1、胆道疾病胆道疾病温州市人民医院普外科 童晓春一、胆道系统的应用解剖一、胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及OddiOddi括约肌等部分。括约肌等部分。1 1、肝内胆管：、肝内胆管：2 2、肝外胆道：、肝外胆道：肝外胆道肝外胆道（1 1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%6%10%10%）（2 2）胆总管）胆总管,长约长约7 79cm9cm，分四段：，分四段：十二指肠上段：十二指肠上段：十二指肠后段：十二指肠后段：胰腺段：胰腺段：十二指肠壁内段：十二指肠壁内段：胆总管胆总管85%85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合
2、共同通道的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合共同通道胆胰壶腹（胆胰壶腹（VaterVater）壶腹）壶腹括约肌（称括约肌（称OddiOddi括约肌）括约肌）末端开口于十二指肠降部下末端开口于十二指肠降部下1/31/3或中或中1/31/3处处15%15%20%20%胆总管与主胰管分别开口于十二指肠胆总管与主胰管分别开口于十二指肠胆囊胆囊胆囊：容积胆囊：容积404060ml60ml，分底、体、颈三部。颈，分底、体、颈三部。颈上部称上部称HartmannHartmann袋。袋。胆囊管胆囊管:2-3cm,:2-3cm,直径直径0.3cm0.3cm，个体差异大，个体差异大胆囊三角（胆囊三角（CalotCalo
3、t三角）三角）胆囊三角（胆囊三角（CalotCalot三角）：由胆囊管、肝总管、肝三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，胆道手术右肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤极易发生误伤的区的区域。域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。志。l：肝十二指肠韧带的解剖胆管的血供胆管的血供胆管的血液供应：肝总动脉、胃十二指肠动胆管的血液供应：肝总动脉、胃十二指肠动脉、肝右动脉。脉、
4、肝右动脉。胆囊动脉：源自肝右动脉（约占胆囊动脉：源自肝右动脉（约占85%85%），少数），少数可能起自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十可能起自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。供应二指肠动脉。供应:胆囊、肝总管、胆总管上胆囊、肝总管、胆总管上段。结扎胆囊动脉？段。结扎胆囊动脉？胆道静脉、淋巴回流胆道静脉、淋巴回流胆囊静脉和肝外胆道静脉血流入门静脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉血流入门静脉。胆囊的淋巴引流：胆囊淋巴结、肝淋巴结，胆囊的淋巴引流：胆囊淋巴结、肝淋巴结，并与肝内淋巴管吻合。胆囊癌的预后？并与肝内淋巴管吻合。胆囊癌的预后？胆道的结构胆道的结构肝外胆管壁由三层组织组成：肝外胆管壁由三层组
5、织组成：粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞，显示粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞，显示胆管有分泌功能；胆管有分泌功能；平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；收缩引起绞痛；浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。支。胆囊壁的组成胆囊壁的组成胆囊壁由三层组织组成：胆囊壁由三层组织组成：粘膜层：由柱状细胞组成，具有吸收作用；底粘膜层：由柱状细胞组成，具有吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊的众多粘部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊的众多粘膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力；膜皱襞，能
6、增加浓缩胆汁的能力；肌层：内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤肌层：内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤维；维；外膜层：由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜外膜层：由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。形成。二、胆道系统的生理功能二、胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。要的调节作用。1 1、胆汁的生成、分泌和代谢、胆汁的生成、分泌和代谢（1 1）胆汁的分泌成分和功能：成人每日由肝细胞、胆管分）胆汁的分泌成分和功能：成人每日由肝细胞、胆管分泌胆汁约泌胆汁约80080
7、01200ml1200ml。胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3/43/4；胆管分泌；胆管分泌的胆汁分泌量的的胆汁分泌量的1/41/4。胆汁中。胆汁中97%97%是水，其他成分主要有胆汁是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是：乳化脂肪，胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是：乳化脂肪，胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；刺胆盐有抑制肠内致病菌生
8、长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和胃酸等。激肠蠕动；中和胃酸等。（2 2）胆汁分泌的调节）胆汁分泌的调节胆汁分泌受神经内分泌调节。胆汁分泌受神经内分泌调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌；分泌；生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃
