1、1现病史?患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。?3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*109/L,HB123G/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33MM/HR。HSCRP33.5MG/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5G QD抗感染治疗9天，体温恢复正常。2现病
2、史?3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。?4.29查CBC示WBC5.66*109/L,HB118G/L,N82.2%。HSCRP28.72MG/L。ESR21MM/HR。予莫西沙星片1#QD抗感染约2周，症状基本缓解。?停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*109/L，HB114G/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。?自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约
3、10斤。3体格检查?体温(口):37.8 度；脉搏:89 次/分钟；呼吸:20 次/分钟；血压:141/44 MMHG，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。4初步诊断?发热待查：结核？感染性心内膜炎？肿瘤？自身免疫性？567肺部CT8心超9接下来我们需要做什么？血培养1011如何选择抗菌药物A 青霉素类B 头孢菌素C 糖肽类D 喹诺酮类E 联合治疗F 其他抗炎：阿莫西林克拉维酸钾1.2g q6h12病史是关键:
4、第一次住院?患者男性，25岁?主诉：反复寒战、发热半年，再发1周?现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天1月发作一次?心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？?心脏手术：“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”?术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现13第二次住院?体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝?此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升?心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右
5、心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血?颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎?右颈部深静脉穿刺地方有直径2MM的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂14追问病史?三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主?近年患者近23前有龟头溃疡病史白塞病15感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎 多见。162020/2/15INFECTIV
6、E ENDOCARDITIS（IE）概念：微生物microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损 腱索 心壁内膜动脉内膜172020/2/15INFECTIVE ENDOCARDITIS（IE）分类：根据病程分为急性和亚急性特征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌182020/2/15INFECTIVE ENDOCARDITIS（IE）分类：自体瓣膜心內膜炎NATIVE VALVE ENDOCARDITIS?人工瓣膜心内膜炎PROTHETIC VALVE ENDOCARDI
7、TIS?静脉药瘾者心内膜炎ENDOCARDITIS IN INTRAVENOUS DRUG ABUSERS 19感染性心内膜炎病原菌感染性心内膜炎病原菌20感染性心内膜炎病原学?S.AUREUS 31%?VIRIDANS GROUP STREPTOCOCCI 17%?ENTEROCOCCI 11%?COAGULASE-NEGATIVE STAPHYLOCOCCI 11%?STREPTOCOCCUS BOVIS 7%?OTHER STREPTOCOCCI 5%?NON-HACEK GRAM-NEGATIVE BACTERIA 2%?FUNGI 2%?HACEK 2%;ORGANISMS IN T
8、HIS CATEGORY INCLUDE A NUMBER OF FASTIDIOUS GRAM-NEGATIVE BACILLI:HAEMOPHILUS APHROPHILUS;ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEMCOMITANS;CARDIOBACTERIUM HOMINIS;EIKENELLA CORRODENS;AND KINGELLA KINGAE.UPTODATE212020/2/15静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎?年轻男性?皮肤 金黄色葡萄球菌?正常瓣膜，三尖瓣50%?急性 迁移性感染灶?脓毒性肺栓塞22WHAT ABOUT US?23血培养结果病原体数
9、目（%）草绿色链球菌4（36.4）金黄色葡萄球菌3（27.3）血链球菌1（9.1）粪肠球菌1（9.1）路邓葡萄球菌1（9.1）大肠埃希菌1（9.1）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎242020/2/15临床表现?发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。?心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害252020/2/15临床表现临床表现262020/2/15ROTH斑斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色27SBE的结膜瘀点28Jane-way 损害29Oslers 结节30?动脉栓塞脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞?非特异性症状1 脾大splenomegaly2 贫血an
10、aemia3 杵状指/趾临床表现31并发症并发症（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症；心肌脓肿常见于急性者；急性心肌梗死；化脓性心包炎；心肌炎（二）动脉栓塞急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。（三）细菌性动脉瘤多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。32（四）转移性脓肿多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤 脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（六）肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；免
