1、复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系Fudan University Shanghai Cancer Center肿瘤诊断学（临床、检验）复旦大学附属肿瘤医院罗志国个人简介n 科 室：肿瘤内科n 专业方向：软组织肉瘤 恶性黑色素瘤 多原发和不明原发肿瘤n 联系邮箱： 复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系概 述 肿瘤是指机体在各种致瘤因子作用下使机体细胞在基因水平上失去对其生长调控，导致异常增生所引起的新生物，分良性肿瘤和恶性肿瘤 肿瘤的诊断是一个综合分析过程，准确的诊断是合理治疗的前提 临床医师通过病史、体检、
2、检验、影像、病理进行综合分析确立 病理学诊断是最后诊断，是“金标准”确诊肿瘤、良恶性、恶性程度及组织学分型、基因分型复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系病史询问体格检查 辅助检查病理检查（主导地位）是否患肿瘤 患何种肿瘤肿瘤的发展程度准确的诊断是合理治疗的前提和基础肿瘤诊断：三定“定性、定位和定量”复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系高危因素、高危人群定义及意义 高危因素：可能导致肿瘤发生的重要因素 高危人群：流行病学范围内，具有某一高危因素的人群 高危人群发生癌症的可能性远远高于一般人群 不同种类的癌肿，不同
3、的地理环境，其高危人群不尽相同 如：雌激素与乳腺癌；食管上皮重度增生与食管癌 意义：1.开展肿瘤病因学的研究 2.提高早期患者的检出率3.进行肿瘤的普查复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系肿瘤的早期诊断 早期诊断 1、在癌瘤发生的早期阶段运用各种检查方法确诊癌瘤的生长部位组织学类型、生长特点及其发展程度 2、病理学早期癌：原位癌和早期浸润癌 3、临床早期癌：无远处转移和区域淋巴结转移的微小癌 早期诊断的意义 1、有利于治愈癌瘤 2、有助于对癌瘤的发生和演变规律进行研究 早期诊断的途径 肿瘤普查筛查对象易患某种肿瘤的高危人群 健康检查 对癌前病变的随访 肿瘤普查 肺癌普查低剂量螺
4、旋CT扫描、痰脱落细胞学(连续三天、深部气管内痰液)结直肠癌普查肠镜 宫颈癌普查宫颈涂片 乳腺癌普查乳腺钼靶X片、乳腺核磁共振成像 前列腺癌PSA 肝癌普查AFP复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系病史内容要求全面、准确、客观1、年龄2、职业3、生活习惯4、婚育史5、家族史6、既往史体格检查1、一般内科检查2、浅表肿块或淋巴结3、有无远处转移复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系病史和体格检查肿块肿瘤引起的阻塞、压迫症状肿瘤破坏所在脏器的症状Your text溃疡、出血、病理性分泌物一、局部表现疼痛1、肿 块 常见主诉，可发生在身体的任何部位 描述：肿块（淋巴结或
5、软组织）部位、大小、形状、质地、边界、活动度与周围组织或邻近脏器的关系、有无触痛、表面有无红、肿、热、生长速度、抗炎治疗动态变化情况2、肿瘤引起的阻塞、压迫症状 喉癌、鼻咽癌呼吸困难 肺癌各种呼吸道症状 食管癌进行性吞咽困难、吞咽梗阻感 胃癌幽门梗阻症状（恶心、呕吐、胃胀、胃痛）肠癌肠梗阻症状（腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音亢进、肛门停止排便排气）纵隔肿瘤、肺癌上腔静脉阻塞综合症复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系3、肿瘤破坏所在脏器的症状 骨肿瘤关节功能障碍、跛行、患肢功能障碍、截瘫 脑肿瘤头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语、抽搐、视力障碍 肺癌咳血、呼吸困难 胃癌呕血 肠癌便血 膀
