1、正常分娩温州市人民医院温州市妇幼保健院周晓飞正正 常常 分分 娩娩 目的要求目的要求 一、掌握早产、足月产、过期产的概念一、掌握早产、足月产、过期产的概念 二、掌握决定分娩的四因素二、掌握决定分娩的四因素 三、掌握枕先露的分娩机制三、掌握枕先露的分娩机制 四、熟悉分娩的临床经过及处理四、熟悉分娩的临床经过及处理正正 常常 分分 娩娩 讲授内容讲授内容(2学时学时)一、重点讲解决定分娩的四因素一、重点讲解决定分娩的四因素,并说明四者间并说明四者间的相互关系。的相互关系。二、详细讲解分娩的先兆征象、临产的诊断及二、详细讲解分娩的先兆征象、临产的诊断及产程的分期产程的分期,介绍产程图。介绍产程图。三
2、、结合临床自学三个产程的临床经过及处理三、结合临床自学三个产程的临床经过及处理 正正 常常 分分 娩娩 一、概述一、概述 分娩分娩(Delivery):妊娠第妊娠第28周及以后的胎儿及其附属物从周及以后的胎儿及其附属物从母体排出的过程母体排出的过程.1、早产、早产 premature delivery 2、足月产、足月产 term delivery 3、过期产、过期产 postterm delivery 二、决定分娩的四因素二、决定分娩的四因素 产力、产道、胎儿、精神心理因素产力、产道、胎儿、精神心理因素 （一）（一）产产 力力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。将胎儿及其附属物从子宫内逼出
3、的力量。包括包括:子宫收缩力子宫收缩力 腹压腹压-腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力肛提肌收缩力1 1、子宫收缩力、子宫收缩力1.1.子宫收缩力：子宫收缩力：主要产力主要产力,贯穿整个分娩贯穿整个分娩.（1）节律性：临产的重要标志）节律性：临产的重要标志 （2）对称性）对称性 （3）极性）极性 （4）缩复作用）缩复作用特点：特点：包括腹肌及膈肌收缩力包括腹肌及膈肌收缩力,是第二产程胎儿娩出的是第二产程胎儿娩出的重重要辅助力量。要辅助力量。第二产程：第二产程：胎儿娩出的重要辅助力量。不配胎儿娩出的重要辅助力量。不配合宫缩，易致产妇疲劳和宫颈水肿合宫缩，易致产妇疲劳和宫颈水肿，产程延，
4、产程延长。长。第三产程：第三产程：促进胎盘娩出。促进胎盘娩出。2 2、腹、腹 压压3 3、肛提肌收缩力、肛提肌收缩力 第一产程：第一产程：协助内旋转协助内旋转 第二产程：第二产程：协助胎头仰伸及娩出协助胎头仰伸及娩出 第三产程：第三产程：协助胎盘娩出协助胎盘娩出骨盆入口平面骨盆入口平面 入口前后径：入口前后径：真结合径真结合径,耻骨联耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离距离,平均约平均约11cm 11cm 入口横径：入口横径：左右髂耻缘间的最大左右髂耻缘间的最大距离距离,平均平均13cm13cm入口斜径：入口斜径：左右各一左右各一,左右骶髂左右骶髂关节至右左髂耻隆
5、突间的距离关节至右左髂耻隆突间的距离,平均约平均约12.75cm 12.75cm （二）（二）产产 道道骨产道骨产道 1 1、骨盆各平面及其径线、骨盆各平面及其径线 (1)(1)骨盆入口平面骨盆入口平面 (2)(2)中骨盆平面中骨盆平面 (3)(3)骨盆出口平面骨盆出口平面 2 2、骨盆轴与骨盆倾斜度、骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)(1)骨盆轴骨盆轴 (2)(2)骨盆倾斜度骨盆倾斜度 中骨盆前后径：中骨盆前后径：耻骨联合下缘耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至骶中点通过坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离骨下端间的距离,约约11.5cm.11.5cm.中骨盆横径：中骨盆横径：坐骨棘间径坐骨棘间径.两两
