1、重庆医科大学附一院神经外科 夏海坚颅内压增高颅内压增高l颅内压的形成和正常值颅内压的形成和正常值l颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿l颅内压增高的定义颅内压增高的定义l颅内压增高的原因颅内压增高的原因l颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理l颅内压增高的类型颅内压增高的类型l颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则l颅内压增高危象颅内压增高危象脑疝脑疝颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理_脑萎缩脑萎缩正正 常常体积体积/压力关系曲线压力关系曲线(Volume-pressure Curve)临界点4ml4ml300mmH2O_体积压力反应体积压力反应(Volume-pressure Re
2、sponse,VPR)1ml1ml100mmH2O临界点临界点_颅内高压危象、脑疝颅内压在临界点以上迅速脱水穿刺脑室放脑脊液颅内压在临界点以下体积压力反应的体积压力反应的临床意义：临床意义：_中线或后颅窝病变阻塞脑脊液循环通路梗阻性脑积水早期出现颅内压增高_大静脉窦附近病变颅内静脉血回流障碍脑脊液吸收障碍颅内增加颅内脑脊液量增加早期出现颅内压增高_后颅窝占位病变（左侧），压迫四脑室及导水管，后颅窝占位病变（左侧），压迫四脑室及导水管，阻塞了脑室系统内的脑脊液循环，致梗阻性脑积水。阻塞了脑室系统内的脑脊液循环，致梗阻性脑积水。凡伴有明凡伴有明显脑水肿显脑水肿的病变的病变早期出现颅内压增高脑脓肿脓
3、肿周围 脑水肿右颞顶叶脑脓肿_继发性脑水肿加重颅内压增高程度（一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素l年龄年龄l病变的扩张速度病变的扩张速度l病变部位病变部位l伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度l全身系统性疾病全身系统性疾病（二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果颅 内 压 增 高 的 病 理 生 理颅 内 压 增 高 的 病 理 生 理_脑血流量保持不变脑灌注压脑血管阻力脑血流量_脑灌注压：9.3-12kpa(70-90mmHg)脑血管阻力：0.16-0.33kpa(1.2-2.5mmHg)正常值:_颅内压等于平均动脉压灌注压为0颅内血流停止_ 脑代谢 脑血流量脑水肿脑组织体积
4、增大_血管源性脑水肿血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿液体积聚在细胞外间隙（神经细胞和胶质细胞间隙）液体积聚在细胞内（神经细胞和胶质细胞胞内）毛细血管通透性增加 神经细胞代谢功能障碍脑损伤、脑肿瘤初期 脑缺血、脑缺氧初期_ 颅内压增高下丘脑植物神经中枢缺血应激性溃疡胃十二指肠出血和穿孔颅内压增高颅内压增高l颅内压的形成和正常值颅内压的形成和正常值l颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿l颅内压增高的定义颅内压增高的定义l颅内压增高的原因颅内压增高的原因l颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理l颅内压增高的类型颅内压增高的类型l颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则l颅内压增高危象颅
5、内压增高危象脑疝脑疝弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高颅腔狭小脑实质体积增大 局限的扩张性病变颅内各腔隙间无压力差 颅内各腔隙间存在压力差脑组织无明显移位 脑组织明显移位弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水等颅内占位性病变_颅内压增高的类型颅内压增高的类型_ 颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 (掌握重点)(一一)颅内压增高颅内压增高“三主征三主征”（重点掌握）（重点掌握）脑膜血管和神经受牵拉和刺激胀痛和撕裂痛清晨和夜间额颞部,头痛部位无定位意义随颅内压增高呈进行性加重。用力、咳嗽、弯腰或低头活动时加重 呕吐中枢及迷走神经受刺激 头痛剧烈时易发生，与进
6、食无关，呈喷射性。3.3.视神经乳头水肿视神经乳头水肿 （Papilloedema）视乳头边缘模糊不清(一)颅内压增高“三主征”正正 常常视神经受压眼底静脉回流受阻正正 常常视乳头边缘模糊不清视乳头边缘模糊不清颅内压增高颅内压增高l颅内压的形成和正常值颅内压的形成和正常值l颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿l颅内压增高的定义颅内压增高的定义l颅内压增高的原因颅内压增高的原因l颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理l颅内压增高的类型颅内压增高的类型l颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则l颅内压增高危象颅内压增高危象脑疝脑疝_五.治疗原则1.住院观察：动态观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、