6、胱癌血尿复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系4、疼 痛n 描述：部位、性质、持续时间、加重或缓解因素n 性质 肿瘤膨胀性生长 钝痛或隐痛 肿瘤阻塞空腔器官胀痛或绞痛 肿瘤侵犯神经丛或压迫神经顽固性疼痛 腹腔肿瘤生长导致的急腹症急性疼痛 肿瘤骨转移骨痛5、溃疡、出血、病理性分泌物常见部位：皮肤癌、口腔癌、鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃肠癌、宫颈癌、阴道癌、外阴癌常合并感染、出血、异味鼻咽癌涕血肺癌血痰结直肠癌大便带血及粘液或腹泻便秘交替宫颈癌、阴道癌接触性阴道出血乳腺导管癌乳头溢液泌尿道癌血尿体表或与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂，出血发热消瘦、贫血、乏力黄疸 肿瘤本身引起恶性淋
7、巴瘤、晚期肿瘤广泛转移、肿瘤内出血坏死 肿瘤合并症肺癌阻塞性肺炎、胰头癌化脓性胆管炎 患者因素合并感染二、全身表现 晚期肿瘤表现 消化道肿瘤影响进食及消化吸收障碍 原发性肝癌、恶性肿瘤肝转移或肿瘤压迫肝门区 壶腹部周围癌（总胆管下段、壶腹、十二指肠、胰头）病 史 病程长短良性肿瘤病程较长、恶性肿瘤病程较短良性肿瘤病程较长、恶性肿瘤病程较短年龄：不同的肿瘤有不同的好发年龄上皮来源的癌常发生在中老年人群上皮来源的癌常发生在中老年人群肉瘤的发病年龄较轻肉瘤的发病年龄较轻急淋和一些胚胎性肿瘤急淋和一些胚胎性肿瘤1010岁以内岁以内环境因素和生活方式致癌化学、辐射和金属长期接触史，饮食（脂肪、辛辣烧烤腌
8、制）致癌化学、辐射和金属长期接触史，饮食（脂肪、辛辣烧烤腌制）家族史视网膜母细胞瘤、先天性家族性结直肠息肉病、直系亲属双侧乳腺癌视网膜母细胞瘤、先天性家族性结直肠息肉病、直系亲属双侧乳腺癌既往史乙肝病史乙肝病史肝癌肝癌 宫颈癌局部放疗病史宫颈癌局部放疗病史第二原发直肠癌第二原发直肠癌儿童时期颈部或胸部放疗史儿童时期颈部或胸部放疗史甲状腺癌甲状腺癌综合诊断一、内容：一、内容：1、定性：是否是肿瘤 确定良性恶性或交界性肿瘤确定恶性肿瘤的组织来源恶性程度2、定位：确定肿瘤的原发部位3、定量：确定肿瘤的大小浸润程度和范围区域淋巴结转移和远处转移的情况二、最后诊断必须依靠病理诊断二、最后诊断必须依靠病理
9、诊断复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系AJCC TNM AJCC TNM 分期分期 第八版（第八版（20172017）复旦大学上海医学院肿瘤学系T：表示原发瘤范围 N：表示区域淋巴结情况 M：表示有无远处转移N的重要性临床分期（cTNM）病理分期（pTNM）复旦大学上海医学院肿瘤学系1、男,45岁2、刺激性咳嗽2月，血痰2周3、抗炎治疗无效4、年龄特征5、职业6、生活习惯7、既往史8、婚育史,家族史复旦大学上海医学院肿瘤学系1、胸部2、颈部淋巴结3、腋窝淋巴结复旦大学上海医学院肿瘤学系 痰液细胞学检查 X线检查：胸部的X线平片是一项最重要的检查 CT检查：在很大程度上优于常规
10、的X线检查 磁共振（MRI）显象 磁共振的的对比度、分辨率优于CT 更易鉴别和明确实质性肿块与血管的关系 支气管镜检查 观察肿瘤的部位和范围，取到组织作病理学检查 推测手术切除的可能性。纵隔镜检查：诊断肺癌纵隔淋巴结转移的有效手段 PET/CT一般状况评分(ECOG和KPS)复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系肿瘤患者的随访复旦大学上海医学院肿瘤学系一、随访内容：1、体格检查2、肿瘤标记物3、影像学检查二、意义：1、及时发现肿瘤复发或转移2、发现第二原发癌3、评价治疗效果，了解远期毒副反应4、为医学研究积累资料 肿瘤标记物和相关临床检验肿瘤标记物（Tumor Marker，TM
11、）定义：肿瘤本身产生或由于肿瘤的存在而导致机体产生的可反映肿瘤存在的物质。常以抗原、酶、激素等代谢产物的形式存在于肿瘤患者的体液、排泄物物及癌组织中，可反应肿瘤存在 1978年提出，1979年确认并开始应用 TM临床意义（1）诊断（2）肿瘤高危人群的筛选（3）肿瘤发展程度的判断（4）判断疗效（5）预后（6）提示复发 理想的TM符合条件 敏感性高、特异性强、与肿瘤恶性程度相关、半衰期短有效治疗后很快下降、并易于检测（血液中）事实上，同一种肿瘤可能有不止一个标记物，同一种标记物可能会在不同的肿瘤中出现常见肿瘤标记物分类（六类）蛋白质类 AFP、PSA、-MG、CYFRA21-1 糖类抗原（carb
