1、 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要一、肝内胆管二、肝外胆管 左右肝管 肝总管 胆总管 胆囊解剖三、胆囊四、胆囊管胆囊的生理功能胆囊的生理功能o 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁o 排出胆汁排出胆汁o 分泌功能分泌功能第二节第二节 胆道疾病的特殊检查与护理胆道疾病的特殊检查与护理1 1、B B超超 （最常用）（最常用）2 2、放射学检查、放射学检查 腹部腹部X X线平片（少部分显影）线平片（少部分显影）口服法胆囊造影（口服法胆囊造影（OCOC）静脉法胆道造影静脉法胆道造影(IVC)IVC)经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPER
2、CP）术中及术后胆管造影（术中及术后胆管造影（IOCIOC、POCPOC）CTCT、MRIMRI 胆囊结石CT影像胆结石三维成像第三节第三节 常见胆道疾病常见胆道疾病胆石病：胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。指发生在胆囊和胆管的结石。病因：病因：胆道感染、代谢异胆道感染、代谢异 常、胆道蛔虫所致常、胆道蛔虫所致结石的类型：结石的类型：胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石一一、胆囊结石、胆囊结石病因病因 胆囊收缩功能减低胆囊收缩功能减低 胆囊内胆汁淤积胆囊内胆汁淤积病理病理引起胆囊积液、粘膜损伤出血、胆囊炎症、致胆囊癌引起胆囊积液、粘膜损伤出血、胆囊炎症、致胆囊癌临床
3、表现临床表现 不发生梗阻无症状，结石嵌顿时的表不发生梗阻无症状，结石嵌顿时的表现：现：腹痛（胆绞痛）、黄疸腹痛（胆绞痛）、黄疸 消化不良症状消化不良症状处理原则处理原则 手术治疗手术治疗（胆囊造口或切除）（胆囊造口或切除）非手术治疗非手术治疗二二、急性胆囊炎、急性胆囊炎（一）（一）病因病因：胆囊管梗阻胆囊管梗阻 致病菌入侵致病菌入侵 创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激（二）（二）病理病理 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔 （三）（三）临床表现临床表现全身中毒症状全身中毒症状胆绞痛胆绞痛黄疸黄疸（三）（三）治疗原则治疗原
4、则禁食、补液禁食、补液应用抗生素应用抗生素解痉止痛解痉止痛消炎利胆中草药消炎利胆中草药 （急性期不主张手术）（急性期不主张手术）三、慢性胆囊炎三、慢性胆囊炎临床表现临床表现 有典型胆绞痛病史有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛右上腹轻压痛 B B超超处理原则处理原则 症状明显且伴结石者（手术）症状明显且伴结石者（手术）症状轻且无结石者（保守）症状轻且无结石者（保守）不能耐受手术者（保守）不能耐受手术者（保守）胆囊造瘘术胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术四、胆管结石及胆管炎四、胆管结石及胆管炎分分肝外肝外和和肝内肝内胆管结石胆管结石病因：病因：
5、肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫病理：病理：一、肝外胆管结石一、肝外胆管结石 胆管梗阻、继发性感染胆管梗阻、继发性感染 肝细胞损伤、肝源性胰腺炎肝细胞损伤、肝源性胰腺炎 二、二、肝内胆管结石肝内胆管结石 肝内胆管狭窄、肝管炎、胆管癌肝内胆管狭窄、肝管炎、胆管癌 临床表现临床表现 （一）（一）肝外胆管结石肝外胆管结石 1 1、单纯结石上腹不适、消化不良、单纯结石上腹不适、消化不良 2 2、梗阻时出现、梗阻时出现CharcotCharcot三联症三联症 腹痛、寒战高热、黄疸（波动性）腹痛、寒战高热、黄疸（波动性）（二）肝内胆管结石（二）肝内胆管结石 肝区胸背胀痛肝区胸背胀痛
6、 肝硬化肝硬化 肝脓肿等肝脓肿等 MRI造影三维成像结石 处理原则处理原则 手术治疗手术治疗 胆总管探查、切开取石、胆总管探查、切开取石、T T管引流管引流 胆总管空肠胆总管空肠Rouxen-YRouxen-Y吻合术吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术 非手术治疗非手术治疗 一般治疗一般治疗 取石、溶石取石、溶石 中西医结合疗法中西医结合疗法胆总管探查、取石、T管引流术胆肠吻合术ODDI括约肌成形术五、急性梗阻性化脓性胆管炎五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）又称重症胆管炎（又称重症胆管炎（ACSTACST）是
