1、第三十一章作用于呼吸系统的药物第三十一章作用于呼吸系统的药物支气管哮喘、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是是呼吸系统常见疾病，常伴有咳、痰、喘的症状。呼吸系统常见疾病，常伴有咳、痰、喘的症状。药物治疗药物治疗对因治疗药物对因治疗药物 抗菌药、抗病毒药、抗真菌药等抗菌药、抗病毒药、抗真菌药等对症治疗药物对症治疗药物 平喘药（平喘药（antiasthmatic drugantiasthmatic drug）祛痰药（祛痰药（expectorantsexpectorants）镇咳药（镇咳药（antitussivesantitussives）第一节第一节 平喘药平喘药（anti
2、asthmatic drugs）哮喘的病理变化哮喘的病理变化:嗜酸性粒细胞浸润为主的慢性嗜酸性粒细胞浸润为主的慢性支气管炎症支气管炎症 可逆性支气管狭窄可逆性支气管狭窄 气道高反应性气道高反应性 支气管重构支气管重构抑制气道炎症及炎症介质是哮喘治疗的根本抑制气道炎症及炎症介质是哮喘治疗的根本是一类作用于哮喘发病的不同环节，以缓解、消除或预防是一类作用于哮喘发病的不同环节，以缓解、消除或预防喘息发作为目的的药物。喘息发作为目的的药物。糖皮质激素肾上腺素受体激动药 茶碱类抗胆碱药 肥大细胞膜稳定药 H1受体阻断药白三烯调节药抗炎平喘药抗炎平喘药支气管扩张药支气管扩张药抗过敏平喘抗过敏平喘平喘药分为
3、：平喘药分为：一、一、抗炎平喘药抗炎平喘药治疗哮喘的第一线药物治疗哮喘的第一线药物 强大的抗炎、强大的抗炎、抗过敏、免疫抑制抗过敏、免疫抑制作用作用 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素优点：局部用药，减少全身不良反应优点：局部用药，减少全身不良反应 糖皮质激素糖皮质激素丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松（beclomethasone dipropionate，BDP）布地奈德布地奈德（budesonide，BUD）氟尼缩松氟尼缩松（flunisolide，FNS）丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松（fluticasone propionate，FP）曲安奈德曲安奈德（triamcinolone acetonide，
4、TAA）1.1.抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞因子和粘附分子的抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞因子和粘附分子的生成生成 2.2.抑制细胞因子和炎症介质的产生抑制细胞因子和炎症介质的产生3.3.抑制气道高反应性抑制气道高反应性 4.4.增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性 【药理作用药理作用】1 1、用于支气管扩张药不能有效控制的慢性哮喘病人。、用于支气管扩张药不能有效控制的慢性哮喘病人。2 2、不能缓解急性症状。、不能缓解急性症状。3 3、气雾吸入替代口服激素。、气雾吸入替代口服激素。4 4、对于哮喘持续状态不宜应用。、对于哮喘持续状态不宜应用。急
5、性哮喘发作：常与急性哮喘发作：常与2 2受体激动药等其他支气管扩受体激动药等其他支气管扩张药合用。（因糖皮质激素用药后需一定的潜伏期才张药合用。（因糖皮质激素用药后需一定的潜伏期才能奏效，且无松弛支气管平滑肌作用）能奏效，且无松弛支气管平滑肌作用）【临床应用临床应用】1、长期用药时，药物在咽部和呼吸道存留可引起声音、长期用药时，药物在咽部和呼吸道存留可引起声音嘶哑、声带萎缩变形、诱发口咽部念珠菌感染。嘶哑、声带萎缩变形、诱发口咽部念珠菌感染。每次每次用药后漱口，可减少咽喉部药物残留，可明显降低其用药后漱口，可减少咽喉部药物残留，可明显降低其发生率。发生率。2、布地奈德布地奈德在肝内代谢灭活要比
