1、温州市人民医院温州市人民医院 朱珉珞朱珉珞 定义定义 骨折骨折(fracture)fracture)即骨的完整性和连续性中断。即骨的完整性和连续性中断。成因成因 骨折可由骨折可由伤创和骨骼疾病所致伤创和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折,称为病称为病理性骨折。理性骨折。本章重点是讨论创伤性骨折。本章重点是讨论创伤性骨折。1.1.直接暴力直接暴力 暴力直接暴力直接作用使受伤部位发生骨折常伴作用使受伤部位发生骨折常伴有不同程度软组织损伤。如车有不同程度软组织损伤。如车轮撞击小腿轮撞击小腿,于撞击处发生胫于撞
2、击处发生胫腓骨骨干骨折腓骨骨干骨折(图图61-1)61-1)。图61-1 直接暴力引起的骨折图图61-2 间接暴间接暴力引起的骨折力引起的骨折图图62-46 伸直型桡骨伸直型桡骨下端的骨折典型移位下端的骨折典型移位图图62-28 伸直型伸直型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折图图61-3 肌拉肌拉力引起的骨折力引起的骨折 2.2.间接暴力间接暴力 暴力通过暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩，传导、杠杆、旋转和肌收缩，使肢体远处发生骨折。如跌倒时以手掌撑地，暴力向上传使肢体远处发生骨折。如跌倒时以手掌撑地，暴力向上传导导(图图61-2),61-2),依其上肢与地面的角度不同依其上肢与地面的角度不同,力的传导
3、可致力的传导可致桡桡骨远端骨折骨远端骨折（图（图62-4662-46）或）或肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折（图（图62-2862-28）。骤）。骤然跪倒时然跪倒时,股四头肌猛烈收缩股四头肌猛烈收缩,可致可致髌骨骨折髌骨骨折(图图61-3)61-3)。3 3、疲劳性骨折、疲劳性骨折 长期、反复、轻微的直接或长期、反复、轻微的直接或间接损伤间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折可致使肢体某一特定部位骨折,如远如远距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下1/31/3骨干骨干骨折骨折,称为疲劳性骨折。称为疲劳性骨折。分类分类 (一一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为根据骨折处皮肤、粘膜的
4、完整性分为 1 1 闭合性骨折闭合性骨折(closed fracture)closed fracture)骨折处骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2.2.开放性骨折开放性骨折(open open fracture)fracture)骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤口可由刀伤、枪伤由外向内由外向内形成，形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从从内向外内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破或尿道破裂、尾骨骨折致直
5、肠破裂均属开放性骨折裂均属开放性骨折(图图61-4)61-4)。图图61-4 开放型骨折开放型骨折1.充盈的膀胱及覆盖其上的腹膜破充盈的膀胱及覆盖其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎炎 2.腹膜外膀胱破裂后，尿液流入腹膜外膀胱破裂后，尿液流入耻骨后间隙（斜线示意图）耻骨后间隙（斜线示意图）3.耻骨耻骨骨折伴有后尿道破裂骨折伴有后尿道破裂 4.尿外渗浸润尿外渗浸润耻骨后直肠前间隙耻骨后直肠前间隙(小黑点示意图小黑点示意图)5.尾骨骨折可引起直肠破裂尾骨骨折可引起直肠破裂 (二二)根据骨折的程度和形态分为根据骨折的程度和形态分为 1.1.不完全骨折不完全骨折
6、骨的完整性和连续性部分中断，按骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为其形态又可分为:(1)(1)裂缝骨折裂缝骨折:骨质发生裂隙骨质发生裂隙,无移位无移位,多见于颅骨、多见于颅骨、肩胛骨等。肩胛骨等。(2)(2)青枝骨折青枝骨折:多见于儿童多见于儿童,骨质和骨膜部分断裂骨质和骨膜部分断裂,可可有成角畸形。有时成角畸形不明显有成角畸形。有时成角畸形不明显,仅表现为骨皮质劈裂仅表现为骨皮质劈裂,与青嫩树枝被折断时相似而得名。与青嫩树枝被折断时相似而得名。2.2.完全骨折完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断骨的完整性和连续性全部中断,按骨折线的方向及其形态可分为按骨折线的方向及其形态可分为(图图
