1、类风湿关节炎的规范诊治类风湿关节炎的规范诊治(Rheumatoid arthritis)浙江大学医学院附属二院风湿免疫科浙江大学医学院附属二院风湿免疫科王巧宏王巧宏RA足足类风湿结节类风湿结节临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病是一种病因不明的自身免疫性疾病 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异 有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害 关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等 造成关节软骨、骨和关节囊破坏造成关
2、节软骨、骨和关节囊破坏 最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节诊断要点诊断要点诊断标准诊断标准 诊断主要依靠临床表现、自身抗体及诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X X线线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）和受累关节）典型病例
3、按典型病例按19871987年美国风湿病学会分类年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期对不典型、早期RARA患者，可进行患者，可进行MRIMRI，以以求早期诊断求早期诊断X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始节病人，早期开始DMARDs治疗治疗建立新诊断标准的目的建立新诊断标准的目的 正常正常/无症状无症状 未分化关节炎期未分化关节炎期 RA临床症状期临床症状期 RA的最主要临床特征的最主要临床特征-持续性、侵蚀性持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程发生发展的连续过程受累关节数受累关
4、节数(0-5)1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物(0-1)CRP或或ESR均正常均正常 0 CRP或或ESR增高增高 1排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准2009RA分类标准
5、同ACR87标准的区别 排除其它疾病为前提 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件病程和预后的定义n 病程：2012年推荐：早期(6月)、中长期(6月)2008年推荐：早期(6月)、中期(624月)和长期(24月)n 预后因素：两者相同 RF和/或抗CCP抗体阳性 影像学出现骨破坏 出现功能受限 关节外表现（血管炎、肺部）2012年年RA治疗推荐治疗推荐 E-RA1、晨僵晨僵30分钟分钟2、多多关节炎关节炎：14个关节区中至少个关节区中至少3个以上部位的关节炎个以上部位的关节炎3、手关节炎手关节炎：腕、掌指或近端指间关节
6、至少：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀处关节肿胀4、类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性）阳性5、抗抗CCP抗体阳性抗体阳性*14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节*3条可诊断条可诊断RA。敏感性敏感性84%；特异性；特异性87%项目项目 敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）E-RA标准标准84872010年年ACR/Eular标准标准79.573.31987年年ACR标准标准5893.6E-RA分类标准、1987年ACR标准、2010年标准的比较RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准JASVINDER A
7、.SINGH，et al.Arthritis Care&Research.2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级患者疾病活动度评分(PAS)0-10J Rheumatol2005;32:2410缓解：0-0.25低疾病活动度：0.26-3.7中等疾病活动度：3.71-8.0高疾病活动度：8.0患者指数数据3常规评估 0-10Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:755缓解：0-1.0低疾病活动度：1.0-2.0中等疾病活动度：2.0-4.0高疾病活动度：4.0-10临床疾病活动度指数 0-76.0Arthritis Res Ther
8、2005;7:R796缓解：2.8低疾病活动度：2.8-10中等疾病活动度：10-22.0高疾病活动度：22RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准JASVINDER A.SINGH，et al.Arthritis Care&Research.2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级28关节疾病活动度评分 0-9.4ArthritisRheum 2003;49 Suppl:S214缓解：2.6低疾病活动度：2.6且3.2中等疾病活动度：3.2且5.1高疾病活动度：5.1简化疾病活动度指数(SDAI)0-86.0 Rheumatology(Oxford)2003;42:244缓解
9、：3.3低疾病活动度：3.3且11.0中等疾病活动度：11且26高疾病活动度：26*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分1，或SDAI 3.3疾病缓解疾病缓解下列情况不能认为病情缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎活动性血管炎心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎肌炎肌炎近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重下降或发热诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断 骨性关节炎骨性关节炎 痛风痛风 银屑病关节炎银屑病关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 其他其他结缔组织病结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等其他：感染性和反应性关节炎等足足
10、痛风痛风X线表现线表现银屑病关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎X线特点线特点骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎X线表现线表现2012年年RA治疗推荐治疗推荐 n 治疗目标治疗目标 早期早期RA病人：临床缓解病人：临床缓解 长病程长病程RA病人：低疾病活动度病人：低疾病活动度RARA的治疗原则的治疗原则 药物治疗药物治疗:迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症 尽早使用尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓骨破坏。以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标是最高目标.早期治疗：早期