6、在肝内代谢灭活要比丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松快，故快，故前者全身不良反应少，对下丘脑前者全身不良反应少，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的抑肾上腺轴的抑制作用小。局部大剂量应用（例如丙酸倍氯米松一日制作用小。局部大剂量应用（例如丙酸倍氯米松一日总量超过总量超过2，000g时）可抑制下丘脑时）可抑制下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮肾上腺皮质轴的功能，但远比口服制剂轻微。质轴的功能，但远比口服制剂轻微。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】倍氯米松（倍氯米松（beclomethasonebeclomethasone）BDPBDP 为地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松强百倍。为地塞米松衍化物。局部抗炎作用
7、比地塞米松强百倍。气雾吸入，直接作用于气道发生作用能取得满意疗效气雾吸入，直接作用于气道发生作用能取得满意疗效，且无全身不良反应。，且无全身不良反应。长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。本品起效较慢，故不能用于急性发作的抢救。本品起效较慢，故不能用于急性发作的抢救。长期吸人，可发生口腔霉菌感染，宜多漱口。长期吸人，可发生口腔霉菌感染，宜多漱口。二、支气管扩张药二、支气管扩张药（一）肾上腺素受体激动药（一）肾上腺素受体激动药 沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林（二）茶碱类（二）茶碱类 氨茶碱氨茶碱（三）抗胆碱药（三）抗胆碱药 异丙托溴铵异丙托溴铵分为分为非选择性非选择
8、性受体激动药受体激动药和和选择性选择性2受体激动药受体激动药选择性选择性2受体激动药受体激动药对对2受体有强大的选择性兴奋作用，受体有强大的选择性兴奋作用，对对1受体的亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时不良反受体的亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时不良反应较少。应较少。扩张支气管作用强大而迅速，为治疗急性哮喘的扩张支气管作用强大而迅速，为治疗急性哮喘的一线药物一线药物。常用常用选择性选择性2受体激动药受体激动药有有沙丁胺醇沙丁胺醇（salbutamol）、）、特布他林特布他林（terbutaline）、）、克仑特罗克仑特罗（clenbuterol）、）、福莫特罗福莫特罗（formoterol）
9、、）、班布特罗班布特罗（bambuterol）、）、沙美特罗沙美特罗（salmeterol）等。）等。（一）肾上腺素受体激动药（一）肾上腺素受体激动药 肾上腺素肾上腺素（adrenalineadrenaline）皮下注射用于哮喘急性发作皮下注射用于哮喘急性发作麻黄碱麻黄碱 (ephedrine)作用与肾上腺素相似，兴奋作用与肾上腺素相似，兴奋 和和 受体，可口服。受体，可口服。但缓慢、温和、持久。但缓慢、温和、持久。轻症哮喘和预防哮喘发作轻症哮喘和预防哮喘发作异丙肾上腺素异丙肾上腺素 (isoprenaline)选择作用于选择作用于受体，对受体，对1 1和和2 2受体无选择性。受体无选择性。平
10、喘作用强大，可吸入给药。平喘作用强大，可吸入给药。但心率增快、心悸、肌震颤等不良反应较多。对有严重但心率增快、心悸、肌震颤等不良反应较多。对有严重 缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡。突然死亡。控制哮喘急性症状控制哮喘急性症状非选择性非选择性受体激动药受体激动药特点是作用迅速、强大而短暂，不良反应多特点是作用迅速、强大而短暂，不良反应多主要作用主要作用:松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌。药物通过与支气管平滑肌细胞膜上的药物通过与支气管平滑肌细胞膜上的2受体结合，引起受受体结合，引起受体构型改变，激活体构型改变，激活兴奋性兴奋性G蛋白