6、坐骨棘间的距离坐骨棘间的距离,平均平均约约10cm.10cm.中骨盆平面中骨盆平面最狭窄部分最狭窄部分骨盆出口平面骨盆出口平面出口前后径出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约关节间的距离，平均值约11.5cm11.5cm 出口横径出口横径:也称坐骨结节间径。两也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为约为9cm9cm出口前矢状径出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均骨结节间径中点间的距离，平均值约为值约为6cm 6cm 出口后矢状径出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结骶尾关节至坐骨结节间径中点间
7、的距离，平均值约节间径中点间的距离，平均值约为为8.5cm8.5cm 骨盆轴骨盆轴骨盆轴骨盆轴：为连接骨盆各假象为连接骨盆各假象平面中点的曲平面中点的曲 线，此轴上线，此轴上段段向下向后向下向后,中段中段向下向下,下下段段向下向前向下向前.骨盆倾斜度骨盆倾斜度：妇女妇女 直立时直立时,骨盆入口平面与地平面所骨盆入口平面与地平面所形形 成的角度成的角度,一般为一般为60度度.骨盆倾斜度骨盆倾斜度 子宫下段子宫下段,宫颈宫颈,阴道及骨盆底组织构成的弯曲管道阴道及骨盆底组织构成的弯曲管道 (1)(1)子宫下段的形成子宫下段的形成软产道软产道 由非孕时长约由非孕时长约1cm 的子宫峡部形的子宫峡部形成
8、，孕末期约成，孕末期约7-10cm生理性缩复环生理性缩复环(physiologic retraction ring)病理性缩复环病理性缩复环(pathologic retraction ring)生理性和病理性缩复环生理性和病理性缩复环 生理性缩复环生理性缩复环 由于子宫肌纤维的由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的厚薄不同，在两者间的子宫内有一环状隆起子宫内有一环状隆起 病理性缩复环病理性缩复环 临产后，当产程延临产后，当产程延长，胎先
9、露部下降受阻长，胎先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间更加增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷会逐产程进展，此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上。渐上升达脐平甚至脐上。临产前临产前,初产妇宫颈外口仅容初产妇宫颈外口仅容一指尖一指尖 经产经产妇则容妇则容一指。一指。临产后临产后,宫口扩张的力量主要是：宫口扩张的力量主要是：子宫收缩和缩复向上牵拉子宫收缩和缩复向上牵拉 前羊水囊前羊水囊 破膜后的胎先露部破膜后的胎先露部 2.2.宫口扩张宫口扩张(dilatation of cervix)(d
10、ilatation of cervix)宫口开全宫口开全-10cm1、宫颈管消失宫颈管消失临产前宫颈管：约临产前宫颈管：约2-3cm2-3cm长长,初产初产妇稍长。妇稍长。宫颈管消失的机理：规律宫缩的宫颈管消失的机理：规律宫缩的牵拉和楔状前羊水囊。牵拉和楔状前羊水囊。初产妇：初产妇：多宫颈管先消失多宫颈管先消失,宫颈外宫颈外口后扩张。口后扩张。经产妇：经产妇：多颈管消失和宫颈外口多颈管消失和宫颈外口扩张同时进行。扩张同时进行。1.1.宫颈变化宫颈变化 前羊水囊及胎先露部前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开，先将阴道上部撑开，破膜后，胎先露部下降直接压迫骨盆底破膜后，胎先露部下降直接压迫骨盆底,使
11、软使软产道形成一个向前弯的长筒产道形成一个向前弯的长筒.会阴体由会阴体由5cm厚变成厚变成2-4mm薄的组织薄的组织.分娩时保护不当分娩时保护不当,会阴易撕裂会阴易撕裂 3.3.阴道阴道,骨盆底及会阴的变化骨盆底及会阴的变化胎胎 儿儿1.胎产式胎产式(fetal lie):胎体纵轴与母体纵轴的关系胎体纵轴与母体纵轴的关系2.胎先露胎先露(fetal presentation):最先进入骨盆入口最先进入骨盆入口的胎儿部分的胎儿部分3.胎方位胎方位(fetal position):胎儿先露部的指示点与胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系母体骨盆的关系1 1、胎儿大小胎儿大小 1.1.胎头颅骨胎头颅骨