7、肝内外结石最凶险的并发症是肝内外结石最凶险的并发症病因：病因：胆道梗阻胆道梗阻+胆道急性化脓性细菌感染。常见于：胆道急性化脓性细菌感染。常见于：胆道结石；胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤临床表现：临床表现：ReynoldsReynolds五联症五联症 Charcot Charcot三联症三联症+休克休克+神志改变神志改变处理原则：处理原则：紧急手术（切开减压、紧急手术（切开减压、T T管引流）管引流）全身支持全身支持 联合抗菌素联合抗菌素六、胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫（biliary ascariasis)biliary ascariasis)农村儿童多
8、见农村儿童多见病因：病因：蛔虫喜碱恶酸、钻孔习性蛔虫喜碱恶酸、钻孔习性 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 驱虫不当驱虫不当 oddioddi括约肌功能失调括约肌功能失调病理：病理：绞痛绞痛 胆道感染、结石、穿孔胆道感染、结石、穿孔 肝脓肿肝脓肿 胰腺炎胰腺炎胆道蛔虫临床表现临床表现 剑突下钻顶样痛剑突下钻顶样痛 坐卧不安坐卧不安 大汗淋漓大汗淋漓 伴恶心呕吐（时有吐出蛔虫）伴恶心呕吐（时有吐出蛔虫）间歇期可如常人间歇期可如常人体征体征 剑突右下方固定轻度深压痛，无肌紧张，剑突右下方固定轻度深压痛，无肌紧张，即体仅征与症状不相符（为本病的特点）即体仅征与症状不相符（为本病的特点）胆道蛔虫辅助检查：辅助检
9、查：化验：化验：WBC WBC 轻度轻度，嗜酸性，嗜酸性 大便大便 可见蛔虫卵可见蛔虫卵 超：可示胆管的蛔虫形成之平行光带超：可示胆管的蛔虫形成之平行光带 静脉胆道造影可助诊断静脉胆道造影可助诊断胆道蛔虫治疗原则：治疗原则：（一）非手术（为主）（一）非手术（为主）、发作时禁食、补液、发作时禁食、补液 、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）、利胆驱虫（颠茄合剂、利胆驱虫（颠茄合剂、3333硫酸镁、硫酸镁、驱虫灵、左旋咪唑、鸟梅汤、酸性药如阿斯匹林、驱虫灵、左旋咪唑、鸟梅汤、酸性药如阿斯匹林、食用醋、维生素等）食用醋、维生素等）（二）手术：（二）手术：经非手术无效，且并发胆管炎、
10、经非手术无效，且并发胆管炎、胆道出血、胆石、胆道出血、胆石、肝脓肿、急性胰腺炎等时行肝脓肿、急性胰腺炎等时行手术治疗，手术行胆总管切开取虫、管引手术治疗，手术行胆总管切开取虫、管引术前评估术前评估 健康史 身体状况 心理社会支持状况术后评估术后评估 手术情况 身体状况 心理和认知状况第四节第四节 护护 理理护理评估护理评估【护理诊断【护理诊断/问题】问题】【护理评估】【护理评估】（一）疼痛（一）疼痛 疼痛减轻疼痛减轻（二）体温过高（二）体温过高 感染控制、体温恢复正常感染控制、体温恢复正常（三）体液不足（三）体液不足 病人体液维持在正常病人体液维持在正常（四）营养失调（四）营养失调 营养状况得
11、到改善营养状况得到改善（五）皮肤完整性受损（五）皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染皮肤粘膜无破损和感染（六）焦虑恐惧（六）焦虑恐惧 情绪稳定，自述焦虑减轻情绪稳定，自述焦虑减轻（七）潜在并发症（七）潜在并发症 并发症得到及时发现和处并发症得到及时发现和处（胆道出血、胆瘘）（胆道出血、胆瘘）理或并发症未发生理或并发症未发生 护理措施护理措施术前护理术前护理 病情病情观察观察（生命体征、腹部情况）（生命体征、腹部情况）禁食禁食（或少油饮食）（或少油饮食）对症对症（缓解腹痛、降温、）（缓解腹痛、降温、）补液补液 应用应用抗菌素抗菌素 术前准备术前准备（心理护理、备皮、备血、（心理护理、备皮、备血、
12、皮试、吸氧、护肝等）皮试、吸氧、护肝等）术后护理术后护理 1 1、病情观察：、病情观察：生命体征生命体征 （心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。（心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。腹部情况腹部情况 （有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。（有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见T T管引流）管引流）2 2、半坐卧位、半坐卧位 3 3、禁食、禁食（胃肠功能恢复止）（胃肠功能恢复止）4 4、继续补液、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）5 5、应用应用抗菌素抗菌素 6 6、酌情酌情止痛止痛 7 7、T T管引