11、蛋白（Gs），从而活化），从而活化腺苷酸腺苷酸环化酶环化酶，催化细胞内，催化细胞内ATP转变为转变为cAMP，引起细胞内，引起细胞内cAMP水平增加，进而激活水平增加，进而激活cAMP依赖性依赖性蛋白激酶蛋白激酶A（PKA），再），再通过通过降低降低细胞内游离细胞内游离钙浓度钙浓度，使肌球蛋白轻链激酶失活和，使肌球蛋白轻链激酶失活和开放钾通道等途径，开放钾通道等途径，引起平滑肌松弛引起平滑肌松弛。还能抑制肥大细胞及中性粒细胞释放还能抑制肥大细胞及中性粒细胞释放炎症介质炎症介质与与过敏介质过敏介质、增强气道纤毛运动、促进粘液分解、降低血管通透性、减增强气道纤毛运动、促进粘液分解、降低血管通透性、
12、减轻气道粘膜下水肿等，这些效应均有利于缓解或消除喘息。轻气道粘膜下水肿等，这些效应均有利于缓解或消除喘息。【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】ACPKAG蛋白蛋白 2cAMPATPCa2+支气管平滑肌松弛支气管平滑肌松弛腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶蛋白激酶蛋白激酶A药物药物兴奋性兴奋性G蛋白蛋白环磷腺苷环磷腺苷激活激活活化活化 【临床应用临床应用】主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎及伴有支气管主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道疾病。痉挛的呼吸道疾病。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】1.心脏反应心脏反应 对心脏的作用较轻，但在大剂量或注射给药时，对心脏的作用较轻，
13、但在大剂量或注射给药时，仍可引起心脏反应，特别是原有心律失常的病人。甲亢慎用。仍可引起心脏反应，特别是原有心律失常的病人。甲亢慎用。2.肌肉震颤肌肉震颤 因因激动激动骨骼肌慢收缩纤维骨骼肌慢收缩纤维的的2受体，而引起肌肉受体，而引起肌肉震颤，易发于四肢与面颈部。气雾吸入发生率为低。部分病震颤，易发于四肢与面颈部。气雾吸入发生率为低。部分病人可随着用药时间延长，肌肉震颤逐渐减轻或消失。人可随着用药时间延长，肌肉震颤逐渐减轻或消失。3.代谢紊乱代谢紊乱 2受体激动药增加受体激动药增加肌糖原分解肌糖原分解，引起血乳酸、丙，引起血乳酸、丙酮酸升高，并产生酮体。糖尿病人应用时应注意防止酮中毒酮酸升高，并
14、产生酮体。糖尿病人应用时应注意防止酮中毒或乳酸中毒的发生。由于或乳酸中毒的发生。由于2受体激动药受体激动药兴奋兴奋骨骼肌细胞膜上骨骼肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使酶，使K+进入细胞内而引起血钾降低，过量应用进入细胞内而引起血钾降低，过量应用时或与糖皮质激素合用时，可能引起时或与糖皮质激素合用时，可能引起低钾血症低钾血症。心脏反应心脏反应肌肉震颤肌肉震颤代谢紊乱代谢紊乱不不 良良 反反 应应 2 2受体激动剂受体激动剂1.1.中效中效 2 2受体激动剂（作用受体激动剂（作用4-8h4-8h）沙丁胺醇沙丁胺醇salbutamolsalbutamol舒喘灵舒喘灵 克伦特罗克伦特罗clenbut
15、erol clenbuterol 强效强效特布他林（特布他林（terbutaline)terbutaline)2.2.长效长效 2 2受体激动剂（作用受体激动剂（作用8-12h8-12h）福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）沙美特罗（沙美特罗（salmeterolsalmeterol）班布特罗：特布他林前体，可班布特罗：特布他林前体，可popo沙丁胺醇沙丁胺醇(又称舒喘灵又称舒喘灵)作用比异丙肾上腺素强，但对心脏作用比异丙肾上腺素强，但对心脏1受体的作用仅为后者受体的作用仅为后者的的1/10，对，对受体基本无作用。雾化吸入受体基本无作用。雾化吸入515min起效，作起
