1、病例讨论病例讨论肾脏组2006-03-28病史病史-1 患儿，女，5岁主诉主诉：不规则发热一月，皮疹两周现病史现病史：患儿于入院前一月无明显诱因下出现发热，体温波动于38-39度间，无咳嗽、流涕，自服感冒冲剂，2天后热退。一周后再次发热，体温最高至41度，并抽痉一次，表现为双眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，呼之不应，持续约10分钟自行缓解。拟“上感，热厥”住当地医院治疗2天热退后出院。入院前2周患儿手足出现肿胀并散在皮疹，伴有双下肢肌肉痛，无关节肿痛，又住当地医院治疗，住院期间有不规则发热，为进一步诊治来我院。病史-2 病程中无呕吐、腹痛、腹泻，无头痛、胸闷、心悸，精神一般，睡眠胃纳可，无少尿、浮
2、肿，无黑便及尿色异常。既往史、个人史：无殊。体检体检 T37.4 C P105次/分 R26次/分 Bp100/65mmHg Wt18Kg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，面色微黄，面容无特殊，全身黏膜皮肤无黄染，无瘀点瘀癍，无皮下结节，手足见暗红色红斑，指压褪色。右腹股沟可触及数个花生大小淋巴结，表面光滑，无触痛。双眼睑无浮肿，口腔黏膜光滑，口唇无发绀，颈软，心肺未见异常，腹平软，肝肋下2.0cm，质软，脾未及，移浊（-），双肾区叩痛（-），双足背轻度凹陷性浮肿，神经系统未见异常。辅助检查辅助检查-1 血常规：1.WBC4.2*109/L，N55%，Hb 107g/L PLT86*109
3、/L；2.WBC10.0*109/L，N74%，L24%，Hb103g/L，PLT68*109/L，CRP30 尿常规：Pro300mg/dl，RBC20-30/Hp，WBC10-15/Hp 24hr尿蛋白2238mg 肝功能：GPT74，T53.6g/L，A24.5g/L 血脂：Cho6.88mmol/L 血沉85mm/hr辅助检查辅助检查-2 肾功能：Bun5.3mmol/L，Cr34umol/L，Cys-c1.31mg/L（0.5-0.96）；尿微量蛋白系列（mg/L）：免疫球蛋白IgG226（0-10），转铁蛋白94.10（0-2.4），微量白蛋白2300（0-30），a1微球蛋白27
4、.50（0-12）免疫：C30.71g/L，C40.05g/L，CH5017.20，CIC2.50，抗核抗体1：40(+)抗SSA(+)，抗ds-DNA(-)超声：心包积液(少)；肝胰肾未见占位；双侧输尿管未见扩张，膀胱未见占位，未见腹水 24hrEEG：轻度异常请讨论诊断及治疗肾组织活检病理肾组织活检病理 系膜细胞及基质轻-中度弥漫性增生，节段性加重，内皮细胞局灶节段性增生，毛细血管腔内较多微血栓形成，一个小球球性硬化，一个小球节段性纤维化，一个小球纤维-细胞型新月体形成。肾小管、间质及肾血管未见明显病变。免疫荧光：IgA+、IgG2+、IgM+、C3+、C4+、C1q2+、FN（-）诊断：
5、狼疮性肾炎（弥漫系膜增生伴活动及硬化病变IVc型）狼疮性肾炎病理分类狼疮性肾炎病理分类（1995WHO）-1 I型 正常肾小球 a.光镜、免疫荧光和电镜均正常 b.光镜正常 型 单纯系膜改变 a.系膜增宽和（或）系膜细胞轻度增生 b.系膜细胞增生狼疮性肾炎病理分类狼疮性肾炎病理分类（1995WHO）-2 型 局灶节段性肾小球肾炎合并轻、中度系膜改变和（或）节段性膜上沉积 a.活动性坏死性损害 b.活动性和硬化性损害 c.硬化性损害狼疮性肾炎病理分类狼疮性肾炎病理分类（1995WHO）-3 型 弥漫性肾小球肾炎（重度系膜/系膜毛细血管伴广泛内皮下沉积，系膜沉积，上皮下也常见沉积）a.节段性损害