7、61-5)61-5)：(1)(1)横形骨折横形骨折 (5)(5)嵌插骨折嵌插骨折 (2)(2)斜形骨折斜形骨折 (6)(6)压缩性骨折压缩性骨折 (3)(3)螺旋形骨折螺旋形骨折 (7)(7)骨骺骨骺损伤损伤 (4)(4)粉碎性骨折粉碎性骨折 (1)(1)横形骨折横形骨折 骨折线与骨干骨折线与骨干纵轴接近垂直纵轴接近垂直(2)(2)斜形骨折斜形骨折骨折线与骨干骨折线与骨干纵轴呈一定角纵轴呈一定角度度(3)(3)螺旋形骨折螺旋形骨折 骨折线呈螺旋骨折线呈螺旋状状(4)(4)粉碎性骨折粉碎性骨折 骨质碎裂成三块骨质碎裂成三块以上。骨折线呈以上。骨折线呈T T形或形或Y Y形者又称形者又称为为T T
8、形或形或Y Y形骨折形骨折图图61-5 完全骨折完全骨折 (5)(5)嵌插骨折嵌插骨折:骨折片相互嵌插骨折片相互嵌插,多见于干多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内骨嵌插入骺端的松质骨内(图图61-6)61-6)。(6)(6)压缩性骨折压缩性骨折:骨质因压缩而变形骨质因压缩而变形,多见于多见于松质骨松质骨,如脊椎骨和跟骨如脊椎骨和跟骨(图图61-7)61-7)。图图61-6 嵌插骨折嵌插骨折图图61-7 压缩骨折压缩骨折 (7)7)骨骺损伤骨骺损伤:经过骨骺的骨折经过骨骺的骨折,骨骺的断面可骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。带有数量不等的骨组织。(三三)根据
9、骨折端稳定程度分为根据骨折端稳定程度分为 1.1.稳定性骨折稳定性骨折 骨折端不易移位或复位骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者后不易再发生移位者,如裂缝骨折、青枝骨折、如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2.2.不稳定性骨折不稳定性骨折 骨折端易移位或复位骨折端易移位或复位后易再移位者后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。碎性骨折等。骨折段移位骨折段移位 大多数骨折骨折段均有不同程度的移位大多数骨折骨折段均有不同程度的移位,常见常见有以下五种有以下五种,并且常常几种移位同时存在并且常常几种移位同时
10、存在(图图61-8)61-8)。即即 成角移位成角移位 侧方移位侧方移位 缩短移位缩短移位 分离移位分离移位 旋转移位旋转移位成角移位成角移位:两骨折段的纵轴线交叉成角两骨折段的纵轴线交叉成角,以其顶角的方向为准有以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角。向前、后、内、外成角。侧方移位侧方移位:以近侧骨折段为准以近侧骨折段为准,远侧骨远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。折段向前、后、内、外的侧方移位。缩短移位缩短移位:两骨折段相互两骨折段相互重叠或嵌插重叠或嵌插,使其缩短。使其缩短。分离移位分离移位:两骨折段在纵轴上相互分离两骨折段在纵轴上相互分离,形成间隙。形成间隙。旋转移位旋转移位:远侧
11、骨折段围绕骨之纵轴旋转。远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。成角移位成角移位侧方移位侧方移位缩短移位缩短移位分离移位分离移位旋转移位旋转移位 造成各种不同移位的影造成各种不同移位的影响因素为响因素为:外界暴力的性质外界暴力的性质,大大小和作用方向小和作用方向(图图61-9);61-9);图图61-9 由于暴力的大由于暴力的大小、作用方向及性质小、作用方向及性质引起的骨折段移位引起的骨折段移位 肌肉的牵拉。不同骨肌肉的牵拉。不同骨折部位折部位,由于肌肉起止点不由于肌肉起止点不同同,肌肉牵拉造成不同方向肌肉牵拉造成不同方向移位移位(图图61-10);61-10);不恰当的搬运和治疗。不恰当的搬运和治疗。(
12、1)(2)(3)图图61-10 肱骨干骨折因骨折部位不肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牵拉力而引起的不同移位同，由肌牵拉力而引起的不同移位 (1)骨折在胸大肌止点之上骨折在胸大肌止点之上 (2)骨折在胸大肌止点之下骨折在胸大肌止点之下 (3)骨折在三角肌止点之下骨折在三角肌止点之下 临床表现临床表现 大多数骨折一般只引起局部症状大多数骨折一般只引起局部症状,严重骨折和多发性严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。骨折可导致全身反应。(一一)全身表现全身表现 1.1.休克休克 骨折所致的休克主骨折所致的休克主要原因是要原因是出血出血，特别是骨盆骨折、特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折股骨骨折和多发性
13、骨折,其出血量其出血量大者可达大者可达2000ml2000ml以上以上(图图61-11)61-11)。严重的开放性骨折或并发重要内严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。脏器官损伤时亦可导致休克。图图61-11 各部位骨折失血量各部位骨折失血量(ml)2.2.发热发热 骨折后一般体温正常骨折后一般体温正常,出血量出血量较大的骨折较大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折如股骨骨折、骨盆骨折,血肿血肿吸收时可出现低热吸收时可出现低热,但一般不超过但一般不超过3838。开。开放性骨折放性骨折,出现高热时出现高热时,应考虑感染的可能。应考虑感染的可能。(二二)局部表现局部表现 1.1.骨折的一般