16、效，作用持续用持续36h。t1/2为为3.8h。口服。口服30min起效，作用持续起效，作用持续46h，t1/2为为2.75h。(对慢性顽固性哮喘病例，由于不能有效抑制对慢性顽固性哮喘病例，由于不能有效抑制炎症基本过程，因此仅能控制症状而不能根治，需要配合炎症基本过程，因此仅能控制症状而不能根治，需要配合其他有效的抗炎治疗。其他有效的抗炎治疗。)常见不良反应常见不良反应有恶心、头晕、肌肉震颤等，过量致心动过有恶心、头晕、肌肉震颤等，过量致心动过速，长期应用可形成耐受性。速，长期应用可形成耐受性。特布他林特布他林基本作用与沙丁胺醇相似，作用较沙丁胺醇弱。吸入基本作用与沙丁胺醇相似，作用较沙丁胺醇
17、弱。吸入5min内起效，持续内起效，持续46h；口服；口服60120min起效，持续起效，持续48h；静；静脉滴注脉滴注15min内起效，持续内起效，持续1.54h；皮下注射的生物利用度；皮下注射的生物利用度为为95%，515min起效，起效，可替代肾上腺素控制哮喘急性发作可替代肾上腺素控制哮喘急性发作。班布特罗班布特罗是特布他林的前体，口服后缓慢代谢成活性的特是特布他林的前体，口服后缓慢代谢成活性的特布他林，布他林，26h内达峰值，作用可持续内达峰值，作用可持续24h。克仑特罗克仑特罗支气管平滑肌松弛作用较沙丁胺醇强支气管平滑肌松弛作用较沙丁胺醇强100倍，尚能增强纤毛倍，尚能增强纤毛运动及
18、粘液溶解作用。运动及粘液溶解作用。口服易吸收，口服易吸收，15min起效，作用维持起效，作用维持68h。气雾吸入气雾吸入5min起效，可维持起效，可维持24h。栓剂直肠给药，维持作用可长达栓剂直肠给药，维持作用可长达24h。不良反应较沙丁胺醇少。不良反应较沙丁胺醇少。福莫特罗福莫特罗为长效选择性为长效选择性2受体激动药，具有较强松弛支气管平滑肌受体激动药，具有较强松弛支气管平滑肌作用，亦有明显的抗炎作用。作用，亦有明显的抗炎作用。吸入后吸入后25min起效，作用维持起效，作用维持12h左右，口服作用可持续左右，口服作用可持续20h，具有速效、长效的特点。，具有速效、长效的特点。用于哮喘持续期、
19、夜间发作性哮喘和运动诱发性哮喘及其用于哮喘持续期、夜间发作性哮喘和运动诱发性哮喘及其他急性哮喘发作的治疗。他急性哮喘发作的治疗。(二）茶碱类（二）茶碱类（295295）【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】1.抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶（PDE）茶碱为非选择性茶碱为非选择性PDE抑制剂，包括抑制主要水解抑制剂，包括抑制主要水解cAMP的的PDE3、PDE4，使细胞内，使细胞内cAMP、cGMP水平升高；水平升高；cAMP和和cGMP分分别通过激活蛋白激酶别通过激活蛋白激酶A（PKA）与蛋白激酶）与蛋白激酶G（PKG），而），而舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌。2.增加内源性儿茶酚胺的释放
20、增加内源性儿茶酚胺的释放 治疗浓度茶碱可使肾上腺髓质释放儿茶酚胺，间治疗浓度茶碱可使肾上腺髓质释放儿茶酚胺，间接导致呼吸道舒张作用。接导致呼吸道舒张作用。3.阻断腺苷受体阻断腺苷受体 能抑制腺苷引起的呼吸道肥大细胞释放组胺和白三烯而引发的能抑制腺苷引起的呼吸道肥大细胞释放组胺和白三烯而引发的呼吸道收缩。呼吸道收缩。4.干扰气道平滑肌的钙离子转运干扰气道平滑肌的钙离子转运 茶碱可能通过受体操纵的钙通道，影响细胞外茶碱可能通过受体操纵的钙通道，影响细胞外Ca2+内流和细胞内质网贮存内流和细胞内质网贮存Ca2+释放或影响磷脂酰肌醇代谢，从而产生呼吸道释放或影响磷脂酰肌醇代谢，从而产生呼吸道平滑肌的松