12、 由顶骨由顶骨,额骨额骨,颞骨各两块及枕颞骨各两块及枕骨一块组成。骨一块组成。囟门：囟门：两颅缝交界空隙较大处两颅缝交界空隙较大处 大囟门：大囟门：位于胎头前方菱形位于胎头前方菱形 小囟门：小囟门：位于胎头后方三角形位于胎头后方三角形 颅缝与囟门作用：颅缝与囟门作用：使胎头有可塑使胎头有可塑 性性,利于生产有助于确定胎位。利于生产有助于确定胎位。(1)(1)双顶径：双顶径：两顶骨隆突间的两顶骨隆突间的距离（距离（9.3cm9.3cm）(2)(2)枕额径枕额径:前后径前后径,为鼻根为鼻根至枕骨隆突的距离至枕骨隆突的距离（11.3cm11.3cm）胎头以此径衔接胎头以此径衔接.(3)(3)枕下前囟
13、径枕下前囟径:小囟径小囟径,为前为前囟中央至枕骨隆突下方的距囟中央至枕骨隆突下方的距离（离（9.5cm9.5cm）胎头俯屈通过）胎头俯屈通过的产道的产道.(4)(4)枕颏径枕颏径:大斜经，为颏骨大斜经，为颏骨下方中央至后囟顶部的下方中央至后囟顶部的距离距离 （13.3cm13.3cm）。）。2 2、胎头径线、胎头径线 只有纵产式才能经阴道分娩只有纵产式才能经阴道分娩,横产式足月活横产式足月活胎不能经阴道分娩。胎不能经阴道分娩。头位：头位：头是身体最大最硬的部分，有一头是身体最大最硬的部分，有一定的可塑性，颅骨可重叠，适应产道娩出，头定的可塑性，颅骨可重叠，适应产道娩出，头娩出其余部分亦娩出。娩
14、出其余部分亦娩出。臀位：臀位：臀为身体最小最软部分，不能充臀为身体最小最软部分，不能充分扩张产道，胎头娩出又无变形机会，致后出分扩张产道，胎头娩出又无变形机会，致后出头困难。头困难。3 3、胎、胎 位位先兆临产及临产的诊断先兆临产及临产的诊断(一一)先兆临产先兆临产(threatened labor)为分娩发动前一些预示孕妇即将临产的症状为分娩发动前一些预示孕妇即将临产的症状.假临产假临产(false labor)胎儿下降感（胎儿下降感（lightening）见红（见红（show）精神心理因素精神心理因素 情绪改变情绪改变 心率加快、呼吸急促、肺内心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足气体交换不
15、足 子宫缺氧、子宫缺氧、宫缩乏力宫缩乏力 宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻 产程延长产程延长产妇神经内分泌变化产妇神经内分泌变化 交感兴奋交感兴奋 血压升血压升高高 胎儿缺血缺氧胎儿缺血缺氧 胎儿窘迫胎儿窘迫临产与产程先兆临产：先兆临产：1.1.假临产假临产(false labor)(false labor)的的特点特点:（1）宫缩：）宫缩：持续时间短且不恒定持续时间短且不恒定,间歇长而不规律间歇长而不规律,强度不增加强度不增加,常夜间出现清晨消失，只引起轻微胀常夜间出现清晨消失，只引起轻微胀痛痛,局限于下腹部局限于下腹部.给予镇静剂可抑制。给予镇静剂可抑制。（2）宫颈
16、管：）宫颈管：不短缩不短缩（3）宫口：）宫口：不扩张不扩张先兆临产：先兆临产：2.2.胎儿下降感（胎儿下降感（lighteninglightening）孕妇常感上腹较前舒适，进食较多，呼吸轻快。孕妇常感上腹较前舒适，进食较多，呼吸轻快。3.3.见红（见红（showshow）在分娩发动前在分娩发动前24-4824-48小时内小时内 子宫下段及宫颈被迫扩张子宫下段及宫颈被迫扩张 胎膜与子宫壁分离胎膜与子宫壁分离 毛细血管破裂毛细血管破裂 少量血液混合宫颈粘液排少量血液混合宫颈粘液排出出 是分娩即将开始比较可靠的征象是分娩即将开始比较可靠的征象 临临 产产 的的 诊诊 断断 临产开始的标志：临产开始
17、的标志：宫缩：宫缩：规律渐增强，持续规律渐增强，持续30秒秒，间歇间歇5-6分钟分钟宫颈管消失宫颈管消失 宫口扩张宫口扩张胎先露部下降胎先露部下降产程分期产程分期 总产程总产程（total stage of labortotal stage of labor）临床分）临床分3 3个产个产程。程。2433横指。横指。最恰当的处理是什么？最恰当的处理是什么？Lets have a 10-minute-break第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理(一）临床表现一）临床表现 1.1.规律宫缩规律宫缩 2.2.宫口扩张宫口扩张:潜伏期潜伏期扩张缓慢扩张缓慢,活跃期活跃期即扩张加速即扩张加速