14、表现骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功能障碍为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨。骨折时折时,骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血,在骨折处形成血在骨折处形成血肿肿,以及软组织损伤所致水肿以及软组织损伤所致水肿,使患肢严重肿胀使患肢严重肿胀,甚至出现张力甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑性水疱和皮下瘀斑,由于血红蛋白的分解由于血红蛋白的分解,可呈紫色、青色或可呈紫色、青色或黄色黄色(图图61-1261-12）。骨折局部出现剧烈疼痛）。骨折局部出现剧烈疼痛,特别是移动患特别是移动患肢时加剧肢时加剧,伴明显压痛。局部伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限肿胀和疼痛使患肢活动受限
15、,如为完全性骨折如为完全性骨折,可使受伤肢可使受伤肢体活动功能完全丧失。体活动功能完全丧失。图图61-12 四肢长管骨骨干骨折纵剖面图四肢长管骨骨干骨折纵剖面图 2.2.骨折的特有体征骨折的特有体征 (1)(1)畸形畸形:骨折段移位可使患肢外形发生改变骨折段移位可使患肢外形发生改变,主要表现为主要表现为缩短、成角或旋转畸型缩短、成角或旋转畸型。(2)(2)异常活动异常活动:正常情况下肢体不能活动的部位正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。骨折后出现不正常的活动。(3)(3)骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感:骨折后骨折后,两骨折端相互摩擦两骨折端相互摩擦时时,可产生骨擦音或骨擦感。可
16、产生骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。折。但骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查但骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查病人时予以注意病人时予以注意,不可故意反复多次检查不可故意反复多次检查,以免加重周围以免加重周围组织损伤组织损伤,特别是重要的血管、神经损伤。特别是重要的血管、神经损伤。值得注意的是值得注意的是,有些骨折有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X X线拍片检查，以便确诊。线拍片检查，以便确诊。
17、影像学检查影像学检查 1 1、骨折的骨折的X X线检查线检查 X X线检查对骨折的诊断和治疗具线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行凡疑为骨折者应常规进行X X线拍片检查线拍片检查,可可以显示临床上难以发现的以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为即使临床上已表现为明显骨折者，明显骨折者，X X线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的折的类型和骨折端移位情况，类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要对于骨折的治
18、疗具有重要指导意义。指导意义。骨折的骨折的X X线检查一般应拍摄包括线检查一般应拍摄包括邻近邻近一个关节一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置特殊位置的的X X线线片。如掌骨和跖骨拍片。如掌骨和跖骨拍正位正位及及斜位斜位片片,跟骨拍跟骨拍侧位侧位和和轴心位轴心位，腕舟状骨拍，腕舟状骨拍正位正位和和蝶位蝶位。有时不易确定损有时不易确定损伤情况时伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的尚需拍对侧肢体相应部位的X X线片线片,以便以便进行对比。进行对比。值得注意的是值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、急诊拍