21、弛作用。平滑肌的松弛作用。5.抗炎及免疫调节作用抗炎及免疫调节作用 应用小剂量茶碱类药物，可抑制肥大细胞、巨噬细胞、应用小剂量茶碱类药物，可抑制肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞的功能，减少呼吸道嗜酸性粒细胞等炎症细胞的功能，减少呼吸道T细胞，降低微血管通透性，抑细胞，降低微血管通透性，抑制支气管炎症，降低气管反应性。制支气管炎症，降低气管反应性。6.增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力 减轻呼吸道阻塞及呼吸负荷增加造成的呼吸肌疲劳，该作用减轻呼吸道阻塞及呼吸负荷增加造成的呼吸肌疲劳，该作用有利于慢性阻塞性肺病的治疗。有利于慢性阻塞性肺病的治疗。7.促进纤毛运动促进纤毛运动 能加速粘膜纤毛的清
22、除速度，有助于哮喘急性发作时的治疗。能加速粘膜纤毛的清除速度，有助于哮喘急性发作时的治疗。其松弛平滑肌的作用对处于痉挛状态的支气管更为突出。其松弛平滑肌的作用对处于痉挛状态的支气管更为突出。对急、慢性哮喘，不论口服、注射或直肠给药，均有疗效。对急、慢性哮喘，不论口服、注射或直肠给药，均有疗效。对喘息型支气管炎，由于它能兴奋骨酪肌，可增强呼吸肌对喘息型支气管炎，由于它能兴奋骨酪肌，可增强呼吸肌 收缩力和减轻患者呼吸肌疲劳的感觉。收缩力和减轻患者呼吸肌疲劳的感觉。近年研究证明茶碱抑制白介素近年研究证明茶碱抑制白介素-5(IL-5)介导的嗜酸性粒细胞介导的嗜酸性粒细胞 聚积，能降低抗原和丝裂原刺檄聚
23、积，能降低抗原和丝裂原刺檄T细胞增殖，可减少炎症细细胞增殖，可减少炎症细 胞向支气管浸润，具有抗炎作用。胞向支气管浸润，具有抗炎作用。茶碱难溶于水，为提高水活性，制成复盐为茶碱难溶于水，为提高水活性，制成复盐为氨茶碱氨茶碱 (aminophylline)等供临床应用。等供临床应用。茶碱的安全范围较小，尤其是静脉注射太快易引起心律失茶碱的安全范围较小，尤其是静脉注射太快易引起心律失 常、常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。【特点特点】1.支气管哮喘支气管哮喘 茶碱主要用于慢性哮喘的维持治疗，茶碱主要用于慢性哮喘的维持治疗，以防止急性发作。对于急性哮喘病例在吸入以防止急性发
24、作。对于急性哮喘病例在吸入2受体受体激动药疗效不显著时，缓慢静脉注射茶碱以提高疗激动药疗效不显著时，缓慢静脉注射茶碱以提高疗效。在哮喘持续状态，由于机体严重缺氧导致大量效。在哮喘持续状态，由于机体严重缺氧导致大量的肾上腺素释放，气道的的肾上腺素释放，气道的受体对肾上腺素的敏感性受体对肾上腺素的敏感性降低，使肾上腺素受体激动药的疗效下降，此时配降低，使肾上腺素受体激动药的疗效下降，此时配伍茶碱类药物可提高疗效。伍茶碱类药物可提高疗效。2.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 长期应用可明显改善气促症状，长期应用可明显改善气促症状，并改善肺功能。并改善肺功能。3.中枢型睡眠呼吸暂停综合征中枢型睡眠呼吸
25、暂停综合征 由于脑部疾病或原发由于脑部疾病或原发性呼吸中枢病变导致通气不足，茶碱对此有较好疗性呼吸中枢病变导致通气不足，茶碱对此有较好疗效，使通气功能明显增强，改善症状。效，使通气功能明显增强，改善症状。4.心源性哮喘心源性哮喘 茶碱还可用于心源性哮喘的治疗。茶碱还可用于心源性哮喘的治疗。【临床应用临床应用】茶碱类安全范围较窄茶碱类安全范围较窄血药浓度超过治疗量（血药浓度超过治疗量（20mg/L）时，易发生。）时，易发生。可见上腹部疼痛、恶心、呕吐、失眠、震颤、激动、可见上腹部疼痛、恶心、呕吐、失眠、震颤、激动、胃食管反流、心动过速等症状。胃食管反流、心动过速等症状。用量过大时出现严重的不良反
26、应，如心律失常、低用量过大时出现严重的不良反应，如心律失常、低血压、低钾血症、低镁血症、血糖升高、代谢性酸血压、低钾血症、低镁血症、血糖升高、代谢性酸中毒、惊厥、昏迷等，甚至呼吸、心跳停止致死。中毒、惊厥、昏迷等，甚至呼吸、心跳停止致死。茶碱类茶碱类的生物利用度和消除速度个体差异较大，因的生物利用度和消除速度个体差异较大，因此定期监测血药浓度，及时调整剂量是避免茶碱中此定期监测血药浓度，及时调整剂量是避免茶碱中毒的主要措施。毒的主要措施。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】氨茶碱氨茶碱（aminophylline）为茶碱与二乙胺形成的复盐，含茶碱为茶碱与二乙胺形成的复盐，含茶碱77%83%