6、b.活动性坏死性损害 c.活动性和硬化性损害 d.硬化性损害狼疮性肾炎病理分类狼疮性肾炎病理分类（1995WHO）-4 型 弥漫性膜性肾小球肾炎 a.单纯性膜性肾小球肾炎 b.伴II型损害病变(IIa或IIb)型 晚期硬化性肾小球肾炎20032003年国际肾脏病和肾脏病理协年国际肾脏病和肾脏病理协会会（ISN-RPSISN-RPS）-1-1 I型 轻度系膜病变 光镜下肾小球正常，但免疫荧光下系膜区可见免疫复合物沉积 型 系膜增生性病变 光镜下见单纯系膜细胞增生或系膜区增宽，免疫荧光或电镜下可见系膜区免疫复合物，可能伴有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积 20032003年国际肾脏病和肾脏病理协年
7、国际肾脏病和肾脏病理协会会（ISN-RPSISN-RPS）-2 2 型 局灶型病变 活动或非活动性的局灶节段（或球性）毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，累及50%的肾小球。一般可见弥漫内皮下免疫复合物沉积伴或不伴系膜区改变。此型被分为：弥漫节段性（-S）狼疮肾炎，即50%以上受累肾小球为节段性病变；弥漫球性（-G）狼疮肾炎，即50%以上受累肾小球为球性病变。节段性定义为90%的肾小球球性硬化，且残余肾小球无活动性病变病理与临床表现的关系病理与临床表现的关系-1 I型：肾活检光镜检查正常，免疫荧光偶见系膜区沉积，临床上常无肾脏表现。型：系膜性肾炎。临床上常有镜下血尿，2550%有中度蛋白尿。型：
8、局灶增生型。坏死与硬化的小球不足50%，1/3左右有肾病综合征，1525%肾小球滤过率降低。病理与临床表现的关系病理与临床表现的关系-2 2 型：弥漫增生型：50%以上临床上存在肾病综合征和肾功能不全，部分会进展到ESRD。V型：膜型:大多数临床表现为肾病综合征。型：晚期硬化型。临床上常有高血压和肾功能损害，不可逆地进展成慢性肾功能不全。治疗进展治疗进展 药物治疗药物治疗-1 1.1.肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：对免疫细胞的许多功能对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，可以抑及免疫反应的多个环节均有抑制作用，可以抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，对细胞免疫制巨噬细胞对抗原的吞
9、噬和处理，对细胞免疫的抑制最为突出。的抑制最为突出。（1 1）泼尼松1.52mg/Kg/d，68周，至1015 mg/d或2030 mg qod时维持至少2年。（2）甲基强的松龙冲击（MP）：1530mg/Kg/d，连用3天，必要时间隔35天重复13个疗程。适用于弥漫增殖性狼疮性肾炎、明显神经精神症状、重症溶血性贫血等，不但能减少副作用，而且增加有效反应率，加快起效速度。治疗进展治疗进展 药物治疗药物治疗-2 2.2.免疫抑制剂：免疫抑制剂：（1 1）环磷酰胺静脉冲击疗法（）环磷酰胺静脉冲击疗法（CTX-PTCTX-PT）：环磷酰胺是环磷酰胺是目前应用的各种免疫抑制剂中作用最强的药物之一目前应
10、用的各种免疫抑制剂中作用最强的药物之一，是是 主要作用于细胞周期主要作用于细胞周期S S期的特异性烷化剂。剂量期的特异性烷化剂。剂量 8 8 12mg/Kg/d12mg/Kg/d，每两周连用两天，总量达到，每两周连用两天，总量达到150mg/Kg150mg/Kg后后减为每减为每3 3个月连用个月连用2 2天，至完全缓解，再巩固天，至完全缓解，再巩固1 1年。甲基年。甲基强的松龙和强的松龙和CTXCTX联合冲击治疗（双冲疗法）更易于狼疮联合冲击治疗（双冲疗法）更易于狼疮肾炎的缓解。冲击时注意水化肾炎的缓解。冲击时注意水化 。对肾功能明显下降。对肾功能明显下降（CcrCcr20ml/min20ml