12、ohydrate antigen，CA）CA125、CA153、CA199、CA724、CA50 酶类 NSE、AKP 激素类 HCG、儿茶酚胺类 致瘤病毒的抗原或抗体 EB病毒、乙肝病毒、单纯疱疹病毒 多胺类蛋白质类 1、甲胎蛋白（AFP）生理条件下，AFP在卵黄囊的内胚层细胞和胚肝、新生儿肝细胞表达，胎儿胎儿发育6周开始出现，出生一周后消失，正常成人肝细胞几乎不产生AFP正常血清AFP值极低，10-30ug/L 临床应用1、原发性肝癌诊断标准：（1）AFP500g/L持续 4周200g/L持续8周 （2）排除妊娠和生殖腺胚胎肿瘤(卵巢内胚窦瘤、睾丸胚胎癌、子宫内膜癌、肝炎肝硬化)2、AFP
13、对原发性肝癌的临床价值：（1）专一性仅次于病理检查 （2）目前最好的早期诊断方法之一 （3）为反映病情变化和治疗效果的敏感指标 （4）有助于检出亚临床复发和转移 AFP最大的作用是原发性肝癌的辅助诊断和高危人群的筛选蛋白质类 2、前列腺特异抗(Prostate special antigen，PSA)PSA的临床特点：（1）反映前列腺发生病理变化：肿瘤，炎症，增生（2）诊断前列腺癌 1）PSA与前列腺体积比值 2）游离PSA与总PSA比值（3）前列腺癌骨转移患者含量异常升高 PSA对前列腺癌的临床意义 早期发现前列腺癌，诊断特异性达9097%临床分期和预后的判断 监测前列腺癌的复发复旦大学上海
14、医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系蛋白质类 3、癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen,CEA）妊娠期妊娠期2个月起存在于胎儿消化系统中，如肠道、胰腺和肝个月起存在于胎儿消化系统中，如肠道、胰腺和肝脏中，胎儿出生后其浓度明显下降脏中，胎儿出生后其浓度明显下降 CEA的临床特点：的临床特点：广谱性肿瘤标志广谱性肿瘤标志结直肠癌患者含量异常升高结直肠癌患者含量异常升高结直肠癌肝转移患者含量最高结直肠癌肝转移患者含量最高 CEA对结直肠癌的临床意义：对结直肠癌的临床意义：间接反映临床分期间接反映临床分期动态监测病情动态监测病情 注意：只在肿瘤的注意：只在肿瘤的中晚期中晚期才
15、有较显著的升高，也不只局限于才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此，某一类肿瘤，因此，CEA对于多数肿瘤的早期发现与鉴别对于多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助诊断并无帮助复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系糖类抗原 1、CA125 8090%卵巢上皮癌中CA125可明显增高 CA-125的临床特点：（1）广谱性肿瘤标志（2）上皮性卵巢癌患者含量异常升高（3）其中粘液性卵巢癌患者阳性率最低 CA-125对卵巢癌的临床意义：（1）疗效评价（2）预后判断 CA125和CEA联合分析，可提供卵巢癌检出的敏感性和特异性复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系糖类抗原
16、 2、CA19-9l CA19-9的临床特点：（1）广谱性肿瘤标志 （2）消化系统恶性肿瘤患者含量异常升高 （3）胰腺癌患者阳性率最高l CA19-9对胰腺癌的临床意义：（1）判断术后是否残留 （2）疗效评价 （3）预后判断复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系酶 类（1）一、酸性磷酸酶（一、酸性磷酸酶（ACP)ACP)1、分类：ACP,TACP,PAP(前列腺酸性磷酸酶）2、PAP的临床特点：（1）生成过程：前列腺病变 PAP排入尿道受阻PAP反流入血血清PAP升高 （2）临床意义：器官特异性指标 诊断和监测前列腺癌 特异性不如PSA 复旦大学上海医学院肿瘤学系二、碱性磷酸酶（
17、二、碱性磷酸酶（ALP)ALP)1、分类：肝型，骨型（正常成人），胎盘型（妊娠妇女）2、肝型ALP的临床意义：（1）原发型肝癌，特别是伴有胆道阻塞，肝细胞增生 （2）转移型肝癌 3、骨型ALP的临床意义：（1）骨的原发型肿瘤（2）骨的转移型肿瘤（3）甲状旁腺腺癌（4）ALP活性与成骨反应程度成正比，在溶骨型骨质破坏中不明显 复旦大学上海医学院肿瘤学系酶 类（2）三、乳酸脱氢酶（三、乳酸脱氢酶（LDH)LDH)1、分类：LDH是由H型和M型二种亚单位构成的四聚体，共有五种同工酶 2、LDH对肿瘤的临床意义：（1）辅助诊断：原发性和继发性卵巢癌 （2）病情监控：（3）预后判断：恶性淋巴瘤复旦大学上