27、，水溶解，水溶解度为茶碱的度为茶碱的20倍。该药碱性较强，口服容易引起胃肠道刺激症倍。该药碱性较强，口服容易引起胃肠道刺激症状，口服疗效不及静脉给药。状，口服疗效不及静脉给药。主要用于主要用于各种哮喘及急性心功能不全，与各种哮喘及急性心功能不全，与受体激动药合用可受体激动药合用可增强疗效。在急性重度哮喘或哮喘持续状态时可采用静脉注射增强疗效。在急性重度哮喘或哮喘持续状态时可采用静脉注射或静脉滴注，以迅速缓解喘息与呼吸困难等症状。或静脉滴注，以迅速缓解喘息与呼吸困难等症状。胆茶碱胆茶碱（cholinophylline）为茶碱与胆碱的复盐，含茶碱为茶碱与胆碱的复盐，含茶碱60%64%，水溶性更大。
28、，水溶性更大。口服易吸收，维持时间较长，对胃肠道刺激性小，胃肠道反应口服易吸收，维持时间较长，对胃肠道刺激性小，胃肠道反应较氨茶碱少，病人易耐受。对心脏和中枢神经系统的作用不明较氨茶碱少，病人易耐受。对心脏和中枢神经系统的作用不明显。显。茶碱的缓释或控释制剂具有下列特点：血药浓度稳定；作茶碱的缓释或控释制剂具有下列特点：血药浓度稳定；作用持续时间长，对慢性反复发作性哮喘与夜间哮喘有较好的疗用持续时间长，对慢性反复发作性哮喘与夜间哮喘有较好的疗效；胃肠道刺激明显减少，病人易耐受。效；胃肠道刺激明显减少，病人易耐受。（三）抗胆碱药（三）抗胆碱药（296）呼吸道呼吸道M胆碱受体有胆碱受体有M1、M2
29、、M3受体亚型。受体亚型。M1胆碱受体阻断药可抑制副交感神经节的神经传递，从而胆碱受体阻断药可抑制副交感神经节的神经传递，从而引起呼吸道松弛，但作用较弱；引起呼吸道松弛，但作用较弱；M2胆碱受体激动时，可抑制胆碱能神经节后纤维释放乙酰胆碱受体激动时，可抑制胆碱能神经节后纤维释放乙酰胆碱，哮喘症患者的胆碱，哮喘症患者的M2胆碱受体功能失调，抑制性反馈调胆碱受体功能失调，抑制性反馈调节作用明显减弱，胆碱能节后纤维末梢释放乙酰胆酰增加，节作用明显减弱，胆碱能节后纤维末梢释放乙酰胆酰增加，从而促使气道收缩加剧；从而促使气道收缩加剧；M3胆碱受体存在于呼吸道平滑肌、呼吸道粘膜下腺体和血胆碱受体存在于呼吸
30、道平滑肌、呼吸道粘膜下腺体和血管内皮细胞上，该受体激动时，可使呼吸道平滑肌收缩，促管内皮细胞上，该受体激动时，可使呼吸道平滑肌收缩，促进粘液分泌与血管扩张等。进粘液分泌与血管扩张等。多年来，临床所用的抗胆碱平喘药均为阿托品的衍生多年来，临床所用的抗胆碱平喘药均为阿托品的衍生物，虽然对呼吸道物，虽然对呼吸道M受体有一定的选择性阻断作用，但对受体有一定的选择性阻断作用，但对M受体各亚型无明显选择性。近来用于临床的选择性受体各亚型无明显选择性。近来用于临床的选择性M3受体受体阻断药，平喘作用强，不良反应少。阻断药，平喘作用强，不良反应少。异丙托溴铵异丙托溴铵（ipratropium bromide，
31、异丙托品异丙托品）是阿托品的异丙基衍生物，选择性阻断支气管平滑肌的是阿托品的异丙基衍生物，选择性阻断支气管平滑肌的M胆胆碱受体，但对受体无选择性。碱受体，但对受体无选择性。气雾吸入时，在局部发挥舒张平滑肌作用，不影响痰液分泌气雾吸入时，在局部发挥舒张平滑肌作用，不影响痰液分泌和痰液粘稠度。吸入后和痰液粘稠度。吸入后510min起效，作用维持起效，作用维持46h。该药。该药对伴有迷走神经功能亢进的哮喘和喘息性支气管炎患者有较对伴有迷走神经功能亢进的哮喘和喘息性支气管炎患者有较好疗效，尤其适用于年龄较大、合并心血管疾病、对糖皮质好疗效，尤其适用于年龄较大、合并心血管疾病、对糖皮质激素疗效较差、不能
32、耐受或禁用激素疗效较差、不能耐受或禁用2受体激动药的哮喘患者。受体激动药的哮喘患者。对其他类型哮喘的疗效不如对其他类型哮喘的疗效不如2受体激动药。无明显全身不良受体激动药。无明显全身不良反应，大剂量应用可引起口干、干咳、喉部不适等症状。反应，大剂量应用可引起口干、干咳、喉部不适等症状。氧托溴铵氧托溴铵（oxitropium）作用与异丙托溴铵相似。）作用与异丙托溴铵相似。泰乌托品泰乌托品（tiotropium，噻托溴铵噻托溴铵）为长效）为长效M1、M3胆碱受体胆碱受体阻断药，阻断药，t1/2约约5天，作用可维持天，作用可维持24h。平喘作用较强，疗效。平喘作用较强，疗效较好，不良反应少。较好，不