9、进入十二指肠后，刺激十二指粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素（十二指粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素（CCKCCK），二者均），二者均可引起胆囊平滑肌收缩和可引起胆囊平滑肌收缩和OddiOddi括约肌松弛。括约肌松弛。（3 3）胆汁的代谢）胆汁的代谢胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸、胆固醇、胆色胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷酯酰胆碱的代谢及其含量的变化。素、磷酯酰胆碱的代谢及其含量的变化。胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆
10、菌所产生的当胆道感染时，大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸将葡萄糖醛酸将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。3 3、胆囊的生理功能、胆囊的生理功能其主要功能有：其主要功能有：（1 1）浓缩储存胆汁：胆汁浓缩）浓缩储存胆汁：胆汁浓缩5 51010倍而储存于胆囊内。倍而储存于胆囊内。（2 2）排出胆汁）排出胆汁（3 3）分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约）分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml20ml粘液性物质，粘液性物质，白胆汁：胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘
11、膜分泌白胆汁：胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁白胆汁”。胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一定的体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。（代偿）浓缩。（代偿）特殊检查特殊检查 1 1、超声检查超声检查：属无创性检查。：属无创性检查。B B型超声（型超声（B B超）检查图像清超）检查图像清晰，分辨率高，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检晰，分辨率高，是一种安全、
12、快速、简便、经济而准确的检查方法，现已在各级医院用作诊断胆道疾病的查方法，现已在各级医院用作诊断胆道疾病的首选方法首选方法。（1 1）诊断胆道结石：）诊断胆道结石：B B超检查胆囊结石，诊断准确率达超检查胆囊结石，诊断准确率达95%95%以上，胆总管下端因常受胃肠道以上，胆总管下端因常受胃肠道气体干扰气体干扰，其检查准确率降，其检查准确率降低低 （2 2）鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，）鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性。可对黄疸原因进行定位和定性。（3 3）诊断其他胆道疾病：）诊断其他胆道疾病：B B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管超还可
13、诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。治疗：还可在治疗：还可在B B超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。取石等。（4 4）手术中）手术中B B超检查：超检查：2 2、放射学检查、放射学检查（1 1）腹部平片：）腹部平片：15%15%有胆囊结石可在腹部平片上显有胆囊结石可在腹部平片上显示，如有胆道内积气表示有胆肠内瘘或示，如有胆道内积气表示有胆肠内瘘或OddiOddi括约肌括约肌功能失常，瓷化胆囊可显示整个或大部分胆囊钙化。功能失常，瓷化胆囊可显示整个或大部分胆囊钙化。（2 2）静脉法胆道造影：缓
14、慢静脉注射）静脉法胆道造影：缓慢静脉注射30%30%胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml，正常时，正常时，15153030分钟胆管显影，分钟胆管显影，6060分钟时更分钟时更清晰，清晰，1 12 2小时内胆囊亦显影。小时内胆囊亦显影。（基本淘汰）（基本淘汰）放射学检查放射学检查（3 3）经皮肝穿刺胆管造影（）经皮肝穿刺胆管造影（PTCDPTCD）：本法为有：本法为有创性检查，有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染创性检查，有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。等并发症。用作诊断时用作诊断时 基本淘汰基本淘汰用作治疗时还可发挥巨大作用用作治疗时还可发挥巨大作用（1 1）姑息性减黄）姑息性减黄（2 2）
15、术前减黄）术前减黄（3 3）治疗胆道结石）治疗胆道结石放射学检查放射学检查（4 4）内镜逆行胰胆管造影（）内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）：是在纤维十二指肠镜直视下通过十）：是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和胰管内进行造影。二指肠乳头将导管插入胆管和胰管内进行造影。诊断：可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，对可疑病变可直诊断：可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，对可疑病变可直接取材作活检；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；接取材作活检；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特通
16、过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。治疗：治疗：ERCPERCP亦可用于治疗，如行鼻胆管引流治疗胆道感染；行亦可用于治疗，如行鼻胆管引流治疗胆道感染；行OddiOddi括约括约肌切开治疗肌切开治疗OddiOddi括约肌狭窄，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取括约肌狭窄，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。虫等治疗。胆道镜检查胆道镜检查（1 1）术中胆道镜检查：疑有胆管内结石残留；）术中胆道镜检查：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支