11、治疗：有效治疗的窗口期，有效治疗的窗口期，治疗时机非常重要治疗时机非常重要 联合用药：联合用药：视病情可单用或选用两种或两种以上的视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARDDMARD联合治疗联合治疗，早期早期DMARDsDMARDs联合治疗是减少致残的关键联合治疗是减少致残的关键 方案个体化方案个体化 功能锻炼功能锻炼 病人教育病人教育RA的治疗目标的治疗目标美国FDA指南中的定义 美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解：ACR缓解标准+放射学停放射学停滞滞,并且连续停药维持6个月Pinals RS,et al.Arthritis Rhe
12、um.1981;24:1308-15.FDA.February 1999.http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm.Arthritis Rheum 2002;46:328美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解临床缓解标准（1981年）无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵15分钟血沉正常(魏氏法,女性30mm/h,男性单用单用A&R 2004;50:55Boers等等随机、多中心随机、多中心 （COBRA）SSZ+MTX+pred vs SSZ三联三联单用单用Lancet 1997;350:309Marchesoi等等随机、单
13、盲随机、单盲MTX+CsA vs MTX二联二联单用单用Rheumatol 2003;42:1545Carmichael等等随机随机MTX+HCQ vs MTX二联二联单用单用J Rheumatol 2002;29:2077Gerards等等随机、多中心、随机、多中心、双盲双盲CsA+MTX vs MTX二联二联单用单用Ann Rheum Dis 2003;62:291ODell等等随机、双盲随机、双盲MTX+SSZ+HCQ vs MTX+SSZ vs MTX+HCQ三联三联二联二联A&R 2002;46:1164Kremer等等随机、双盲随机、双盲MTX+Lef vs MTX二联二联单用单用
14、J Rheumatol 2004;31:1521植物制剂植物制剂 雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱 白芍总甙白芍总甙生物制剂推荐药物更新JASVINDER A.SINGH，et al.Arthritis Care&Research.2012;64(5):625-639.生物制剂2008年推荐2012年推荐非-TNF抑制剂非-TNF抑制剂1.Abatacept1.Abatacept阿巴西普阿巴西普(T细胞共刺激阻断细胞共刺激阻断剂剂)2.Rituximab2.Rituximab利妥昔单抗利妥昔单抗(B细胞清除剂细胞清除剂)3.Tocilizumab托珠单抗托珠单抗(IL-6拮抗剂拮抗剂)TNF抑制剂T
15、NF抑制剂3.阿达木单抗4.阿达木单抗4.依那西普5.依那西普5.英夫利西单抗6.英夫利西单抗7.certolizumab pegol赛妥珠单抗赛妥珠单抗8.Golimumab戈利木单抗戈利木单抗Ann Rheum Dis 2010;69:88-96AMBITION研究研究N Engl J Med 2010;363:1303-12.推荐建议推荐建议证据证据水平水平推荐推荐级别级别1 RA一经诊断应使用传统应使用传统DMARD治疗治疗1aA2 RA治疗目标治疗目标：尽可能在较短时间内达到临床缓解或地活动度 如未能达标，应每1-3月随诊一次，及时调整方案1bA3 对于活动性RA患者，MTX应作为治
16、疗方案中首选药物制剂应作为治疗方案中首选药物制剂1aA4 如MTX禁忌或不耐受，其他可以作为DMARD首选药物1aA5 未使用过DMARD的患者，无论是否合用激素，可以考虑单药应用可以考虑单药应用1a-A6 糖皮质激素（逐渐加量）可与其他DMARD联合短期应用于初始阶段联合短期应用于初始阶段1a-A7 如最初DMARD方案未达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用加用 生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其他生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其他DMARD5D8 对MTX或其他DMARD疗效不佳的患者应加用生物制剂1bA 目前经验首选TNF拮抗剂，并与MTX联合使用4CAnn Rheum Di
17、s 2010;69:964-975 EULAR建议建议推荐建议推荐建议证据证据水平水平推荐推荐级别级别当一种TNF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种TNF拮抗剂，或者 阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗1bA10 难治性RA患者对生物制剂或传统DMARD有禁忌者可选择AZA、CsA、CTX等药物治疗，单用或联合等药物治疗，单用或联合1aB尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于RA患者都应当 采用早期强效的药物治疗策略早期强效的药物治疗策略1bB12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用激首先减量或停用激 素素，其次减量生物制剂其次减量生物制剂，特别是生物制剂与其他传时统D
18、MARD联 合使用3bB如果病情持续缓解，医生可与患者商量，谨慎调整，减量MTX 或其他传统DMARD4C14 有预后不良因素有预后不良因素的且未应用过MTX的患者，应考虑MTX和生物制剂联用2bC15在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进展性骨侵进展性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性因素蚀、合并症以及药物的安全性因素3bC治疗规则总结治疗规则总结在36个月之间达到目标Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis 2010;doi:10.1136/ard.2009.126532RA的外科治疗的外科治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他软组织手术其他软组