33、良反应少。过敏过敏反应反应过敏过敏介质介质支气管支气管收缩收缩毛细血毛细血管扩张管扩张AchAchM胆碱受体胆碱受体cGMPcGMP（-）（LT、组胺、组胺、5-HT)ATPcAMP5AMP（-）（-）（-）腺苷酸腺苷酸环化酶环化酶磷磷 酸酸二酯酶二酯酶 受体受体 NA3 3.抗胆碱药抗胆碱药（-）4.4.皮质激素皮质激素2.茶碱类茶碱类喘喘1.受体激动药受体激动药5.5.抗过敏药抗过敏药抗原抗原迷走神经兴奋迷走神经兴奋三、抗过敏平喘药三、抗过敏平喘药 抗过敏平喘药能抑制变态反应时炎症介质的释放，抗过敏平喘药能抑制变态反应时炎症介质的释放，并抑制非特异性刺激引起的支气管痉挛，部分药并抑制非特异
34、性刺激引起的支气管痉挛，部分药物还能拮抗组胺受体，从而达到预防和治疗哮喘物还能拮抗组胺受体，从而达到预防和治疗哮喘发作的目的。发作的目的。本类药物包括炎症细胞膜稳定剂本类药物包括炎症细胞膜稳定剂色甘酸钠色甘酸钠（sodium cromoglycate）奈多罗米钠奈多罗米钠（nedocromil sodium）、）、H1受体阻断剂受体阻断剂酮替酚酮替酚（ketotifen，噻哌酮噻哌酮）色甘酸钠色甘酸钠（一）肥大细胞膜稳定药（一）肥大细胞膜稳定药该药对支气管平滑肌无直接松弛作用，对炎性介质亦无拮抗作用，但可抑该药对支气管平滑肌无直接松弛作用，对炎性介质亦无拮抗作用，但可抑制特异性抗原以及非特异性
35、刺激引起的支气管痉挛，在接触抗原前制特异性抗原以及非特异性刺激引起的支气管痉挛，在接触抗原前710d给药，可预防哮喘发作。给药，可预防哮喘发作。作用主要有以下几方面：作用主要有以下几方面：1.稳定肥大细胞膜稳定肥大细胞膜 抑制抗原引起的肺肥大细胞释放炎症介质，可抑制抗原抑制抗原引起的肺肥大细胞释放炎症介质，可抑制抗原激发诱导的速发型和迟发型反应。其机制可能是与敏感的肥大细胞膜外侧激发诱导的速发型和迟发型反应。其机制可能是与敏感的肥大细胞膜外侧的钙通道结合，加速钙通道关闭，阻止钙内流，从而稳定肥大细胞膜，阻的钙通道结合，加速钙通道关闭，阻止钙内流，从而稳定肥大细胞膜，阻止抗原诱导的脱颗粒。对已经
36、释放的过敏介质无效。止抗原诱导的脱颗粒。对已经释放的过敏介质无效。2.抑制非特异性支气管痉挛抑制非特异性支气管痉挛 抑制二氧化硫、缓激肽、冷空气、甲苯二异氰抑制二氧化硫、缓激肽、冷空气、甲苯二异氰酸盐、运动等引起的支气管痉挛；抑制感觉神经末梢释放神经多肽（酸盐、运动等引起的支气管痉挛；抑制感觉神经末梢释放神经多肽（P物物质、神经激肽质、神经激肽A、B等）诱导的支气管平滑肌痉挛和粘膜充血水肿。等）诱导的支气管平滑肌痉挛和粘膜充血水肿。3.抑制气道高反应性抑制气道高反应性 既阻断肥大细胞介导的反应，也抑制巨噬细胞与嗜酸既阻断肥大细胞介导的反应，也抑制巨噬细胞与嗜酸性粒细胞介导的反应，具有一定的抗炎
37、作用，长期应用可减轻呼吸道高反性粒细胞介导的反应，具有一定的抗炎作用，长期应用可减轻呼吸道高反应性。应性。4.抑制血小板活化因子、腺苷诱导的支气管痉挛抑制血小板活化因子、腺苷诱导的支气管痉挛。【药理作用及作用机制药理作用及作用机制】【临床应用临床应用】主要用于哮喘的预防性治疗，尤适用于抗原明确的主要用于哮喘的预防性治疗，尤适用于抗原明确的青少年患者。色甘酸钠还可减轻重症哮喘的糖皮质青少年患者。色甘酸钠还可减轻重症哮喘的糖皮质激素用量。亦用于过敏性鼻炎、季节性花粉症、过激素用量。亦用于过敏性鼻炎、季节性花粉症、过敏性湿疹、溃疡性结肠炎和其他胃肠道过敏性疾病。敏性湿疹、溃疡性结肠炎和其他胃肠道过敏
38、性疾病。对正在发作的哮喘无效。对正在发作的哮喘无效。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】该药毒性较低，副作用少，少数患者吸入药物后有该药毒性较低，副作用少，少数患者吸入药物后有咽喉和气管刺激症状，出现胸部紧迫感，甚至诱发咽喉和气管刺激症状，出现胸部紧迫感，甚至诱发哮喘。必要时可同时吸入哮喘。必要时可同时吸入2受体激动药（异丙肾上受体激动药（异丙肾上腺素）加以防治。腺素）加以防治。奈多罗米钠奈多罗米钠1、为色甘酸钠的衍生物，是目前抗炎作用最强的、为色甘酸钠的衍生物，是目前抗炎作用最强的非甾体抗炎平喘药；非甾体抗炎平喘药；2、作用与色甘酸钠相似，有肥大细胞膜稳定作用，、作用与色甘酸钠相似，有肥
