1、哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 霍建民霍建民 .肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。流行病学流行病学1、病原体变迁2、人口老龄化、吸烟3、医院获得性肺炎发病率增加4、病原学诊断困难5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6、部分人群贫困化加剧7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植拘掾酸杆菌(4 2)拘掾酸杆菌(4 2)沙雷菌属(3 1)沙雷菌属(3 1)变形
2、杆菌(2 6)变形杆菌(2 6)6%6%嗜麦牙嗜麦牙(106株)(106株)7%7%肠杆菌属肠杆菌属(194株)(194株)13%13%绿脓绿脓(363株)(363株)22%22%大肠大肠(302株)(302株)19%19%克雷伯菌属克雷伯菌属(258株)(258株)16%16%不动杆菌属不动杆菌属(268株)(268株)17%17%其他其他(41株)(41株)3%3%nHAPHAP是中国医院感染中的第一位，是中国医院感染中的第一位，占占nICUICU中中HAPHAP发病率发病率，病死率，病死率超过超过，重症医院获得性肺炎甚，重症医院获得性肺炎甚至可高达至可高达 耐药率（%）药 物 多重耐药菌
3、株*非多重耐药菌株 菌株数 57株 998株阿米卡星 18.7 0.4美罗培南 29.1 1.2亚胺培南 44.9 5.2头孢吡肟 49.5 2.8哌拉西林/三唑巴坦 57.9 0*多重耐药示对头孢他啶庆大霉素及环丙沙星耐药结论：由于两种碳青霉烯的耐药机制不用，美罗培南比亚胺培南更具抗假单孢菌活性u空气吸入u血流播散u邻近感染部位蔓延u上呼吸道定植菌的误吸u肺炎可按解剖、病因或患病环境分类（一）细菌性 肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。（二）非典型病原体所致肺炎 如支原体、军团菌、衣原体等。（三）病毒性肺炎 冠状病毒、腺
4、病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹等。（四）真菌性肺炎 白色念珠菌 、曲菌、放线菌等。（五）其他病原菌所至肺炎 立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫)、寄生虫等。（六）物理化学及过敏性肺炎u放射性损伤引起放射性肺炎纤维化u化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体u类脂性肺炎吸入内源性脂类物质二、患病环境分类二、患病环境分类（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia CAP)1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或
5、原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC10X109/L或65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等2体征：R30次/分,P120次/分，T40C或35C，BP2万或4千，S1千；PaO250mmHg；Cr106mol/L，BUN7.1mmol/L；感染中毒症或DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积u我国诊断重症肺炎标准：意识障碍R30次/分PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；BP50%；少尿：尿量20ml/h，或80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。u年老体弱、酗
6、酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。3、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体痰标本送检注意事项痰标本送检注意事项u器皿洁净无菌u用药之前收集u避免污染u取深部咳出的脓性或铁锈色痰u漱口后取痰1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。右上大叶性肺炎（正位）右上大叶性肺炎（侧位）右上大叶性肺炎（消散期）右肺中叶大叶性肺炎（正位）右肺中叶大叶性肺炎（侧位）诊断诊断1、症状2、体征3、X线检查
7、4、病原体检测-主要依据u 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。鉴别诊断鉴别诊断1、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。一、抗菌药物治疗1、首选青霉素Gu成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁卡因青霉素60万u，q12h im。u稍重 240万u480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。u重症及并发脑膜炎 10003000万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢
8、噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。二、支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，注意防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。5、中等或重症患者（PaO2%，核明显左移,常有中毒颗粒。u慢性：血 WBC可稍增高或正常，RBC和Hb减少。2、痰 脓性、黄绿色、可夹血、留置分层。上层为泡沫性，中层为粘脓性，
9、下层为浆液性。1、咳出痰应立即培养u易被口腔细菌污染；u接触空气厌氧菌易死亡。2、纤支镜防污染毛刷取材，涂片、需厌氧培养。3、脓肿靠近胸膜，透视下经皮穿刺吸出物培养。4、脓胸：需厌氧培养5、血源肺脓肿：血培养1、早期炎症：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或团片状浓密阴影，分布一个或多个肺段。2、肺组织坏死、脓腔形成：出现圆形透亮区及气液平面，四周被浓密炎症浸润环绕，脓肿内壁光整或略有不规则。3、脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。4、慢性：腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔向患侧移位。5、脓胸：大片浓密阴影；伴气胸见液
10、平。6、血源性肺脓肿：病灶分布在一或二侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，可遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。7、方法：正侧位X线片、CT。急性肺脓肿急性肺脓肿点片慢性肺脓肿血源性肺脓肿有助于明确病因、病原学诊断及治疗1、取出异物2、肿瘤：病理活检3、吸脓、冲洗支气管及病变部位注入抗生素一、一、诊断诊断1、急性肺脓肿口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入后；突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰；WBC及S%明显增高；X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平。2、血源性肺脓肿u有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或吸毒者患心内膜炎；u高热不退、咳嗽、咳痰等症状；uX线胸片
11、显示两肺多发小脓肿。3、痰、血的需厌氧菌培养及药敏试验二、二、鉴别诊断鉴别诊断1、细菌性肺炎2、空洞型肺结核继发感染3、支气管肺癌u支气管肺癌致阻塞性肺炎u支气管鳞癌病变坏死、液化4、肺囊肿继发感染一、抗生素治疗1、吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染u青霉素轻症 青霉素120-240万u/d，重症 青霉素1000万u/d，u体温一般在治疗3-10天内降至正常，然后改为肌注。u.青霉素疗效不佳可选林可霉素、甲硝唑等2、血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌、链球菌感染 选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素 MRSA：万古霉素 0.5 ivgtt q6h或q8h3、阿米巴原虫感染：甲硝唑 1-1.5g/d ivgt
12、t q12h或q8h4、G-杆菌 ：第二、三代头孢菌素，喹诺 酮类，必要时联用氨基糖苷类抗生素。5、抗生素疗程8-12周，胸片空洞和炎症消失，或仅有少量残留纤维化。二、痰液引流二、痰液引流1、体位引流 脓肿处于高位 每日2-3次，每次10-15分钟2、痰粘稠者用祛痰药、雾化吸入生理盐水、支气管舒张药3、经纤支镜冲洗及吸引三、手术治疗三、手术治疗1、病程超过3个月，内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大估计不宜愈合；2、大咯血经内科治疗无效或危及生命3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸脓液疗效不佳者。4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。u重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶；u口腔和胸腹手术前、中应注意保持口腔清洁及呼吸道通畅；u昏迷患者注意口腔清洁，合并肺部感染应及时使用抗生素。