19、片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后应于伤后2 2周拍片复查周拍片复查。此时。此时,骨折端的吸收常可出骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。现骨折线，如腕舟状骨骨折。2、骨折的CT检查nCT以其分辨率高，无重叠和图像后处理的优点，弥补传统X线检查的不足。以密度成像，辐射密度是1:200300.3、骨折的MRI检查n磁共振是一种生物磁自旋成像技术，利用人体中遍布全身的氢原子在外加的强磁场内受到射频脉冲的激发，产生磁共振现象，用探测器检测并接收以电磁波形式发出的磁共振信号，经过空间编码和数据处理转换，将人体各组织形成图像。简单来说，人体氢原子的重新分布据信号成像。行横轴位、矢状位及
20、冠状位或任意断层扫描。骨折常由较严重的创伤所致。骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损在一些复杂的损伤中伤中,有时骨折本身并不重要有时骨折本身并不重要,重要的是骨折伴有或重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤所致重要组织或重要器官损伤,常引起严重的全身反常引起严重的全身反应应,甚至危及病人的生命。甚至危及病人的生命。骨折治疗过程中出现的一骨折治疗过程中出现的一些并发症些并发症,将严重地影响骨折的治疗效果将严重地影响骨折的治疗效果,应特别注应特别注意加以预防并及时正确予以处理。意加以预防并及时正确予以处理。（一）早期并发症（一）早期并发症 1.1.休克休克 严重创伤严重创伤,骨折引起大出
21、血或重要器官损伤骨折引起大出血或重要器官损伤所致有效循环血量锐减，剧烈疼痛亦可引起。所致有效循环血量锐减，剧烈疼痛亦可引起。诊断要点：诊断要点：A A外伤出血史外伤出血史B B神志改变神志改变C C皮肤苍白，四肢湿冷皮肤苍白，四肢湿冷D D脉搏大于脉搏大于100100BPMBPM，呼吸大于呼吸大于2525BMPBMP，尿量小尿量小于于3030ML/HML/H，CVP5CVP5 2.2.脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 发生于成人发生于成人,是由于骨折处髓腔内血肿张是由于骨折处髓腔内血肿张力过大力过大,骨髓被破坏骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可引起肺、脑可引起肺、脑脂
22、肪栓塞。脂肪栓塞。亦有人认为亦有人认为是由于创伤的应激作用是由于创伤的应激作用,使正常血液中的使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性乳糜微粒失去乳化稳定性,结合成直径达结合成直径达10102020umum的脂肪球而成的脂肪球而成为栓子为栓子,阻塞肺毛细血管。阻塞肺毛细血管。同时同时,在肺灌注不良时在肺灌注不良时,肺泡膜细胞产肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸肪酸,释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺,损伤毛细血管壁损伤毛细血管壁,使富于蛋白质的液体漏至使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺
23、不张和低血氧。发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现临床上出现呼吸功能不全、发绀呼吸功能不全、发绀,胸部拍片有广泛性肺实变。胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。甚至昏迷和死亡。3.3.重要内脏器官损伤重要内脏器官损伤 (1)(1)肝、脾破裂肝、脾破裂:严重的下胸壁损伤严重的下胸壁损伤,除可致肋骨骨折外除可致肋骨骨折外,还可能引起左侧的脾和右侧的肝破裂出血还可能引起左侧的脾和右侧的肝破裂出血,导致休克。导致休克。(2)(2)肺损伤肺损伤:肋骨骨折时肋骨骨折时,骨折端可使肋间血管及肺组织骨折端可使肋间血管及肺组织损伤损伤,而出现气胸、血
24、胸或血气胸而出现气胸、血胸或血气胸,引起严重的呼吸困难。引起严重的呼吸困难。(3)(3)膀胱和尿道损伤膀胱和尿道损伤:由骨盆骨折所致（见图由骨盆骨折所致（见图61-461-4），引），引起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。难。(4)直肠损伤直肠损伤:可由骶尾骨骨折所致可由骶尾骨骨折所致(见图见图61-461-4,而出现而出现下腹部疼痛和直肠内出血。下腹部疼痛和直肠内出血。图图61-4 开放型骨折开放型骨折1.充盈的膀胱及覆盖其上的腹膜破充盈的膀胱及覆盖其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜
25、炎炎 2.腹膜外膀胱破裂后，尿液流入腹膜外膀胱破裂后，尿液流入耻骨后间隙（斜线示意图）耻骨后间隙（斜线示意图）3.耻骨耻骨骨折伴有后尿道破裂骨折伴有后尿道破裂 4.尿外渗浸润尿外渗浸润耻骨后直肠前间隙耻骨后直肠前间隙(小黑点示意图小黑点示意图)5.尾骨骨折可引起直肠破裂尾骨骨折可引起直肠破裂 4.4.重要周围组织损伤重要周围组织损伤 (1)(1)重要血管损伤重要血管损伤:常见常见的有股骨髁上骨折的有股骨髁上骨折,远侧骨远侧骨折端可致折端可致腘腘动脉损伤；胫骨动脉损伤；胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉上段骨折的胫前或胫后动脉损伤损伤;伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折,近侧骨折端易造成肱动脉损近侧
