1、2023-1-18慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院徐永健徐永健第一节第一节 慢性支气管炎慢性支气管炎Chronic bronchitis慢性支气管炎概述慢性支气管炎概述 慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续发病持续3个月，连续个月，连续2年或年或2年以上年以上。需排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其需排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。他
2、疾病。病因与发病机制病因与发病机制 病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。相互作用的结果。有害气体和有害颗粒，特别是香烟烟雾等。有害气体和有害颗粒，特别是香烟烟雾等。感染因素。感染因素。其他因素。其他因素。病理病理 支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。伏、脱失。粘膜和粘膜下充血水肿，杯状细胞和粘液粘膜和粘膜下充血水肿，杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留。腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留。浆细胞、淋巴细胞浸润及
3、轻度纤维增生。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。临床表现临床表现 症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重而病情加重。1、咳嗽、咳嗽 2、咳痰、咳痰 3、喘息或气急、喘息或气急 体征：早期无阳性体征。体征：早期无阳性体征。实验室检查实验室检查 X线检查：早期无异常。线检查：早期无异常。呼吸功能检查：早期无异常。呼吸功能检查：早期无异常。血常规检查：有感染时可出现白细胞总血常规检查：有感染时可出现白细胞总数和数和/或中性粒细胞增高。或中性粒细胞增高。痰液检查：可培养出致病菌。痰液检查：可培养出致病菌。诊断诊断 咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续咳嗽、
4、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并持续个月，并持续2年或年或2年以上，并排除其他年以上，并排除其他慢性疾病即可诊断。慢性疾病即可诊断。鉴别诊断鉴别诊断 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎 肺结核肺结核 支气管肺癌支气管肺癌 肺间质纤维化肺间质纤维化 支气管扩张支气管扩张治疗治疗急性加重期的治疗急性加重期的治疗 控制感染控制感染 镇咳祛痰镇咳祛痰 平喘平喘缓解期治疗缓解期治疗 戒烟戒烟 增强体质，预防感冒增强体质，预防感冒 试用免疫调节剂或中医中药试用免疫调节剂或中医中药预后预后 部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可控制，不影响工作、学习；部
5、分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病，甚部分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病，甚至肺源性心脏病，预后不良。至肺源性心脏病，预后不良。第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease,COPD慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾病概述 慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为特慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗。进行性发展，但是可以预防和治疗。主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。的损害。患病率和
6、病死率均居高不下。患病率和病死率均居高不下。严重影响患者的劳动力和生活质量，并造严重影响患者的劳动力和生活质量，并造成巨大的社会和经济负担。成巨大的社会和经济负担。病因与发病机制病因与发病机制 确切的病因不清楚确切的病因不清楚吸烟吸烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质空气污染空气污染感染因素感染因素蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡氧化应激氧化应激炎症机制炎症机制其他其他病理改变病理改变 主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。变化。病理生理病理生理 在早期，反映大气道功能的检查如第一秒用力呼在早期，反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（气容积（
7、FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流）、最大通气量、最大呼气中期流速等多为正常，小气道速等多为正常，小气道(直径小俞直径小俞2mm)功能已发功能已发生异常。生异常。随着病情加重，随着病情加重，大气道功能也发生异常。大气道功能也发生异常。主要病理生理改变有：通气不足主要病理生理改变有：通气不足、通气、通气/血流比例血流比例失调和功能弥散障碍失调和功能弥散障碍。通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比血流比例失调和弥散功能障碍导致缺氧，最终出现呼吸例失调和弥散功能障碍导致缺氧，最终出现呼吸衰竭。衰竭。临床表现临床表现 症状：症状：1、慢性咳嗽、咳痰；、慢性
8、咳嗽、咳痰；2、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。体征：体征：1、早期可无异常体征。、早期可无异常体征。2、典型体征，视诊有桶状胸、呼吸运动减弱；触、典型体征，视诊有桶状胸、呼吸运动减弱；触诊有触觉语颤减弱；叩诊呈过清音；听诊呼诊有触觉语颤减弱；叩诊呈过清音；听诊呼 吸音减弱、呼气时间延长等。吸音减弱、呼气时间延长等。实验室检查实验室检查（一）肺功能检查（一）肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。第一秒用力
9、呼气容积占用力肺活量百分比（第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价是否有气流受限的指标，吸入支气管舒张剂后是评价是否有气流受限的指标，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%表示存在气流受限不完全可逆。表示存在气流受限不完全可逆。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）预计值）是评估严重程度的指标。是评估严重程度的指标。其它还有肺总量（其它还有肺总量（TLC）、功能残气量（）、功能残气量（FRC）和残气量）和残气量（RV）增高，肺活量（）增高，肺活量（VC）减低，）减低，RV/TLC增高。增高。（二）胸部（二）胸部X线检查线
10、检查（三）胸部（三）胸部CT检查检查（四）血气检查（四）血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。重要价值。（五）其他（五）其他血常规：合并细菌感染时外周血白细胞增血常规：合并细菌感染时外周血白细胞增高，核左移。高，核左移。痰液检查：合并细菌感染时痰培养可能查痰液检查：合并细菌感染时痰培养可能查出病原菌。出病原菌。诊断与严重程度分级诊断与严重程度分级 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。体征及肺功能检查等综合分析确
11、定。不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必诊断的必备条件。备条件。吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确可确定为不完全可逆性气流受限。定为不完全可逆性气流受限。COPD病程分期病程分期 急性加重期急性加重期 稳定期稳定期鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘支气管扩张支气管扩张肺结核肺结核弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎支气管肺癌支气管肺癌其它原因所致呼吸气腔扩大其它原因所致呼吸气腔扩大并发症并发症 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自发性气胸自发性气胸慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 治疗原则治疗原则稳定期治疗稳定期治疗 去除高危因素，如教育和劝导患者戒烟等。去除高危因素，如教育和劝导患者戒烟等。支气管舒张药：支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类。能药、茶碱类。祛痰药。祛痰药。糖皮质激素。糖皮质激素。长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）。）。治疗原则治疗原则急性加重期治疗急性加重期治疗 分析诱因分析诱因 根据病情严重程度决定在门诊或住院治疗根据病情严重程度决定在门诊或住院治疗 支气管舒张药支气管舒张药 低流量吸氧低流量吸氧 抗生素抗生素 糖皮质激素糖皮质激素 祛痰药祛痰药预防预防 避免发病的高危因素避免发病的高危因素 避免急性加重的诱发因素避免急性加重的诱发因素 增强机体免疫力增强机体免疫力