13、流的护理管引流的护理 ：妥善固定，避免脱出。妥善固定，避免脱出。保持有效引流。保持有效引流。观察并记录引流液量、颜色、性状。观察并记录引流液量、颜色、性状。预防感染。预防感染。拔管（拔管（2 2周左右）周左右）8 8、并发症的观察和预防、并发症的观察和预防黄疸黄疸：监测血清胆红素，肌注：监测血清胆红素，肌注VKVK1 1，剪短指甲。剪短指甲。出血出血：100100ml/h 3ml/h 3小时以上或有休克征象。小时以上或有休克征象。胆漏胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。护理评价(一一)病人疼痛的缓解是否缓解。病人疼痛的缓解是否缓解。(二二)体温
14、是否恢复正常。体温是否恢复正常。(三三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。(四四)营养状况是否改善，体重是否增加。营养状况是否改善，体重是否增加。(五五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。切口和引流管口有无感染，血象是否正常。(六六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理(七七)并发症是否得到预防及时发现和处理。并发症是否得到预防及时发现和处理。健康教育v 指导饮食，合理休息v 按时服药，定期复查v 带T管的注意事项 小结 胆道炎和胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆石胆道炎和胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆石有三种：
15、即胆色素、胆固醇、混合性结石，我国常见有三种：即胆色素、胆固醇、混合性结石，我国常见为胆色素结石。为胆色素结石。胆结石胆结石主要表现为上腹部疼痛，向右主要表现为上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大的结石因活肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大的结石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的结石常易动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的结石常易发生堵塞，引起胆管梗阻，而引起剧烈绞痛、阻塞性发生堵塞，引起胆管梗阻，而引起剧烈绞痛、阻塞性黄疸，出现夏柯氏综合征，当胆管完全梗阻后，引发黄疸，出现夏柯氏综合征，当胆管完全梗阻后，引发急性胆囊炎急性胆囊炎和和急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性
16、化脓性胆管炎（AOSCAOSC）甚至甚至危及生命。胆囊炎和胆结石的诊断方法：除临床表现危及生命。胆囊炎和胆结石的诊断方法：除临床表现外，有外，有B B超、超、CTCT及及 X X线胆道造影（口服、静脉、经皮线胆道造影（口服、静脉、经皮胆管穿刺）等，目前治疗是采取药物（抗炎、利胆、胆管穿刺）等，目前治疗是采取药物（抗炎、利胆、止痛、溶石等）震波碎石、手术等综合治疗，急性胆止痛、溶石等）震波碎石、手术等综合治疗，急性胆管炎应紧急手术减压管炎应紧急手术减压 小结胆道蛔虫多因肠蛔虫上窜胆管痉挛所致，主要表现为胆道蛔虫多因肠蛔虫上窜胆管痉挛所致，主要表现为间歇性剧烈钻顶痛，伴呕吐蛔虫，检查腹部体征不明间
17、歇性剧烈钻顶痛，伴呕吐蛔虫，检查腹部体征不明显，处理以安蛔、驱虫、抗炎等保守治疗为主。显，处理以安蛔、驱虫、抗炎等保守治疗为主。胆囊癌多合并结石和炎症出现，早期被结石和炎症表胆囊癌多合并结石和炎症出现，早期被结石和炎症表现所掩盖，后期出现贫血、恶病质和转移征，胆管癌现所掩盖，后期出现贫血、恶病质和转移征，胆管癌主要症状为进行性加深的黄疸、典型阻塞性黄疸表现，主要症状为进行性加深的黄疸、典型阻塞性黄疸表现，后期出现贫血、恶病质和转移征。胆囊癌、胆管癌目后期出现贫血、恶病质和转移征。胆囊癌、胆管癌目前唯一的治疗是早期手术。前唯一的治疗是早期手术。胆道疾病的手术前后护理除与腹部疾病的护理相同外，胆道
18、疾病的手术前后护理除与腹部疾病的护理相同外，术前检查要禁食、备脂餐和作造影剂皮试。术后重点术前检查要禁食、备脂餐和作造影剂皮试。术后重点是是“T T”管护理和防治黄疸、出血和胆漏等并发症。管护理和防治黄疸、出血和胆漏等并发症。复习思考题1 1、按其成分胆道结石分哪几种？各有何特点？、按其成分胆道结石分哪几种？各有何特点？2 2、常用胆道影像学检查方法有哪些？、常用胆道影像学检查方法有哪些？3 3、急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现？处、急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现？处理原则？理原则？4 4、胆道蛔虫有何特点如何处理？、胆道蛔虫有何特点如何处理？5 5、胆囊癌和胆管癌各有何特点？、胆囊癌和胆管癌各有何特点？6 6、胆道疾病护理内容包括哪些？胆道引流管如、胆道疾病护理内容包括哪些？胆道引流管如何护理？何护理？谢谢！
