1、胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症内容一、解剖和生理概要三、胆囊炎肝内胆管结石二、胆石病胆囊结石胆管结石肝外胆管结石解剖 胆道系统分肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆道、胆囊及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头。1.肝内胆道 起自肝内毛细胆管，逐级汇合成小叶间胆管、肝段、肝叶 胆管和肝内左右胆管。2、肝外胆管 由肝外左右肝管及肝总管、胆囊、胆总管等组成。肝内左、右胆管出肝后成为肝外左、右肝管，两者汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管 与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，周围有Oddi括约肌包绕，开口于十二指肠乳头。Oddi括约肌有控
2、制和调节胆汁及胰液排放，以及防止 十二指肠内容物反流的作用。胆囊 外观呈梨形，囊性器官 位于肝脏面的胆囊窝内，长812cm，宽35cm，容积约4060ml 分底、体、颈 底部圆钝，为盲端 体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，成为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位胆囊管 由胆囊颈延伸形成，呈锐角与肝总管汇合 胆囊三角（Calot三角）肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域生理胆汁的生成和成分 正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁呈中性或弱碱性 胆汁中97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶 类、无机盐和刺激因子等胆汁的生理
3、功能1乳化脂肪2促进脂溶性维生素吸收3抑制肠内致病菌生长和内毒素生成4刺激肠蠕动5中和胃酸胆管和胆囊的生理功能胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠，毛细胆管调节胆汁流量和成分胆囊：浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能胆石病胆石病胆石的成因十分复杂，是多因素综合作用的结果主要与胆道感染、胆管异物、胆道梗阻、代谢异常、胆囊功能异常、致石基因等有关胆石的分类按结石组成成分的不同分为三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石按结石发生部位的不同分为：胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中以胆囊结石最为多见。胆囊结石胆囊结石胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。女性常见，男
4、女比例1：3。病因综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成病理生理饱餐及进食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部而导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。较大的结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，临床可出现胆囊炎、胆管炎、或梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征；较小的结石可经过胆囊管
5、排入胆总管形成继发性胆管结石。进入胆总管的结石在通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎临床表现 病人是否出现临床症状与结石大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无症状或仅有轻微的消化系统症状当结石嵌顿时，则可出现明显症状和体征1.症状（1）腹痛：突发右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。（2）消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适2.体征 Murphy征阳性：检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，使肝脏下降，病人因拇
6、指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气辅助检查B超（首选）可显示胆囊内结石口服法胆囊造影 可见胆囊内充盈缺损CT、MRI 能显示结石处理原则手术治疗手术治疗 胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除 小切口胆囊切除非手术治疗非手术治疗 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧 胆酸。腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LC）切除的胆囊切除的胆囊（内见结石）（内见结石）胆管结石胆管结石分类根据病因，分为原发性胆管结石、继发性胆管结石根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。病理胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝外胆管结石肝外胆管结石临床表现 Charcot三联征
7、：腹痛、寒战高热、黄疸。三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛：腹痛：Oddi括约肌痉挛收缩所致括约肌痉挛收缩所致寒战高热：全身性中毒症状寒战高热：全身性中毒症状黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致取决于胆道有无梗阻、感染及其程度 当胆石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联征辅助检查B超、CT、PTC（经皮肝穿刺胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）可见结石处理原则 以手术为主。原则为：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。手术方式 胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经
8、内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石肝内胆管结石临床表现 常与肝外胆管结石并存，临床表现与肝外胆管结石相似 并发症表现 肝脓肿 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压处理原则择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄）手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石胆囊炎胆囊炎发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症根据发病的缓慢和病程的长短，分为：急性胆囊炎和慢性胆囊炎约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎，未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎病因1.急性胆囊炎 胆囊管梗阻、细菌感染、多因素相互作用2.慢性胆囊炎 大多继
9、发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的后果病理生理1.急性胆囊炎（1）急性结石性胆囊炎 结石致胆囊管梗阻，胆汁淤积，胆囊内压力升高，胆囊肿大，粘膜充血、水肿，渗出增多，成为急性单纯性胆囊炎 若梗阻未解除或炎症未控制，病情继续发展，胆囊壁充血、水肿加重，出现瘀斑或脓苔，部分粘膜坏死脱落，即为急性化脓性胆囊炎；若梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血液循环受阻，即为急性坏疽性胆囊炎；若炎症继续加重，可造成穿孔，引起胆汁性腹膜炎结石结石梗阻梗阻感染感染2.慢性胆囊炎胆囊受结石和炎症的反复刺激，胆囊壁增厚，失去收缩和浓缩胆汁的功能临床表现1.急性胆囊炎（1）腹痛：右上腹阵发性
10、绞痛，常在饱食、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下（2）消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食（3）发热或中毒症状体征：腹部压痛,右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛的肌紧张，Murphy征阳性；黄疸2.慢性胆囊炎症状不典型主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史辅助检查1.急性胆囊炎实验室检查：血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高影像学检查：B超 胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团2慢性胆囊炎B超 胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴有胆囊结石处理原则主要为手术治疗 胆囊切除术和胆囊造口术非手术治疗 禁食和(或)、胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊 乱、解痉止疼、控制感染及全身支持服用消炎利胆药物等