18、.3.3.胎头下降胎头下降:是决定经阴道分娩的主要观察项目是决定经阴道分娩的主要观察项目.4.4.胎膜破裂胎膜破裂:发生在宫口近开全时发生在宫口近开全时.第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理(二二)观察产程进展及处理观察产程进展及处理产程图产程图 1 1、子宫收缩、子宫收缩强度、持续时间及间歇、规律性强度、持续时间及间歇、规律性 2 2、听胎心、听胎心-应于应于宫缩间歇宫缩间歇时听时听 潜伏期潜伏期每隔每隔1-21-2小时听一次小时听一次 活跃期活跃期每每15-3015-30分钟听一次分钟听一次,每次每次1 1分钟分钟.3 3、宫口扩张及胎头下降、宫口扩张及胎头下降是产程中最能说明
19、产程是产程中最能说明产程 进展的两项指标进展的两项指标第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理(1)(1)宫口扩张宫口扩张 1)1)潜伏期潜伏期-从规律宫缩到宫口开大从规律宫缩到宫口开大3cm,3cm,约需约需8 8小小时时,超过超过1616小时为潜伏期延长小时为潜伏期延长.2 2）活跃期活跃期-从宫口开大从宫口开大3cm3cm到到10cm,10cm,约需约需4 4小时小时,超过超过8 8小时为活跃期延长小时为活跃期延长.又分三期又分三期:最初加速期最初加速期,最大加速期最大加速期,最后减速最后减速期期(2)(2)胎头下降胎头下降 以以颅骨最低点与坐骨棘平面颅骨最低点与坐骨棘平面的关系
20、表明的关系表明,是估计分是估计分娩的有效指标娩的有效指标.第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理4 4、破膜、破膜 一旦破膜立即听胎心，并观察羊水的性状，颜色和一旦破膜立即听胎心，并观察羊水的性状，颜色和流出量，超过流出量，超过1212小时要预防感染。应检查有无脐带脱垂小时要预防感染。应检查有无脐带脱垂5 5、精神安慰、精神安慰6 6、测血压、测血压宫缩血压可升高宫缩血压可升高5-10mmHg5-10mmHg 应间隔应间隔4-64-6小时小时测量一次测量一次7 7、饮食、饮食,活动和休息活动和休息初产妇近开全或经产妇已开初产妇近开全或经产妇已开4cm4cm，应卧床并行左侧卧位，应卧床
21、并行左侧卧位.第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理 8 8、排尿及排便、排尿及排便 应鼓励产妇每应鼓励产妇每2-42-4小时小时排尿一次排尿一次 初产妇初产妇宫口扩张宫口扩张4cm,4cm,经产妇经产妇2cm,2cm,应行温肥应行温肥皂水灌肠（现不主张常规灌肠）皂水灌肠（现不主张常规灌肠）下列情况不能灌肠下列情况不能灌肠:胎膜已破胎膜已破,阴道流血阴道流血,胎头胎头未衔接未衔接,胎位异常胎位异常,有剖宫产史有剖宫产史,宫缩很强估计宫缩很强估计1 1小小时即将分娩及患严重心脏病等时即将分娩及患严重心脏病等第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理 9 9、肛查、肛查:每隔每隔4
22、小时查一次小时查一次 内容内容:宫口扩张宫口扩张,宫颈软硬厚薄宫颈软硬厚薄,是否破膜是否破膜,胎位胎位,胎先露高低胎先露高低 10、阴道检查阴道检查 指征指征:（1）肛查胎先露不明）肛查胎先露不明,宫口扩张及胎宫口扩张及胎头下降程度不明头下降程度不明.（2）疑有脐带先露或脱垂）疑有脐带先露或脱垂 （3）轻度头盆不称经阴道试产）轻度头盆不称经阴道试产4-6小小时产程进展缓慢者时产程进展缓慢者.第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理(一一)临床表现临床表现 胎头拨露胎头拨露于子宫收缩时胎头露出于阴道口于子宫收缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大露出部分不断增大,于宫缩间歇期于宫缩间歇期