26、骨折端易造成肱动脉损伤伤(图图61-13)61-13)。图图61-13 肱骨髁上骨折损伤肱动脉肱骨髁上骨折损伤肱动脉 (2)(2)周围神经损伤周围神经损伤:特别是在神经与其骨紧密相邻特别是在神经与其骨紧密相邻的部位的部位,如肱骨中、下如肱骨中、下1/31/3交界处骨折极易损伤紧贴肱交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。骨行走桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。(3)(3)脊髓损伤脊髓损伤:为脊柱骨折为脊柱骨折和脱位的严重并发症，和脱位的严重并发症，多见于脊多见于脊柱颈段和胸腰段柱颈段和胸腰段(图图61-14),61-14),出现出现损伤平面以下的截瘫。目前损伤平面以
27、下的截瘫。目前,虽虽有不少关于脊髓损伤再生的研究，有不少关于脊髓损伤再生的研究，尚未取得突破性进展尚未取得突破性进展,脊髓损伤脊髓损伤所致的截瘫可导致终身残废。所致的截瘫可导致终身残废。图图61-14 脊柱骨折脊柱骨折脱位时损伤脊髓脱位时损伤脊髓 5.5.骨筋膜室综合征（骨筋膜室综合征（osteofascialosteofascial compartment compartment syndrome)syndrome)由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群
28、。最多见于前臂掌侧和小腿最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折的血肿和组织常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。致。当压力达到一定程度当压力达到一定程度 前臂前臂8.78.7kPa(65mmHg),kPa(65mmHg),小腿小腿7.37.3kPakPa(55mmHg)(55mmHg)可使供应肌肉的小动脉关闭可使供应肌肉的小动脉关闭(图图61-61-15),15),形成缺血形成缺血水肿水肿缺血的恶性循环。缺血的恶性循环。根据
29、其缺血的不同程度而导致根据其缺血的不同程度而导致 濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩缺血早期缺血早期,及时处理恢复血及时处理恢复血液供应后液供应后,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响可不影响肢体功能。肢体功能。缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全较短时间或程度较重的不完全缺血缺血,恢复血液供应后大部分肌肉坏死恢复血液供应后大部分肌肉坏死,形成挛缩畸形形成挛缩畸形,严严重影响患肢功能。重影响患肢功能。坏疽坏疽广泛、长时间完全缺血广泛、长时间完全缺血,大量肌肉坏疽大量肌肉坏疽,常需截肢。如有大量毒素进入血循环常需截肢。如有大量毒素进入血循环,还可致休
30、克、心律还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。不齐和急性肾衰竭。图图61-15 前臂骨筋膜室前臂骨筋膜室综合症发展过程示意图综合症发展过程示意图(1)早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压(2)若骨筋膜室内张力继续增加，肌肉的血若骨筋膜室内张力继续增加，肌肉的血液供应可以完全丧失，但远侧的动脉搏动液供应可以完全丧失，但远侧的动脉搏动还可以存在。所以临床上不能以此作为安还可以存在。所以临床上不能以此作为安全的客观指标全的客观指标小腿骨筋膜室示意图小腿骨筋膜室示意图骨筋膜间室综合征n病理生理骨筋膜室压力增高血循坏受阻肌肉缺血水肿濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽急性骨筋膜间
31、室综合征n临床表现：是一个动态的过程n疼痛n持续性剧烈疼痛，进行性加重n最早期的症状n牵拉痛n肌力减弱n感觉异常n肿胀，皮肤略红n远侧脉博和毛细血管充盈时间正常无痛(painless)无脉(pulselessness)瘫痪(paralysis)皮肤苍白(pallor)paresthesia （二）晚期并发症（二）晚期并发症 1.1.坠积性肺炎坠积性肺炎 主要发生于因骨折长期卧床不起的病人主要发生于因骨折长期卧床不起的病人,特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者,有时可因此而危及病有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼
