复正常，气道峰压下降，肺顺应性改善，胸片改善，血气和水电解质正常。2.呼吸功能监测：机械通气FiO250%，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，并稳定一段时间后逐渐降低膜 肺氧浓度至21%，辅助流量逐渐降至1L/min以下，观察患者生命体征，当流量降低至支持血流量的 10-25%后，仍能维持血流动力学稳定和正常代谢时，可考虑停机。3.放弃原则：如ECMO支持1周后出现不可逆的脑或肺的损伤，其他重要器官的衰竭或顽固性出血，应终止ECMO。2023-1-17362023-1-1736ECMO 短期心肺支持！并发症非常常见-重在预防！花钱买时间恢复移植长期辅助装置手术放弃2023-1-1737THANKS!