17、开口狭窄。术中可通过胆道镜利用网篮、管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。（2 2）术后胆道镜检查：经）术后胆道镜检查：经T T管瘘道插入纤维胆道镜管瘘道插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。窦道形成时间：石药物。窦道形成时间：6 6周以上周以上CT 仅次于B超的次选方法，更直观显示胆总管下端病变优越性 对肝胆胰占位病变判断准确 胆囊结石胆囊癌胆囊息肉MRIMRI胆总管结石胆总管结石胆道肿瘤术中术后胆管造影 术中术后胆管造影术中术后胆管造影术中
18、术后胆道镜 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿。女性多见，男女之比约为肿。女性多见，男女之比约为1:31:34 4。幼儿期即可。幼儿期即可出现症状，约出现症状，约80%80%病例在儿童期发病。病例在儿童期发病。一、病一、病 因因未完全明了未完全明了，其可能原因有：，其可能原因有：先天性胰胆管合流异常；先天性胰胆管合流异常；先天性胆道发育不良；先天性胆道发育不良；遗传因素。遗传因素。基本因素基本因素：胆管壁发育不良和胆管末
19、端狭窄：胆管壁发育不良和胆管末端狭窄二、病二、病 理理 分分 型型根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见，约占型：囊性扩张。临床上最常见，约占90%90%。可累及肝总管，。可累及肝总管，全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，直径全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，直径 最大者可达最大者可达25cm25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管 一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。型：憩室样扩张。临床少见。型：憩室样扩张。临床少见。型
20、：胆总管开口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附型：胆总管开口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附 近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可 导致胆管部分梗阻。导致胆管部分梗阻。型：肝内外胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩型：肝内外胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩 张，肝外胆管亦呈囊性扩张。张，肝外胆管亦呈囊性扩张。型：肝内胆管扩张（型：肝内胆管扩张（CaroliCaroli病）。肝内胆管多发性囊性扩张病）。肝内胆管多发性囊性扩张 伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。病病 理理扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留
21、，以致发生溃疡，扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留，以致发生溃疡，甚至癌变，其癌变率约为甚至癌变，其癌变率约为10%10%，成人接近，成人接近20%20%，较，较正常人群高出正常人群高出10102020倍。囊性扩张的胆管腔内也倍。囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年病人合并结石者可高达可有胆石形成，成年病人合并结石者可高达50%50%。炎症炎症结石结石癌变癌变三、临床表现三、临床表现典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，症状多呈间歇性典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，症状多呈间歇性发作。发作。腹痛位于右上腹部或剑突下，可为持续性钝痛；腹痛位于右上腹部或剑突下，可为持续性钝痛；黄疸呈间歇性；黄疸
22、呈间歇性；80%80%以上病人右上腹部可扪及表现光滑的囊性肿块。以上病人右上腹部可扪及表现光滑的囊性肿块。合并感染时，可出现黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，合并感染时，可出现黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。有畏寒、发热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。破裂可导致胆汁性腹膜炎。四、诊四、诊 断断对于有典型对于有典型“三联症三联症”及反复发作胆管炎者诊断不及反复发作胆管炎者诊断不难。难。“三联症三联症”俱全者仅占俱全者仅占20%20%30%30%，多数患者仅有其中多数患
23、者仅有其中1 12 2个症状，故对怀疑本病者需个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊：借助其他检查方法确诊：B B超、超、R R、PTCPTC、ERCPERCP。五、治五、治 疗疗本病一经确诊应尽早手术，完全切除囊肿和胆肠本病一经确诊应尽早手术，完全切除囊肿和胆肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。对于并发严重感染或穿孔等病情危重者，先采用囊肿对于并发严重感染或穿孔等病情危重者，先采用囊肿造瘘外引流术，症状控制，黄疸消退，一般情况改善造瘘外引流术，症状控制，黄疸消退，一般情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。后再行二
24、期囊肿切除和胆肠内引流术。对合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切对合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切除术。除术。如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化，可考如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化，可考虑肝移植手术。虑肝移植手术。病例回顾病例回顾病史简介：病史简介：患者向用芳，女性，患者向用芳，女性，4040岁，因岁，因“超声发现胆总管超声发现胆总管囊肿囊肿7 7年年”于于20102010年年0808月月0202日入我院肝胆科。日入我院肝胆科。辅助检查：辅助检查：MRCPMRCP提示：先天性肝外胆管囊肿。肝脏多发囊肿。提示：先天性肝外胆管囊肿。肝脏多发囊肿。病例回顾病例回顾