32、,及早下床活动。及早下床活动。2.2.压疮压疮 严重创伤骨折严重创伤骨折,长期卧床不起长期卧床不起,身体骨突起处受身体骨突起处受压压,局部血循环障碍局部血循环障碍,易形成褥疮易形成褥疮;常见部位有骶骨部、髋部、常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人足跟部。特别是截瘫病人,由于失神经支配由于失神经支配,缺乏感觉和局部缺乏感觉和局部血循环更差血循环更差,不仅更易发生褥疮不仅更易发生褥疮,而且发生后难以治愈而且发生后难以治愈,常成为常成为全身感染的来源。全身感染的来源。3.3.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨多见于骨盆骨折或下肢骨,下下肢长时间制动肢长时间制动,静
33、脉血回流缓慢静脉血回流缓慢,加之创伤所致血液高凝状加之创伤所致血液高凝状态态,易发生血栓形成。应加强活动锻炼易发生血栓形成。应加强活动锻炼,预防其发生。预防其发生。4.4.感染感染 开放性骨折开放性骨折,特别是污染较重或伴有较严重的特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者软组织损伤者,若清创不彻底若清创不彻底,坏死组织残留或软组织覆盖坏死组织残留或软组织覆盖不佳不佳,可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5.5.损伤性骨化损伤性骨化 又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折脱位或关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿
34、，处理骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大不当使血肿扩大,机化并在关节附近软组织内广泛骨化机化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成严重关节活动功能障碍。造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节特别多见于肘关节,如肱如肱骨髁上骨折骨髁上骨折,反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。限而进行的强力反复牵拉所致。6.6.创伤性关节炎创伤性关节炎 关节内骨折关节内骨折,关节面遭到破坏关节面遭到破坏,又又未能准确复位未能准确复位,骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎引起创伤性关节炎,致使关节
35、活动时出现疼痛。致使关节活动时出现疼痛。7.7.关节僵硬关节僵硬 即指患肢长时间固定即指患肢长时间固定,静脉和淋巴回静脉和淋巴回流不畅流不畅,关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积沉积,发生纤维粘连发生纤维粘连,并伴有关节囊和周围肌孪缩并伴有关节囊和周围肌孪缩,致致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。发症。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。疗关节僵硬的有效方法。8.8.急性骨萎缩急性骨萎缩(acute bone acute
36、bone atrophy,Sudecksatrophy,Sudecks atrophy)atrophy)即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,亦称反射性亦称反射性交感神经性骨营养不良。交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后好发于手、足骨折后,典型症状是典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致,随邻近关节随邻近关节活动而加剧活动而加剧,局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高致关节僵硬。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高,水肿及汗毛、水肿及汗毛
37、、指甲生长加快指甲生长加快,随之皮温低、多汗、皮肤光滑随之皮温低、多汗、皮肤光滑,汗毛脱落。致汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。骨折后早骨折后早期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼,促进肿胀消退促进肿胀消退,预防预防其发生。一旦发生，治疗十分困难，以功能锻炼和物理治疗其发生。一旦发生，治疗十分困难，以功能锻炼和物理治疗为主，必要时可采用交感神经封闭。为主，必要时可采用交感神经封闭。9.9.缺血性骨坏死缺血性骨坏死骨折使某一骨折段的血液骨折使某一骨折段的血液供应被破坏供应被破坏,而发生该骨折而发生该