39、大细胞膜稳定作用，作用强于色甘酸钠；作用强于色甘酸钠；3、可作为长期预防性平喘药，吸入给药，用于哮、可作为长期预防性平喘药，吸入给药，用于哮喘早期的维持治疗。喘早期的维持治疗。4、不良反应轻微，少数患者有异常味觉，偶见恶、不良反应轻微，少数患者有异常味觉，偶见恶心、呕吐、咽部刺激、咳嗽、头痛等。心、呕吐、咽部刺激、咳嗽、头痛等。（二）（二）H1受体阻断药受体阻断药 酮替酚酮替酚酮替酚为新型酮替酚为新型H1受体阻断药，有抑制过敏介受体阻断药，有抑制过敏介质释放，拮抗质释放，拮抗5-HT和多种过敏物质引起的支和多种过敏物质引起的支气管痉挛等作用，疗效优于色甘酸钠，平喘作气管痉挛等作用，疗效优于色甘
40、酸钠，平喘作用时间长，中枢作用时间短。口服容易吸收，用时间长，中枢作用时间短。口服容易吸收，0.52h血药浓度达峰值，作用维持约血药浓度达峰值，作用维持约13h。该。该药可单独应用或与茶碱类、药可单独应用或与茶碱类、2受体激动药合用受体激动药合用来防治轻、中度哮喘。对糖皮质激素依赖型哮来防治轻、中度哮喘。对糖皮质激素依赖型哮喘患者，可减少糖皮质激素用量。不良反应有喘患者，可减少糖皮质激素用量。不良反应有短暂的嗜睡、疲倦、头晕、口干等。短暂的嗜睡、疲倦、头晕、口干等。(三三)白三烯调节药白三烯调节药扎鲁司特扎鲁司特 选择性选择性CysLT1受体的拮抗剂受体的拮抗剂 抑制气管炎症及抗原诱导的迟发性
41、支气管收缩反抑制气管炎症及抗原诱导的迟发性支气管收缩反应应 减少哮喘病人糖皮质激素及减少哮喘病人糖皮质激素及2受体激动药受体激动药的用量的用量 临床应用临床应用 轻至中度慢性哮喘的预防及治疗轻至中度慢性哮喘的预防及治疗 严重哮喘病人的辅助治疗严重哮喘病人的辅助治疗 第二节第二节 镇镇 咳咳 药药 镇咳药可作用于中枢，抑制延脑咳嗽中枢；也可镇咳药可作用于中枢，抑制延脑咳嗽中枢；也可作用于外周，抑制咳嗽反射中的感受器和传人神经纤作用于外周，抑制咳嗽反射中的感受器和传人神经纤维的末梢。维的末梢。可待因可待因(codeine)与吗啡相似，为阿片生物碱之一。与吗啡相似，为阿片生物碱之一。有镇咳、镇痛作用
42、，对咳嗽中枢的作用为吗啡有镇咳、镇痛作用，对咳嗽中枢的作用为吗啡 的的1/4，镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/71/10 镇咳剂量不抑制呼吸。镇咳剂量不抑制呼吸。临床主要用于剧烈的刺激性干咳。临床主要用于剧烈的刺激性干咳。右美沙芬右美沙芬(dextromethorphan)中枢中枢 为中枢性镇咳药，强度与可待因相等为中枢性镇咳药，强度与可待因相等 喷托维林喷托维林(pentoxyverine，咳必清，咳必清)中枢和外周中枢和外周 为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。选择性抑制咳嗽中枢，强度为可待因的选择性抑制咳嗽中枢，强度为可待因的1/3，并有阿托品样作用和局部麻醉作用，并有阿托品样作用和局部麻醉作用，能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器。能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器。大纲要求1镇咳药的分类 中枢性镇咳药可待因镇咳适应证及禁忌证；右美沙芬镇咳作用特点。2祛痰药的分类 氯化铵、乙酰半胱氨酸、溴己新的祛痰作用。3平喘药的分类 肾上腺糖皮质激素吸入制剂倍氯米松、布地奈德的平喘特点；抗过敏药色甘酸钠的作用特点；选择性2受体激动剂沙丁胺醇的平喘作用特点，非选择性受体激动剂肾上腺素的抗喘机制及主要缺点；茶碱类的平喘的作用机制、适应证、主要不良反应和用药注意点，茶碱类的制剂特点；异丙托溴铵的平喘作用特点及疗效。