25、病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾胆胆 石石 病病一、概述：胆石病（一、概述：胆石病（cholelithiasischolelithiasis）包括发生在胆）包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆石按其组成成分不同分三类：胆石按其组成成分不同分三类：胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石（胆囊结石（cholecystolithiasischolecystolithiasis）主要为胆固）主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结
26、石。醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为1:31:3。但随着年龄增长其性别差异减少。但随着年龄增长其性别差异减少。胆囊结石的成因胆囊结石的成因胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其目前认为其基本因素基本因素是胆汁的成分和理化性质发生是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。沉淀析出和结晶而形成结石。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石胆囊收缩能力减低，
27、胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。形成。饮食习惯、遗传等饮食习惯、遗传等一、临床表现一、临床表现静止性胆囊结石：约静止性胆囊结石：约20%-40%20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现。而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现。大部分表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结大部分表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状型胆囊结石的主要临床表现为：有症状型胆囊结石的主要临床表现为：（1 1）胆绞痛是其典型表
28、现）胆绞痛是其典型表现（2 2）上腹部隐痛）上腹部隐痛临床表现临床表现（3 3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁白胆汁”。（4 4）其他合并症：）其他合并症：黄疸少见黄疸少见胆管结石胆管结石胰腺炎，称为胆源性胰腺炎胰腺炎，称为胆源性胰腺炎结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻
29、起肠梗阻，称胆石性肠梗阻结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。临床表现临床表现（5 5）MirizziMirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称胆管炎及梗阻性黄疸，称MirizziMirizzi综合征。其综合征。其发病率约占胆囊切除术病人的发病率约占胆囊切除术病人的0.7%0.7%1.1%1.1%。解剖学变异解剖学变异：胆囊管与肝总管平行是发生本：胆囊管与肝总管平行
30、是发生本病的重要条件。病的重要条件。二、诊断二、诊断临床病史临床病史体检体检确诊需依靠影像学检查。确诊需依靠影像学检查。三、治疗三、治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊对于有症状和并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术切除术(LC)(LC)，病情复杂或没有条件也可作开腹切除。，病情复杂或没有条件也可作开腹切除。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。切除，只需观察和随诊。手术手术治疗治疗静息性胆囊结石有下列情况下，应及时考虑静
31、息性胆囊结石有下列情况下，应及时考虑手术治疗：手术治疗：结石直径超过结石直径超过2 23cm 3cm 胆囊壁钙化或瓷性胆囊；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；伴有胆囊息肉伴有胆囊息肉1cm1cm；胆囊壁增厚，即伴有慢性胆囊炎；胆囊壁增厚，即伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石：无症状者。儿童胆囊结石：无症状者。胆总管探查指征胆总管探查指征行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石术前已证实或高度怀疑有胆总管结石（choledocholithiasischoledocholithiasis），包括有梗阻性黄疸的临床表现），包括有梗
32、阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；炎病史；术中证实胆总管病变术中证实胆总管病变 术中胆道造影证实有结石，胆道梗术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；阻或胆管扩张手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张直径胆总管扩张直径1cm 1cm 以上，管壁明显增厚；以上，管壁明显增厚；或胆囊结石或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管。术中争取行胆道造影或胆道小，可通过胆囊管进入胆总管。术中争取行胆道造影或胆道镜检查，避免使用金属胆道探子探查。镜检查，避免使用金属胆
33、道探子探查。胆管结石胆管结石概述概述胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆肝内胆管结石可广泛分
34、布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。管，其中以左外叶和右后叶多见。左右肝脏哪边结石多发左右肝脏哪边结石多发肝外胆管结石肝外胆管结石一、病理：肝外胆管结石的病理变化主要有：一、病理：肝外胆管结石的病理变化主要有：胆管梗阻；胆管梗阻；继发感染；继发感染；化脓性胆管炎：梗阻并感染可引起肝细胞损害甚化脓性胆管炎：梗阻并感染可引起肝细胞损害甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆源性胰腺炎：胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引胆源性胰腺炎：胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和慢性炎症起胰腺的急性和慢性炎症二、临床表现二、临床表现取决于有无感