38、骨折段缺血性坏死。常见的有段缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死段缺血性坏死,股骨颈骨折股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死后股骨头缺血性坏死(图图61-16)61-16)。图图61-16 关节囊内股骨颈骨关节囊内股骨颈骨折后，股骨头因缺乏血液供折后，股骨头因缺乏血液供给 而 发 生 缺 血 性 骨 坏 死给 而 发 生 缺 血 性 骨 坏 死 10.10.缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 是骨折最严重的并发症之一是骨折最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征处理是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接所致它可由骨折和软组织损伤直接所致
39、,更更常见的是骨折处理不当所造成常见的是骨折处理不当所造成,特别是外固定过紧。特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。血性肌挛缩发生的关键。一旦一旦发生则难以治疗发生则难以治疗,效果极差效果极差,常常致严重残废。典型的畸形是爪致严重残废。典型的畸形是爪形手形手(图图61-1761-17）和爪形足。）和爪形足。图图61-17 前臂缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩后的典型畸形后的典型畸形爪形手爪形手 骨折愈合过程骨折愈合过程 骨折愈合是一个复杂的过程骨折愈合是一个复杂的过程,是连续进行的。是连续进行
40、的。从从组织学和生物学的变化组织学和生物学的变化,可将其分可将其分三个阶段三个阶段,三者之三者之间不可截然分开间不可截然分开,而是相互交织演进。而是相互交织演进。1.1.血肿炎症机化期血肿炎症机化期 骨折致髓腔、骨膜下及周围骨折致髓腔、骨膜下及周围组织血管破裂出血组织血管破裂出血,在骨折部位形成血肿在骨折部位形成血肿,骨折端由于骨折端由于血循环中断血循环中断,逐渐发生几毫米的骨质坏死逐渐发生几毫米的骨质坏死(图图61-12)61-12)。伤后伤后6-86-8小时小时,骨折断端的骨折断端的血肿开始凝结成血块血肿开始凝结成血块,与局部与局部坏死组织引起无菌性炎性反应坏死组织引起无菌性炎性反应。随着
41、纤维蛋白渗出。随着纤维蛋白渗出,毛细血管增生毛细血管增生,成纤维细胞、吞成纤维细胞、吞噬细胞侵入噬细胞侵入,逐步清除机化的血逐步清除机化的血肿肿,形成肉芽组织形成肉芽组织,并演变转化并演变转化为纤维结缔组织为纤维结缔组织,使骨折两断端使骨折两断端连接在一起连接在一起,称为纤维连接称为纤维连接,这这一过程约在骨折后一过程约在骨折后2 2周完成。周完成。图图61-12 四肢长管骨骨干骨折纵剖面图四肢长管骨骨干骨折纵剖面图同时同时,骨折端附近骨折端附近骨外膜骨外膜的的成骨细胞伤后不久即活跃成骨细胞伤后不久即活跃增生增生,一周后一周后即开始与骨干即开始与骨干平行的骨样组织平行的骨样组织,并逐渐向并逐渐
42、向骨折处延伸增厚骨折处延伸增厚.骨内膜骨内膜亦亦发生同样改变发生同样改变,只是为时稍只是为时稍晚晚(图图61-18)61-18)。图图61-18 骨折愈合过程的血肿肌化演进期骨折愈合过程的血肿肌化演进期(1)骨折后血肿形成骨折后血肿形成(2)血肿逐渐机化，外膜处开始形成骨血肿逐渐机化，外膜处开始形成骨样组织样组织 2.2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化的骨样组织逐渐骨化,形成新骨形成新骨,称为膜内化骨。称为膜内化骨。随新骨的随新骨的不断增多不断增多,紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长紧
43、贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长,彼此会彼此会合形成梭形合形成梭形,称为内骨痂和外骨痂称为内骨痂和外骨痂图图61-19(1)61-19(1)。骨折骨折断端间及髓腔内断端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织,并随并随软骨细胞的增生、钙化而骨化软骨细胞的增生、钙化而骨化,称为软骨内化骨称为软骨内化骨,而在骨折而在骨折处处形成形成环状骨痂和髓腔内骨痂环状骨痂和髓腔内骨痂图图61-19(2)61-19(2)。图图61-19 骨折愈合过程中原始骨痂形成期骨折愈合过程中原始骨痂形成期(1)膜内化骨及软骨内化骨过程逐渐完成膜内化骨及软骨内化骨过程逐渐完成(2)膜内化骨及软骨
44、内化骨过程基本完成膜内化骨及软骨内化骨过程基本完成 两部分骨痂会合后两部分骨痂会合后,这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强,当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪和旋转力时当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪和旋转力时,则骨折已则骨折已达到临床愈合达到临床愈合,一般约需一般约需4 48 8周。此时周。此时X X线片上可见骨折处线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影四周有梭形骨痂阴影,但骨折线仍隐约可见。但骨折线仍隐约可见。骨折愈合过程中骨折愈合过程中,膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处互膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处互相交叉相交叉,但前者远比后者为快但前者远比后者为快,故应防止在骨折处形
