1、肺 感 染 影 像 细菌性肺炎影像鉴别细菌性肺炎影像鉴别诊断诊断肺部感染的病因肺部感染的病因细菌、病毒支原体衣原体、真菌、寄生虫肺部感染的途径肺部感染的途径气道，肺血管，纵隔、膈肌、胸壁的感染性病变肺部感染性病变的分类肺部感染性病变的分类 病因：病因：最好 感染区域：感染区域：CAP、HAP（2个48h）病程：病程：急 亚急性 慢性 影像学形态影像学形态:大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、球形肺炎、其它根据形态学的分类根据形态学的分类 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 球形肺炎 其它 肺脓肿，磨玻璃影，粟粒性阴影大叶性肺炎大叶性肺炎起始于肺泡，经肺泡间孔起始于肺泡，经肺泡间孔(Cohn(C
2、ohn孔孔)蔓延至邻近肺泡，蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段，通常不累及细支气管。直至整个肺叶或肺段，通常不累及细支气管。主要由主要由肺炎球菌（35%）引起，也可见于克雷伯氏菌、军团菌感染（2%）、流感嗜血杆菌（28%）。线平片线平片:肺叶实变肺叶实变,容易做出诊断容易做出诊断 典型典型的大叶性肺炎少见的大叶性肺炎少见右中叶大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎：实变肺叶内密度均匀，边缘为胸膜所局限，充气支气管征常见，肺叶体积无明显改变 检查的主要目的检查的主要目的：发现坏死或空洞形成，除外阻塞性病变小叶性肺炎小叶性肺炎 常起于细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡 一侧或两侧下肺，树芽征、腺泡结节、小斑片
3、状模糊影 多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌感染，流感嗜血杆菌：确定是否合并支气管扩张 鉴别支气管播散性病变小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 多见于支原体衣原体肺炎、病毒性肺炎 线平片呈支气管壁增厚和模糊网状阴影：肺纹理增粗、小叶间隔增厚、磨玻璃影球形肺炎球形肺炎 不少见,临床症状常不典型 平片难于与其它原因的球形病灶（如周围性肺癌）相鉴别:球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影F/36 咳嗽 不发热抗炎治疗后两周复查肺脓肿 定义：含有脓液或合并空洞的炎性肿块 部位：上叶的后段、下叶背段 大小：26cm 数量：单个或多个 形态：内壁光滑，壁厚515mm 致病菌：克雷伯菌、金葡菌
4、、绿脓杆菌、厌氧菌细菌性肺炎细菌性肺炎 G+球菌性肺炎球菌性肺炎：肺炎球菌性肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎 G-杆菌肺炎：克雷伯杆菌，军团菌，大肠杆菌，绿脓杆菌肺炎 G+杆菌肺炎：诺卡菌肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 最常见的CAP 主要表现：大叶性肺炎 其他：支气管肺炎 胸水常见(25%)，脓肿空洞少见肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性大叶肺炎F/20 高热金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 占HAP的15%，CAP的3%，发病年龄两极化，冬春多 感染途径：吸入性感染、血源性性感染（72%社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎患者是经静脉内给药的）常见于免疫功能受损的病人 全身症状明显（寒战高热、胸