35、染及梗阻。一般平时可无症状。取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为为CharcotCharcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。五三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。五联症：联症：体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时由可出现不同程度至有发生胆总管壁坏死者，此时由可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。和不同范围的腹膜刺激征象
36、，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。实验室检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞升高；白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及血清胆红素值及1 1分钟胆红素比值升高；分钟胆红素比值升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。粪中尿胆原减少。影像学检查影像学检查B B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。CT CT 阴性结石（不含钙）难以发现阴性结石（不含钙）难以发现MRCP MRCP 可靠可靠 价格高价格高 需预约需预约
37、PTCPTC及及ERCPERCP可提供结石有部位、数量、大小，可提供结石有部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。（有创）以及胆管梗阻的部位和程度。（有创）三、诊断、鉴别诊断三、诊断、鉴别诊断有典型有典型CharcotCharcot三联症者诊断不难；三联症者诊断不难；如仅有三联症中如仅有三联症中1 12 2项表现，则需借助实验室和影项表现，则需借助实验室和影像学检查以明确诊断；像学检查以明确诊断；注意与下列疾病鉴别：注意与下列疾病鉴别：肾绞痛：始发于腰或肋腹部，可向股内侧或外生殖肾绞痛：始发于腰或肋腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，器放射，伴血尿，无发热，
38、腹软，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。石。鉴别诊断鉴别诊断肠绞痛：以脐周为主，阵发性疼痛。如为机械性肠梗阻，则肠绞痛：以脐周为主，阵发性疼痛。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀、不排气排便。腹部可见肠型、肠鸣伴有恶心、呕吐、腹胀、不排气排便。腹部可见肠型、肠鸣音增多，并有高音调；可有不同程度和范围的压痛或腹膜刺音增多，并有高音调；可有不同程度和范围的压痛或腹膜刺激征。腹部平片显示有阶梯状液气平面。激征。腹部平片显示有阶梯状液气平面。壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适，黄壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻
39、或仅有上腹部不适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。ERCPERCP、MRCPMRCP、CTCT检查有助于诊断。检查有助于诊断。四、治疗四、治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：手术治疗的原则是：术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
40、常用手术方法常用手术方法（1）胆总管切开取石、T管引流术适应症：胆总管下端无狭窄特点：简单 实用 术后可以继续治疗胆道残余结石T管：术后观察？处理？常用手术方法常用手术方法（2 2）胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术，慎用，？）胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术，慎用，？仅适用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除；胆胰会合部仅适用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除；胆胰会合部异常，胰液直接流入胆管；胆管因病变而部分切除无法再吻合。异常，胰液直接流入胆管；胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用的吻合方式：胆管空肠常用的吻合方式：胆管空肠R-YR-Y吻合术、胆管十二指肠吻合术。吻合术、胆管十二指肠吻合
41、术。胆肠吻合术后胆囊的功能已消失，应同时切除胆囊。胆肠吻合术后胆囊的功能已消失，应同时切除胆囊。（3 3）OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术(基本淘汰）基本淘汰）（4 4）经内镜下括约肌切开取石术：其禁忌证为：已行）经内镜下括约肌切开取石术：其禁忌证为：已行BillrothBillroth式胃式胃空肠吻合术者；有出血倾向和凝血功能障碍者；近期内发作过胰腺空肠吻合术者；有出血倾向和凝血功能障碍者；近期内发作过胰腺炎者；乳头区及附近有十二指肠憩室者。炎者；乳头区及附近有十二指肠憩室者。肝内胆管结石肝内胆管结石一、临床表现：一、临床表现：合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。合并肝
