1、 类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RARA）诊断及治疗诊断及治疗 湖北省谷城县中医院湖北省谷城县中医院张洪成张洪成 骨科主任医师骨科主任医师类风湿关节炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010年4月第14卷第4期一 概念 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 临床表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎，常伴有晨僵 病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失 患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子(RF)
2、及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体发病情况 本病以女性多发 男女患病比例约1：3 RA可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰 我国大陆患病率约为02-04病因 尚未完全明确。可能与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等 二 临床表现 对称性、持续性关节肿胀和疼痛，晨僵常长达1小时以上 受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累 中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关
3、节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜并发症(1)皮下结节 亦称类风湿结节(2)肺部表现 RA肺部表现有胸膜炎。(3)心脏表现 RA心脏受累虽然发生率较高，但生前临床出现症状者甚少。(4)眼部表现 约30RA有干燥性角膜炎 (5)神经系统表现 (6)其他贫血为RA的常见症状 实验室检查 可有轻至中度贫血 ESR 增快 CRP 和血清IgG、IgM、IgA升高 RF 阳性，多数患者血清中可出现抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体 这些实验室检查对RA的诊断和预后评
4、估有重要意义。影像学检查 X线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期 MRI：在显示关节病变方面优于X线 超声检查：能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等 三 诊断标准（1）晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周（3）腕、掌指、近指关节肿，至少6周（4）对称性关节肿，至少6周（5）骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节（6）类风湿因子阳性（滴度1:20）（
5、7）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）鉴别诊断 骨关节炎（OA）：退行性骨关节病 痛风性关节炎：血尿酸水平增高，出现痛风石 强直性脊柱炎（AS）：以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，HLA-B27阳性 银屑病关节炎：类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变 反应性关节炎：是一种继发于身体其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎 风湿热 其他结缔组织病关节炎（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）病情判断 判断RA活动性的指标包括：疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，R
6、A患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。缓解标准 临床缓解符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者：1、晨僵时间低于15min；2、无疲劳感；3、无关节疼痛；4、无关节压痛或活动时无关节痛；5、无关节或腱鞘肿胀；6、ESR(魏氏法)女性30 mm1 h，男性20 mm1 h 但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。四 治疗 治疗目的：控制病情，改善关节功能和预后 治疗原则：强调早期治疗、联合用药和
7、个体化治疗的原则。治疗方法：一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。（一）一般治疗 强调患者教育及整体和规范治疗的理念 适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。（二）药物治疗 常用药物分为五大类：1、非甾类抗炎药（NSAIDs）2、改善病情的抗风湿药（DMARDs）3、生物制剂 4、糖皮质激素 5、植物药1、非甾类抗炎药（NSAIDs）分类 英文 半衰期(小时)每日总剂（mg）每次剂量（mg）次/日丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4萘普生 naproxen 14 500-1000 2
8、50-500 2洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3舒林酸 sulindac 18 400 200 2阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2昔康类 炎痛昔康 piroxicam 30-86 20 20 1烯醇酸类 美洛昔康 melo
9、xicam 20 15 7.5-15 1磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2罗非昔布 rofecoxib 17 12.5-25 12.5-25 12、抗风湿药（DMARDs）该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药(SAARDs)。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展 一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物：柳氮磺吡啶、来氟米特、氯喹、金诺芬、硫唑嘌呤、青霉胺、环孢素A、环磷酰胺等3 生
10、物制剂 可治疗RA的生物制剂主要包括：肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂，与传统DMARDs相比，TNF-a拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。该类制剂主要包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗 白细胞介素(IL)-1（阿那白滞素）和IL-6拮抗剂主要用于中重度RA 抗CD20单抗（利妥昔单抗）T细胞共刺激信号抑制剂：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或TNF-a拮抗剂反应欠佳的患者。4、糖皮质激素 糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程
11、度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松75 mgd)，仅适用于少数RA患者。激素治疗激素治疗RARA的原则是小剂量、短疗程。的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。激素治疗适应症 激素可用于以下几种情况：、伴有血管炎等关节外表现的重症RA。、不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。、其他治疗方法效果不佳的RA患者。、伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。5、植物药 雷公藤 青藤碱 白芍总甙 中医中药辨证施治（三）
12、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗 手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗 常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。1、滑膜切除术 对早期（对早期（期及期及期）患者，经积极正规的内科治期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X X线显示关线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。限，为防止关节软骨进一步破坏应
13、考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。2、人工关节置换术 可挽救关节畸形和
14、缓解症状，其中髋、膝关节是可挽救关节畸形和缓解症状，其中髋、膝关节是目前最多。术后十年以上的成功率达目前最多。术后十年以上的成功率达90%90%以上。以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数
15、患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿，不一定必须采用关节置换术。间的运动补偿，不一定必须采用关节置换术。3、关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。4、其他软组织手术 RARA除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为
16、了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。时进行，故可称之为关节松解术。肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切断内收肌
17、，以改善关节活动及矫正内髋关节内收畸形时，切断内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。无效，常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿
18、结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有类风湿结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。5、手术观念 以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病 目前认为对早期（期及期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术 后期病变静止，关节有明显畸形者可行截骨矫正术，关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术；负重关节可作关节融合术等（四）康复治疗 急性期应卧床休息，注意体位，避
19、免关节受压，保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。康复治疗方法 关节活动训练 肌力增强训练 运动疗法 康复体操 日常生活训练 物理因子疗法：热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。传统健身项目（五）其他治疗 对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细
20、胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。（六）护理 心理护理，缓解精神压力，注重心理治疗 在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。1.急性期护理 急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，避免寒冷刺激，并注意体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时可使用各种矫形支架或夹板短期固定（2-3周），垂足，垂腕等以防畸形。2.恢复期护理 对缓解期患者，病人要及早进行关节功能锻炼，肢体运动可以由被动活动到主动活动渐进，活动应以病人承受量为限。当病情稳定可离床时，应注意坐姿，避免跪坐，盘腿坐，对已发现关节畸形的病人，要尽可能发挥健康肢体功能。3.晨僵护理 晚上睡眠时使用弹力手套保暖；早上起床后进性温水浴或盐水浸泡僵硬关节，起床后应活动关节；积极参加日常活动，避免长时间不活动。（七）饮食 风湿性关节炎患者一般宜进高蛋白、高热量、易消化的食物。少食辛辣刺激及生冷、油腻食物。五五 预后预后 RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关 对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗 大多数RA患者经规范内科治疗规范内科治疗可以临床缓解。谢谢 谢谢