23、,胎头又缩回阴胎头又缩回阴道内道内.胎头着冠胎头着冠直至胎头双顶径越过骨盆出口直至胎头双顶径越过骨盆出口,宫宫缩间歇时胎头也不再缩回缩间歇时胎头也不再缩回.第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理(二二)观察产程进展及处理观察产程进展及处理 1 1、听胎心、听胎心 每每5-105-10分钟分钟一次一次,有胎心变化有胎心变化,应及应及时阴道检查时阴道检查.（现大部分医院持续胎心监护）（现大部分医院持续胎心监护）2 2、指导产妇屏气、指导产妇屏气 3 3、准备接生、准备接生 初产妇宫口开全初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张经产妇宫口扩张4cm4cm 注意消毒范围及方法注意消毒范围及方法第二产程
24、的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理4 4、接生、接生 接生要领接生要领（1 1）当胎头拨露使阴唇后联合紧张时）当胎头拨露使阴唇后联合紧张时,开始保护开始保护（2 2）拇指与其余四指分开）拇指与其余四指分开,利用手掌与大鱼际利用手掌与大鱼际肌肌向上托向上托,左左 手帮助俯屈及缓慢娩出手帮助俯屈及缓慢娩出（3 3）宫缩时保护）宫缩时保护,间歇时放松间歇时放松,但手不应离开但手不应离开 （4 4）胎头娩出后）胎头娩出后,挤出口鼻内粘液和羊水挤出口鼻内粘液和羊水,再复位外旋转再复位外旋转 胎头拨露胎头拨露胎头着冠胎头着冠外阴消毒外阴消毒第二产程的临床经过和处理第二产程的临床经过和处理会阴侧切会阴
25、侧切 指征指征 会阴过紧会阴过紧 胎儿过大胎儿过大 母儿病理情况紧急母儿病理情况紧急 初产妇助产初产妇助产第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理 胎儿娩出后胎儿娩出后,宫腔容积缩小宫腔容积缩小,胎盘与宫腔发生错胎盘与宫腔发生错位位,胎盘剥离胎盘剥离 胎盘剥离征象胎盘剥离征象:（1）宫体变硬呈球形）宫体变硬呈球形,剥离的胎盘降至子宫下段剥离的胎盘降至子宫下段,宫底上升宫底上升.（2）外露的脐带自行延长）外露的脐带自行延长.（3）阴道少量流血）阴道少量流血.（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下
26、段段,宫体上升宫体上升,外露的脐带不再回缩外露的脐带不再回缩.接生要领和检查胎盘胎膜接生要领和检查胎盘胎膜清理呼吸道清理呼吸道新生儿处理新生儿处理 （1 1）清理呼吸道清理呼吸道 （2 2）断脐）断脐 （3 3）新生儿）新生儿ApgarsApgars评分评分-心率、呼心率、呼 吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色新生儿阿普加评分法新生儿阿普加评分法 体征体征 生后生后1分钟内应得分数分钟内应得分数 0分分 1分分 2分分 每分钟心率每分钟心率 0 100 100 呼吸呼吸 0 浅慢，且不规则浅慢，且不规则 佳，哭声好佳，哭声好 肌张力肌张力 松弛松弛 四肢稍屈曲四肢稍屈曲
27、四肢屈曲，活动好四肢屈曲，活动好 喉反射喉反射 无反射无反射 有些动作有些动作 咳嗽，恶心咳嗽，恶心 皮肤颜色皮肤颜色 全身苍白全身苍白 身体红，四肢青紫身体红，四肢青紫 全身粉红全身粉红第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理 检查软产道检查软产道 产后产房观察产后产房观察2 2小时小时小结小结 一、分娩，早产、足月产、过期产的概念一、分娩，早产、足月产、过期产的概念二、影响分娩的二、影响分娩的 四因素四因素三、先兆临产及临产的诊断三、先兆临产及临产的诊断四、总产程及产程分期四、总产程及产程分期五、第一产程的临床经过及处理五、第一产程的临床经过及处理六、第二产程的临床经过及处理六、第二产程的临床经过及处理七、第三产程的临床经过及处理七、第三产程的临床经过及处理2、新生儿出生后，心率、新生儿出生后，心率96次次/分，律分，律齐，呼吸浅，不规则，四肢活动好，齐，呼吸浅，不规则，四肢活动好，吸痰时喉部有些动作，躯干皮肤红润吸痰时喉部有些动作，躯干皮肤红润四肢紫，四肢紫，Apgar评分为多少？评分为多少？思考题思考题