11、疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；肾脓肿并发症并发症33?症状与体征症状与体征研究结果研究结果症状病例数（%）体征病例数（%）发热23（82.1）发热23(82.1)胸闷气急10（35.6）心脏杂音21(75.0)水肿7（25.0）水肿7(25.0)咳嗽4（14.3）杵状指2(7.1)肌痛4（14.3）神经系统异常2(7.1)肢体活动障碍2（7.1）皮肤瘀斑2(7.1)腰痛2（7.1）皮肤瘀点1(3.6)皮肤瘀点1（3.6）下肢皮温降低1(3.6)腹痛1（3.6）脾大1(3.6)面部感觉减退1（3.6）意识不清1（3.6）2009.1-2011.6 期间28例感染性心内膜炎34研究
12、结果研究结果?基础心脏疾病基础心脏疾病病例数（%）瓣膜关闭不全8（28.6）风湿性心脏病3（10.7）先天性心脏病5（17.9）主动脉瓣二瓣化3（10.7）房间隔缺损1（3.6）法洛氏四联症1（3.6）二尖瓣脱垂11（39.3）主动脉瓣退行性变7（25.0）心脏内植入性装置1（3.6）无基础心脏病变3（10.7）89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）2009.1-2011.6 期间28例感染性心内膜炎35心超表现心超表现病例数（%）a.赘生物27（96.4）1.位置（i）二尖瓣11（39.3）（ii）主动脉瓣7（25.0）（iii）主动脉瓣+二尖瓣3（10.7）（iv）三尖瓣3（
13、10.7）（v）三尖瓣+主动脉瓣2（7.1）（Vi）二尖瓣+室间隔1（3.6）2大小（i）10mm12（42.8）3.数目（i）单个9（32.1）（ii）多个18（64.3）b.中重度反流25（89.3）c.腱索断裂6（21.4）d.心脏脓肿3（10.7）e.瓣叶穿孔3（10.7）f.心包积液8（28.6）362020/2/15实验室和其他检查实验室和其他检查心脏彩超心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75%经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液37?超声心动图?心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查
14、1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。?最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（INTERNATIONAL COLLABORATION ON ENDOCARDITIS-PROSPECTIVE COHORT STUDY）的结果相似15。图1 心超检查流程图38血培养（双侧双瓶）是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血1020ML 作需氧和厌氧培养。血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；采血、培养技术不当。实验室和其他检查39404
15、1感染性心内膜炎诊断标准主要标准（2项）?血培养阳性A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌(1)草绿色链球菌 牛链球菌(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶B持续血培养阳性(1)间隔12小时，2次血培养阳性(2)连续3次，或4次血培养中大多数为阳性，每次间隔1小时）42主要标准?累及心内膜的证据?A超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕?B新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充分依据)43次要标准（次要标准（6项）项）?心脏易患因素，IVDA?发热：T38.0?血管表现：主要动脉栓塞
16、，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，JANEWAY 现象?免疫表现：肾小球肾炎，OSLER结节，ROTH点，类风湿因子阳性?微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性?超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准44感染性心内膜炎诊断标准（DUKE诊断标准）?确诊标准?病理学标准?微生物：赘生物或组织学培养依据?病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎?临床标准?2项主要标准?或1项主要标准和3项次要标准?或5项次要标准?拟诊标准?持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准452020/2/15系统性红斑狼疮急性风湿热鉴别诊
17、断鉴别诊断462020/2/15治 疗一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程46周静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果可能需要外科介入47感染性心内膜炎经验治疗?自身瓣膜病变草绿色链球菌?首选：青G+庆大或丁卡?过敏:头孢唑啉?瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）?表葡、金葡、G-菌、真菌?去甲万古与万古磷霉素或利福平?静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌?哌拉西林+阿米卡星等?头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡?头孢唑啉氟康唑48感染性心内膜炎病原治疗49感染性心内膜炎病原治疗为
18、何需要联合庆大霉素？为何需要联合庆大霉素？50感染性心内膜炎病原治疗51感染性心内膜炎病原治疗血培养阴性如何治疗？血培养阴性如何治疗？52其他病原菌感染（其他病原菌感染（1O1O3030）?巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌 占IE 117猫抓病猫抓病?立克次体O热性IE?厌氧菌?HACEK族嗜血菌属、放线杆菌属、人?心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属?其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体53?42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1）?抗感染疗程未满4周的原因包括：?转院或出院（25.0%，n=7）?死亡（3.6%，n=1）?接受手术（28.6%，n=8）?治疗?抗感染药物治疗研究结果54（二）外科治疗人工瓣膜置换术的适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；超声证实赘生物10MM，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；心肌或瓣环脓肿；有需要纠正的先天性心脏病。55?治疗?手术治疗?64.3%（n=18）的患者有手术指征?46.4%（n=13）接受了手术治疗?无手术死亡病例研究结果56小 结1、诊断怀疑感染性心内膜炎时，尽早的行血培养获得病原学依据。2、对于长期低热或者反复发热的患者需考虑是否心内膜炎的可能。3、需准确评估病原菌及耐药性。57