5、痛、咳嗽、咳黄色或棕色脓痰，有时带血丝）金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 疾病早期CT改变不明显。仅有小片状肺部浸润。病变发展极快。很快出现肺段性浸润，常以双下肺野多见。随后病灶内或其周围出现空腔或蜂窝状透亮区，并可发展为肺脓肿。四大影像征象四大影像征象：肺浸润、肺脓肿、肺气肺浸润、肺脓肿、肺气囊囊、脓脓（气气）胸胸金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌感染男 22Y革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 约占肺部感染20%，尤其是住院病人，50%以上与通气相关。代表：克雷伯氏杆菌，大肠杆菌，绿脓杆菌，军团菌 表现多种多样：实变影呈多灶性，下肺常见 有助于发现平片未能发现的小脓肿灶克雷伯氏杆菌肺炎克雷
6、伯氏杆菌肺炎 最常见的G-杆菌肺炎 约占HAP的15%，约占CAP5%，多见于中年以上男性，尤其是嗜酒者或慢支患者，血培养阳性率高（70%）突然发病，畏寒高热、咯砖红色胶冻状痰、伴有虚脱、呼吸困难及胸膜炎性胸痛。克雷伯氏肺炎 M/50克雷伯氏杆菌肺克雷伯氏杆菌肺炎炎上叶常见，可累及多肺叶或两侧性大叶实变影病变肺叶呈膨胀性改变：X线：叶间裂弧形下坠，CT上：肺斜裂后突呈“钟乳石征”增强扫描：边缘强化，中央有灶性坏死脓肿空洞发生早、快，约占50%胸水常见，脓胸少见克雷伯氏杆菌克雷伯氏肺炎 M/64 咳嗽 咳血发热 体重下降大肠杆菌肺炎大肠杆菌肺炎l 占CAP的4%l 占HAP的520%l 常见于糖
7、尿病患者l 突然出现寒战、高热、咳嗽、咳黄脓痰l 影像学表现,支气管肺炎 ;比较严重，累及 多个肺叶，主要是下叶 l 空洞不常见，胸腔积液常见。绿脓杆菌肺炎绿脓杆菌肺炎 HAP中最常见，最致命 危险因素：慢阻肺、机械通气、抗生素使用史 寒战、发热、严重的呼吸困难、咯翠绿色或黄色脓痰。军团菌肺炎军团菌肺炎 欧美地区占HAP的前三位 吸烟，慢性肺病，免疫低下为三大危险因素 病理：纤维蛋白化脓性肺炎 表现：发热、咳嗽、咳少量粘痰、意识不清、头痛、腹泻。军团菌肺炎军团菌肺炎 F/54 发热40度军团菌肺炎军团菌肺炎 主要表现：外周性片状阴影，进展快，内常有低密度灶，呈大叶性肺炎表现 常累及多叶，下叶多
8、于上叶，进展迅速 可以伴有空洞（免疫减弱者）炎症吸收常较慢厌氧菌肺感染厌氧菌肺感染 作为需要住院的社区获得性肺炎的病原体，该菌仅次于肺炎链球菌。临床症状：急性发热、咳嗽和胸膜炎性胸痛，咳腐臭痰 呈支气管肺炎表现或合并空洞，下肺最常见，右肺比左肺常见，空洞常见 有空洞或脓肿形成的病人、肺门或纵隔可出现淋巴肿，脓胸约占1/31/2。诺卡氏菌肺炎诺卡氏菌肺炎 诺卡氏菌是G+杆菌，曾分类为真菌 主要见于免疫抑制病人（淋巴瘤、器官移植、AIDS、激素治疗）临床症状：低热、咯粘痰量不多、体重减轻，症状常在几天至几周内加重或减轻。诊断：弥漫性浸润病变及实变影用灌洗，结节影用经皮肺穿刺活检F/23突发胸疼，咳
9、嗽SLE 病人激素治疗诺卡氏菌肺炎诺卡氏菌肺炎 主要表现 多发灶性结节或肿块 中心呈低密度，有或无空洞 常累及胸膜、胸壁努卡氏菌肺炎治疗前治疗后三周复查努卡氏菌肺炎F/44 发热，憋气M/32 胸疼 血丝痰 努卡氏菌肺炎肾移植患者放线菌肺炎放线菌肺炎 G+厌氧菌，曾分类为真菌,属原核微生物，口咽部正常细菌。起病缓慢，早期干咳低热，后咳吐大量脓痰，多带血丝，常伴胸痛。青霉素有效M/55 血丝痰 放射线菌肺炎放射线菌肺炎放线菌肺炎放线菌肺炎 表现：单侧斑片状实变影或肿块；空洞常见；可引起支气管内肿块；可越过叶间胸 膜并可累及胸壁（包括肋骨破坏），淋巴肿常见。增强扫描：中心低密度，周围强化，临近胸膜增厚