11、/min）、血）、血WBC4.0 x10WBC4.0 x109 9/L/L、近、近2 2周内有过周内有过严重感染或用过其他免疫抑制剂、重症肾病综合征表严重感染或用过其他免疫抑制剂、重症肾病综合征表现者慎用。现者慎用。副作用主要为感染、骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、副作用主要为感染、骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、性腺抑制、膀胱毒性、引发肿瘤等。性腺抑制、膀胱毒性、引发肿瘤等。治疗进展治疗进展 药物治疗药物治疗-3（2）硫唑嘌蛉（Aza)：为嘌呤类拮抗剂，能干扰嘌呤代谢，抑制DNA、RNA和蛋白质合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，阻止抗原敏感淋巴细胞转化成免疫细胞，对增殖细胞S期作用最明显。与泼尼松联合应
12、用具有协同作用，可干扰免疫反应的不同阶段。剂量2mg/Kg/d，口服给药，长期服用时间可以1/24年，适用于病情相对较轻的狼疮性肾炎，早期应用可有效地保护肾功能。主要副作用为骨髓抑制（白细胞减少）、肝脏毒性和消化道反应。尤其是骨髓抑制发生率大于CTX，必须定期复查外周血和肝功能。治疗进展治疗进展 药物治疗药物治疗-4（3）环孢素A(CsA)：是含有11个氨基酸的环多肽，由真菌中提取，通过抑制IL-2和其他细胞因子的转录降低T淋巴细胞活化和增生。与泼尼松合用，主要适用于其他药物治疗无效的活动性狼疮肾炎。剂量2.5-3.5mg/Kg/d(最大不超过5mg/Kg/d），分两次口服。CsA治疗后复发率
13、高，需长期维持用药。肾毒性是最主要的副作用，长期使用可导致肾组织纤维化。与剂量呈正相关，故应定期监测血浆浓度。治疗进展治疗进展 药物治疗药物治疗-5（4）霉酚酸酯(MMF,商品名骁悉)：为真菌酵解物中分离的霉酚酸（MPA）半合成衍生物。霉酚酸酯在体内迅速水解代谢活化为MPA，可竞争性、可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸经典合成途经中的一种限速酶次黄嘌呤核苷单磷酸脱氢酶（IMPDH）。对淋巴细胞有高度选择性，但无骨髓抑制毒性。适用于传统疗法无效伴有血管炎者、复发及其它免疫抑制剂治疗无效的弥漫性增生性狼疮性肾炎，特别是对CTX拮抗的难治性狼疮性肾炎。1020mg/Kg/d，分两次口服。或与激素联合治疗，可以减
14、少激素用量。多在使用后612月起效。主要副作用是胃肠道症状。治疗进展治疗进展 药物治疗药物治疗-6（5）他克莫司（Tacrolimus，FK506）商品名普乐可复（Prograf），是通过真菌微生物streptomyces tsukubaensis发酵获得的，与CsA有相似作用途径。体外实验显示它抑制T淋巴细胞增殖能力是CsA的100倍以上，干扰肾组织纤维化，临床应用优于CsA。可和激素联合应用，能有效、迅速控制IV型狼疮性肾炎的活动。成人病例完全缓解平均需3.7月。儿童推荐口服剂量为0.1mg/Kg/d，分两次给药。过量应用有肾毒性、神经毒性、糖尿病、高血压和电解质紊乱等，应严密检测血浓度。