19、织手术关节融合术关节融合术 RA其他治疗：干细胞移植干细胞移植 基因治疗基因治疗心理和康复治疗心理和康复治疗 教育教育 注重心理治疗注重心理治疗 治疗方案的选择治疗方案的选择和疗效评定应结和疗效评定应结合患者精神症状合患者精神症状的改变的改变 治疗中注意！治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病的经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治根治 近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效 DMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能可以延缓病情进展，但亦不能治愈治愈RARA 为防止病情复发原则上不停药，但可为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗依据病情逐渐减量维持治疗,直至
20、最终直至最终停用。停用。预后预后 大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延 头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内关节年内关节破坏达破坏达70%70%积极积极、正确治疗使正确治疗使80%80%以上的患者以上的患者病情缓解病情缓解 只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残影响预后的指标影响预后的指标 尚无准确预测预后的指标，通常认尚无准确预测预后的指标，通常认为：为：男性比女性预后好男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于累及关节数大于2020个预后差个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持持续
21、高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、续血沉增块、C C反应蛋白增高、血反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差差影响预后的指标影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不系统性血管炎等内脏损伤）预后不良良短期激素治疗症状难以控制或激素短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至维持剂量不能减至10mg/10mg/日以下者预日以下者预后差后差未接受合理治疗者预后差未接受合理治疗者预后
22、差ACR/EULAR诊治指南预后不良因诊治指南预后不良因素素 高滴度高滴度RF/抗抗CCP 病情高度活动病情高度活动 早期骨破坏早期骨破坏-A Gibofsky,Hospital for Special Surgery,NYn 强调早期强调早期RA的定义的定义n 治疗目标仍是缓解和低疾病活动度治疗目标仍是缓解和低疾病活动度n 治疗治疗根据预后风险因素分层治疗根据预后风险因素分层治疗传统传统DMARDs是是RA治疗的基石药物治疗的基石药物强调了以传统强调了以传统DMARDs为基础的联合治疗为基础的联合治疗生物制剂前景远大生物制剂前景远大小结：小结：2012年年RA治疗推荐治疗推荐病例讨论 患者，
23、男性，70岁，干部 多关节疼痛一月，主要累及双肩，双手背，左膝关节 PE：双肩压痛，双手背凹陷性浮肿，左膝压痛 RF(-),ANA(-)ESR,CRP升高，血清白蛋白降低 X线无明显骨侵蚀。特殊类型特殊类型RA 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（性水肿综合征（RSRS3 3PEPE）回 纹 性 风 湿 症（回 纹 性 风 湿 症（P a l i n d r o m i c P a l i n d r o m i c rheumatismrheumatism）FeltyFelty综合征综合征 并发淀粉样变性并发淀粉样变性 StillStill病病 缓和
24、的血清阴性对称性滑膜炎伴缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征可凹性水肿综合征（RSRS3 3PEPE）Syndrome of Remitting Seronegative Syndrome of Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting Symmetric Synovitis with Pitting EdemaEdema（RSRS3 3PEPE）本病多见于老年男性,一般发病年龄70岁左右，有人认为5570岁,男多于女.起病多突然。RS3PE临床和实验检查 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及临床表现为对称性腕关节、
25、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿手背部可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 常类风湿因子持续阴性 通有轻度贫血 血沉快，血清白蛋白降低。X线多无明显骨侵蚀。RS3PE治疗 以小剂量的糖皮质激素治疗有明确的疗效。一般认为1015mg的强的松即可取得良好的疗效 有认为羟氯喹可有较好疗效 NASIDS疗效说法不一，有人认为疗效尚可，有人认为疗效不满意 而且停药后一般不发生反弹RS3PE预后 在336个月内大多数患者可自然缓解。但受累腕、肘和手的运动受限可持续存在。可有关节的畸形存在。但此时症状大多轻微。其转归尚不明朗。有认为
26、有1/3可自然缓解，1/3反复发作，1/3转为典型类风湿关节炎。有认为其转归的不明朗是因为误诊或漏诊。回纹性风湿症回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）反复发作的急性关节炎，数小时内迅速反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节波及多个关节 好发于手指、腕、肩及膝关节好发于手指、腕、肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和实验室检查和X X线均正常，滑膜液及滑膜线均正常，滑膜液及滑膜组织无组织无RARA急性期的特征性改变急性期的特征性改变 50%50%的患者在初次发作的多年之后发展为的患者在初次发作的多年之后发展为持续
27、性滑膜炎，并出现持续性滑膜炎，并出现RARA的特征性表现的特征性表现 Felty综合征综合征 关节炎关节炎 脾肿大脾肿大 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。减少、发热及体重减轻。并发淀粉样变性并发淀粉样变性 RARA并发淀粉样变性常见于并发淀粉样变性常见于RARA晚期晚期 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位道及全身小血管等部位 肾活检或肠粘膜作病理诊断肾活检或肠粘膜作病理诊断 预后不良的征象。预后不良的征象。Still病临床特点1发热：多高于39C，弛张热型是此病的特点。一日内至少一次体温可达正常。2皮疹：呈多型性，多见于四肢和躯干，但也可出现于面部。特点是皮疹随体温的升降而出现或隐退。在四肢或下腹按压或热敷可诱发淡红色皮疹或使皮疹颜色加深，称Koebrer现象。3关节症状：大多有关节痛，不一定有关节炎，最多影响大关节，但也可累及小关节。4此外可有咽痛、淋巴结或肝、脾肿大、胸膜炎或心包炎等。谢谢！