42、外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸痛部未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸痛部胀痛不适。胀痛不适。如发现梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗如发现梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻化脓性胆管炎表现。阻化脓性胆管炎表现。体格检查：主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩体格检查：主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。二、二、肝内胆管结石肝内胆管结石治疗治疗肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。肝内胆管结
43、石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。1 1、手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗、手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。（防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。（1616字方针）字方针）手术方法是：手术方法是：（1 1）高位胆管切开及取石）高位胆管切开及取石（2 2）胆肠内引流）胆肠内引流（3 3）肝切除术去除肝内感染性病灶）肝切除术去除肝内感染性病灶特点：通常情况下一次手术难以根治特点：通常情况下一次手术难以根治肝内胆管结石肝
44、内胆管结石治疗治疗2 2、中西医结合治疗、中西医结合治疗3 3、残石的处理：术后、残石的处理：术后T T管造影发现胆道残留结石时，管造影发现胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除可在窦道形成后拔除T T管经其窦道插入纤维胆道镜，管经其窦道插入纤维胆道镜，用取石钳、网篮等直视下取石。如结石过大可采用用取石钳、网篮等直视下取石。如结石过大可采用激光碎石，微爆破碎或其他方法将残石碎裂成小块激光碎石，微爆破碎或其他方法将残石碎裂成小块后分别取出。也可通过后分别取出。也可通过T T管注入接触性溶石药物。管注入接触性溶石药物。病例回顾病例回顾病史简介：病史简介：患者女性，患者女性，5454岁，因岁，因“反复上
45、腹痛反复上腹痛1010年，眼黄、年，眼黄、肤黄、尿黄肤黄、尿黄3 3月。月。”入院入院辅助检查：辅助检查：门诊行门诊行MRCPMRCP提示提示“胆道梗阻，肝右后下肝管、左胆道梗阻，肝右后下肝管、左肝管多发结石，胆总管下端结石嵌顿；胆囊管肝管多发结石，胆总管下端结石嵌顿；胆囊管低位汇合低位汇合”。病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾胆道感染胆道感染 胆道感染临床常见胆道感染临床常见按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢
46、性炎症。炎症。胆道感染与胆石症互为因果关系。胆石症可引起胆道感染与胆石症互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。致病因素和促发因素。急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎（急性胆囊炎（acute cholecysitisacute cholecysitis）是胆囊发生）是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症。急性化学性和细菌性炎症。约约95%95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%5%的病人
47、未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎一、病因：一、病因：急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（acute calculous acute calculous cholecysitischolecysitis）的主要致病原因为：）的主要致病原因为：胆囊管梗阻胆囊管梗阻细菌感染细菌感染二、病二、病 理理病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加，称为水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎。若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波动及胆囊壁全层，若此时
48、梗阻未解除或炎症未控制，病变波动及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为渗出物，成为急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎。如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成为为坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。囊底部及颈部。病病 理理若病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大若病变过程中
49、胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大部分组织恢复原来结构。如反复发作，胆囊壁纤维组部分组织恢复原来结构。如反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎慢性胆囊炎改变，改变，甚至萎缩。甚至萎缩。急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起胆胆管炎或胰腺炎管炎或胰腺炎。急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症，而使急性炎症症状迅速消退。症状迅速消退。三、临床表现三、临床表现女性
50、多见女性多见急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常饱急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。餐、进油腻食物后，或在夜间发作。症状程度个体化差异大症状程度个体化差异大疼痛放射至右肩部、肩岬部和背部。（大部分）疼痛放射至右肩部、肩岬部和背部。（大部分）伴恶心呕吐、厌食。如出现明显寒战高热，表示病情加重伴恶心呕吐、厌食。如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积浓、穿孔等，或合并有急性胆或已发生并发症，如胆囊积浓、穿孔等，或合并有急性胆管炎管炎是否有黄疸是否有黄疸检检 查查体格检查：体格检查：压痛情况？个体化差异压痛情况？个体化差异腹