15、治疗进展治疗进展 药物治疗药物治疗-7 3.3.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）和血管紧）和血管紧张素张素IIII受体受体1 1拮抗剂（拮抗剂（AT1RaAT1Ra）:在全部降压药在全部降压药中中ACEIACEI和和AT1RaAT1Ra是保护肾脏最有效的药物，对是保护肾脏最有效的药物，对大量蛋白尿患者，其延缓肾损害进展疗效明显。大量蛋白尿患者，其延缓肾损害进展疗效明显。直接使肾小球内直接使肾小球内“三高三高”降低，减慢残存肾单降低，减慢残存肾单位的肾小球硬化，延缓肾损害进展位的肾小球硬化，延缓肾损害进展。ACEIACEI常常用者为苯那普利（洛顶新），每日口服用
16、者为苯那普利（洛顶新），每日口服5 5 10mg10mg。AT1RaAT1Ra常用者为氯沙坦（科素压），每日口服常用者为氯沙坦（科素压），每日口服2525 5050mgmg。治疗进展治疗进展 抗凝治疗抗凝治疗 未治疗病例发生血栓形成的危险极高。肝素可未治疗病例发生血栓形成的危险极高。肝素可以防止血管内凝血及肾小球内凝血，具有抗炎以防止血管内凝血及肾小球内凝血，具有抗炎活性。目前临床应用的低分子肝素抗凝作用强，活性。目前临床应用的低分子肝素抗凝作用强，出血危险性小，每日出血危险性小，每日0.30.3 0.6ml0.6ml皮下注射，疗皮下注射，疗程程2 2周。内生肌酐清除率（周。内生肌酐清除率（C
17、crCcr）20ml/min20ml/min者者剂量减半。剂量减半。治疗进展治疗进展静脉用丙种球蛋白（静脉用丙种球蛋白（IVIGIVIG）可以溶解肾小球沉积的免疫复合物，抑制巨噬可以溶解肾小球沉积的免疫复合物，抑制巨噬细胞合成和释放细胞因子及炎性介质，结合免细胞合成和释放细胞因子及炎性介质，结合免疫复合物、使之易于被网状内皮系统清除，可疫复合物、使之易于被网状内皮系统清除，可以封闭以封闭B B细胞和单核巨噬细胞的细胞和单核巨噬细胞的FcFc受体、抑制受体、抑制抗体产生，但作用时间短且价格昂贵。抗体产生，但作用时间短且价格昂贵。治疗指治疗指征包括常规大剂量激素或免疫抑制剂无效，与征包括常规大剂量
18、激素或免疫抑制剂无效，与激素和激素和CTXCTX联合应用增强疗效或治疗过程中患联合应用增强疗效或治疗过程中患者免疫功能极度低下并发全身感染者免疫功能极度低下并发全身感染，救治严重救治严重危及生命的危及生命的SLESLE。每日。每日400mg/Kg400mg/Kg，连续静滴，连续静滴5 5天，天，一月后可重复。一月后可重复。治疗进展治疗进展 血浆置换血浆置换 通过血浆置换使自身抗体、可溶性免疫复合物及其他免疫活性物质排除体外，减少其在内脏沉积产生炎症性损伤，并能改善单核吞噬细胞系统清除循环免疫复合物的能力，能较快地改善病情。适用于严重SLE患者，以及SLE并发血栓性血小板减少性紫癜、狼疮脑。不列
19、为常规治疗，应视患者具体情况选择应用。主要并发症为感染、凝血障碍、水和电解质失衡等副作用。治疗进展治疗进展 造血干细胞移植造血干细胞移植 由于T、B淋巴细胞来源于共同的淋巴系干细胞，造血干细胞移植可起到免疫摧毁和重建作用，从而阻止免疫性炎症的进展，达到治疗的目的。干细胞移植包括骨髓移植和外周血造血干细胞移植，以自体造血干细胞移植为主，相对来说比较安全。为一些难治型重症狼疮病人提供了新的治疗途径。治疗进展治疗进展 透析疗法和肾移植透析疗法和肾移植 晚期肾损害病例伴肾衰竭，如一般情况允许，可进行血液透析或腹膜透析，除去血中尿素氮及其它有害物质，改善氮质血症。经透析治疗后，SLE的表现可减轻，激素及CTX的剂量较前减少。透析过程中应注意并发症，早期主要是感染，晚期则与心脏情况有关。肾移植需在肾外损害静止时进行，适用于肾功能损害不可逆者。有些移植后病变又活动，但用药控制后极少有移植肾受累现象。移植后死亡原因主要是感染和心血管疾病，移植肾失败原因主要是急、慢性排斥反应。谢谢！20060328