7、体温、神经系统体征。有条件可作颅内压监护。2.限制补液量：维持出入量平衡，1500ml/天。3.保持大便通畅，禁作高位灌肠。4.保持呼吸道通畅：气管切开5.吸氧_五.治疗原则1.颅内占位性病变切除术:根治性切除、次全切除、大部切除、部分切除。2.脑脊液分流术：脑积水五.治疗原则_ 适用于颅内压增高明确但暂时尚未查明原因或已查明原因但仍需要非手术治疗的病例_1.缩减脑组织体积(1)20%甘露醇(高渗性脱水剂):升高血浆渗透压(2)速尿(利尿性脱水剂):血液浓缩,渗透压增高(3)地塞米松(激素):改善血脑屏障功能,降低毛细血管通透性(4)白蛋白:提高血浆胶体渗透压(5)内减压术:切除部分“非功能区
8、脑组织”_2.减少脑脊液量(1)侧脑室体外引流术:(2)脑室-腹腔分流术:(3)碳酸酐酶抑制剂(醋氮酰胺):减少脑脊液分泌侧脑室穿刺前角穿刺后角穿刺_2.减少脑脊液量减少脑脊液量_3.减少脑血容量(1)过度换气:PaCO2 脑血管收缩 脑血流量(2)高压氧治疗:PaO2 脑血管收缩 脑血流量(3)亚低温治疗(肛温27-35度):降低脑的新陈代谢率,减少脑组织的氧耗量 _4.扩大颅腔容积去骨瓣减压术颞肌下减压术_5.对症治疗镇痛镇静抗癫痫第三节 脑脑 疝疝Brain Herniation颅内压增高颅内压增高l颅内压的形成和正常值颅内压的形成和正常值l颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿l颅内压增
9、高的定义颅内压增高的定义l颅内压增高的原因颅内压增高的原因l颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理l颅内压增高的类型颅内压增高的类型l颅内压增高的临床表现及治疗原则颅内压增高的临床表现及治疗原则l颅内压增高危象颅内压增高危象脑疝脑疝小结：小结：1.颅内压增高的概念(重点掌握)2.颅内压增高的原因(重点掌握)3.颅内压增高的临床表现(重点掌握)4.颅内压增高的严重后果脑疝 颅内压颅内压增高增高颅腔内的脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔_颅内压自身调节机制颅内压自身调节机制颅内压自身调节机制 kpal头痛头痛l呕吐呕吐l视神经乳头水肿视神经乳头水肿颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则 第三节 颅内
10、压增高危象颅内压增高危象脑疝脑疝1 脑疝的解剖学基础一.解剖学基础_大脑镰小脑幕小脑幕裂缘小脑幕裂孔脑干大脑镰小脑幕裂缘_一.解剖学基础小脑幕切迹缘动眼神经脑干_一.解剖学基础大脑镰小脑幕枕骨大孔中脑脑桥延髓大脑冠状切面示意图一.解剖学基础_当颅内某分腔存在占位病变时，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入到硬脑膜的间隙或孔道中，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝二.脑疝的概念三.脑疝的病因及分类_（一）.原因 颅内占位性病变1.颅内血肿（外伤、自发性、高血压性）2.颅内脓肿3.颅内肿瘤4.颅内寄生虫病及肉芽肿5.医源性因素腰椎穿刺等大脑镰（
11、下）疝扣带回疝小脑幕切迹疝颞叶钩回疝枕骨大孔疝小脑扁桃体疝_三.脑疝的病因及分类（二）.分类四.脑疝的病理_1.继发性脑干损害;2.动眼神经损害3.脑脊液循环障碍;4.枕叶梗死海马回钩回脑干出血四.脑疝的病理_血肿五.脑疝的临床表现 (重点掌握)颅内压增高的症状剧烈头痛 与进食无关的频繁的喷射样呕吐 视乳头水肿可有可无_ 瞳孔改变_患侧动眼神经受刺激患侧瞳孔缩小光反射迟钝患侧动眼神经受压麻痹患侧瞳孔散大光反射消失脑干动眼神经核功能丧失双侧瞳孔散大光反射消失 运动障碍：_患侧大脑脚受压双侧大脑脚受压对侧肢体肌力减弱双侧肢体自主活动消失去大脑强直_去大脑强直_脑干内网状上行激动系统受累嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷 意识改变 生命体征改变_脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭心率减慢或不规则血压忽高忽低呼吸不规则体温升高或不升呼吸停止血压下降心脏停搏生命体征紊乱出现较早生命体征紊乱出现较早意识障碍出现较晚意识障碍出现较晚2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）五.临床表现_六.脑疝的处理_TimeDepressed Fontanel小结：小结：1.脑疝的概念2.脑疝的临床表现(重点掌握)颅内压增高的症状颅内压增高的症状 瞳孔改变瞳孔改变 运动障碍运动障碍 意识改变意识改变 生命体征改变生命体征改变学习上的困难学习上的困难 ，欢迎在校网络教学综合平台上提问，欢迎在校网络教学综合平台上提问http:/e-