18、海医学院肿瘤学系酶 类（3）酶 类（4）四、神经元特异性烯醇化酶（四、神经元特异性烯醇化酶（NSE)NSE)1、分类：NSE是由,三种亚基构成的二聚体，共有五种同工酶 2、NSE对小细胞肺癌的临床意义:（1）鉴别诊断：与非小细胞肺癌（2）辅助分期：局限型和广泛型（3）疗效评价:（4）预后判断:复旦大学上海医学院肿瘤学系激素类人绒毛膜促性腺激素（人绒毛膜促性腺激素（HCG)HCG)1、-HCG的临床特点：（1）正常情况下只存在于妊娠妇女中（2）在非妊娠妇女或男性中出现应高度怀疑有肿瘤存在（3）临床上主要用于绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，卵巢睾丸胚胎性癌的疗效监测和预后判断 复旦大学上海医学院肿瘤学系
19、病毒类抗抗EBEB病毒壳体抗原抗体（抗病毒壳体抗原抗体（抗VCA-IgAVCA-IgA抗体）抗体）1、EB病毒：1964年由Epstein-Barr首先发现的一种疱疹病毒（1）原发病因：传染性单核细胞增多症（2）继发病因：鼻咽癌，Burkitt淋巴瘤 2、抗VCA-IgA抗体对鼻咽癌鼻咽癌的临床意义：（1）早期辅助诊断（2）动态监测病情 复旦大学上海医学院肿瘤学系TM的相关肿瘤列表肿瘤标记物主要预示的肿瘤CEA广谱结直肠癌、乳腺癌AFP肝脏肝细胞癌、睾丸癌CA125卵巢卵巢癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌CA199消化道胰腺癌、胆管癌、胃癌、肠癌CA724胃胃癌、卵巢癌CA153乳腺乳腺癌CA50广谱
20、胰腺癌、肝癌、卵巢癌、肠癌、胃癌、肺癌PSA前列腺前列腺癌HCG子宫胚胎细胞癌、滋养层肿瘤NSE(神经烯醇化酶)肺小细胞肺癌、神经内分泌肿瘤SCC(鳞状细胞癌相关抗原)鳞癌鳞状细胞癌（肺、试管、口腔、皮肤）CYFRA21-1(细胞角蛋白19片段)肺非小细胞肺癌TM的联合应用肿瘤类型肿瘤标记物肝AFP+CEA结直肠、胆道CEA+CA199+CA50胰腺CEA+CA199+CA242+CA50胃CEA+CA724+CA199食管CEA+SCC肺NSE+CYFRA21-1+CEA+CA50+CA199乳腺CA153+CEA+CA125宫颈CA125+-HCG+AFP+CEA+CA724子宫CEA+C
21、A724肾CEA+-MG前列腺PSA+PAP甲状腺CEA+CA199+TBG+T3、T4、TSH鼻咽CEA+EBV本周(BenceBence-Jones)-Jones)蛋白 1、一种免疫球蛋白的轻链或轻链的多聚体，也称为微球蛋白或凝溶蛋白。2、多发性骨髓瘤（约50）、巨球蛋白血症（约20）、恶性淋巴瘤等患者阳性。复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系最新进展l 隐血试验：1、消化道肿瘤的筛选；2、阳性可见于肠结核、溃疡性结肠炎、结肠息肉等l 循环肿瘤细胞（CTC）和循环肿瘤DNA（ctDNA）复旦大学上海医学院肿瘤学系肿瘤相关检验肿瘤相关检验 骨髓细胞学骨髓细胞学 1、诊断血液病
22、的重要手段 2、可分出急性和慢性病程 复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系定位定量定型（基因/分子）定性肿瘤诊断的趋势（四“定”）复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系本课程本课程肿瘤诊断学（临床、检验）必需掌握的要点：必需掌握的要点：1.1.肿瘤的诊断依据包括哪些？肿瘤的诊断依据包括哪些？2.2.肿瘤的临床表现有哪些？肿瘤的临床表现有哪些？3.3.体检时如何完整描述肿块？体检时如何完整描述肿块？4.4.常见肿瘤标记物的临床意义常见肿瘤标记物的临床意义5.5.肿瘤诊断完整性包括哪些方面肿瘤诊断完整性包括哪些方面6.6.肿瘤诊断肿瘤诊断T T、N N、M M分别代表的意义分别代表的意义7.7.肿瘤早期诊断的途径，目前可作为肿瘤普查的癌肿肿瘤早期诊断的途径，目前可作为肿瘤普查的癌肿及方法有哪些？及方法有哪些？Fudan University Shanghai Cancer Center谢谢 谢！谢！