45、成较大故应防止在骨折处形成较大的血肿的血肿,以减少软骨内化骨的范围以减少软骨内化骨的范围,加速骨折愈合。而且骨加速骨折愈合。而且骨性骨痂主要是经膜内化骨形成性骨痂主要是经膜内化骨形成,并以骨外膜为主。因此并以骨外膜为主。因此,骨骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。对骨折愈合不利。3.3.骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 原始骨痂中原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加新生骨小梁逐渐增加,且且排列逐渐排列逐渐规则和致密规则和致密,骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活成的爬行替代而
46、复活,骨折部位形成骨折部位形成骨性连接。骨性连接。这一过程这一过程-般约般约需需8 81212周。周。随着肢体活动和负重随着肢体活动和负重,应力轴线上的骨痂不断得到加强应力轴线上的骨痂不断得到加强,应力轴线以外骨痂应力轴线以外骨痂,逐渐被清除逐渐被清除.并且骨髓腔重新沟通并且骨髓腔重新沟通,恢复骨的恢复骨的正常结构正常结构（图（图61-2061-20），最终骨），最终骨折的痕迹可从组织学和放射学上折的痕迹可从组织学和放射学上完全消失。完全消失。图图61-20 骨折愈合过程中骨痂改造塑形期骨折愈合过程中骨痂改造塑形期(1)外骨痂、内骨痂、环状骨痂及腔内骨痂形成外骨痂、内骨痂、环状骨痂及腔内骨痂形
47、成后的立体剖面示意图后的立体剖面示意图(2)骨痂改造塑形已完成骨痂改造塑形已完成 近年来研究表明近年来研究表明,多种骨生长因子与骨折愈合有关多种骨生长因子与骨折愈合有关,它们共同作用可刺激成骨细胞的活性它们共同作用可刺激成骨细胞的活性,调节局部成骨。调节局部成骨。如胰岛素生长因子如胰岛素生长因子I I、(IGF-I(IGF-I、IGF-)IGF-)、血小板血小板衍生生长因子衍生生长因子（PDGF)PDGF)、碱性成纤维细胞因子碱性成纤维细胞因子(bFGFbFGF),),转化生长因子转化生长因子(TGF-)TGF-)等在炎性阶段可进一步等在炎性阶段可进一步刺激间刺激间充质细胞聚集、增殖及血管形成
48、。充质细胞聚集、增殖及血管形成。骨形态发生蛋白骨形态发生蛋白(BMP)BMP)有较强的跨种诱导成骨活性有较强的跨种诱导成骨活性(即诱导未分化的间充质细即诱导未分化的间充质细胞分化形成软骨或骨胞分化形成软骨或骨,其作用无种属特异性其作用无种属特异性)和骨损伤修和骨损伤修复作用。复作用。某些因子的缺乏某些因子的缺乏,将影响骨折愈合。将影响骨折愈合。近年来的研究将骨折愈合分为：n一期愈合（直接愈合）是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。n二期愈合是膜内化骨与软骨内化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折愈合过程多为二期
49、愈合。骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准临床愈合是骨折愈合的重临床愈合是骨折愈合的重要阶段要阶段,此时病人已可拆除外固定此时病人已可拆除外固定,通过功能锻炼通过功能锻炼,逐渐逐渐恢复患肢功能。恢复患肢功能。其标准为其标准为:局部无压痛及纵向叩击痛；局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动局部无异常活动;X X线片显示骨折处有连续性骨痂线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊骨折线已模糊;骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程,其中其中有有利因素有有利因素,也有不利因素。对于这些因素应有充也有不利因素。对于这些因素应有充分的认识分的认识,以便利用和发挥有利因素以便利用和
50、发挥有利因素,避免和克服其避免和克服其不利因素不利因素,促进骨折愈合促进骨折愈合,缩短治疗时间。缩短治疗时间。(一一)全身因素全身因素 1.1.年龄年龄 不同年龄骨折愈合差异很大不同年龄骨折愈合差异很大,如新生儿股骨如新生儿股骨骨折骨折2 2周可达坚固愈合周可达坚固愈合,成人股骨骨折一般需成人股骨骨折一般需3 3个月左右。个月左右。儿童骨折愈合较快儿童骨折愈合较快,老年人则所需时间更长。老年人则所需时间更长。2.2.健康状况健康状况健康状况欠佳健康状况欠佳,特别是患有慢性消耗特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱
