1、解读中国急性胰腺炎诊治指南（解读中国急性胰腺炎诊治指南（2012014 4）普外科普外科 赵乐平赵乐平 2015年年11月月指南要点：指南要点：l接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语l病因调查更重视高脂血症病因调查更重视高脂血症l规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断断l重视脏器功能维护重视脏器功能维护l细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l多学科联合治疗模式多学科联合治疗模式 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语 l 分级系统分级系统根据根据有无器官功能衰竭有无器官功能衰竭、局部局
2、部/全身并发全身并发症症以及以及病程持续时间病程持续时间划分急性胰腺炎（划分急性胰腺炎（acute acute pancreatitispancreatitis，APAP）严重程度）严重程度l 影像学术语影像学术语 传统以病理诊断分类传统以病理诊断分类APAP的临床实用性不强，指南的临床实用性不强，指南新增加了新增加了间质性水肿性胰腺炎间质性水肿性胰腺炎和和坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的影的影像学术语像学术语，区分二者有重要的临床意义区分二者有重要的临床意义v坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的的病死率病死率较间质水肿性胰腺炎较间质水肿性胰腺炎更高更高，更需，更需干预治疗，而多数干预治疗，而多数APAP患者
3、为间质水肿性胰腺炎，临床症患者为间质水肿性胰腺炎，临床症状多可在一周内恢复状多可在一周内恢复v对坏死性胰腺炎的诊断，强调对坏死性胰腺炎的诊断，强调1 1周后再行增强周后再行增强CTCT更有价更有价值，早期增强值，早期增强CTCT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度可能低估胰腺炎及胰周坏死程度 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语v新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出5 5个术语：个术语：急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚急性坏死物积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染v其中其中
4、胰腺假性囊肿、包裹性坏死胰腺假性囊肿、包裹性坏死是急性胰周液体积聚、是急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚的急性坏死物积聚的晚期晚期阶段，坏死性胰腺炎继发感染阶段，坏死性胰腺炎继发感染常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗v继发感染在最初继发感染在最初1 1周较少见，增强周较少见，增强CTCT出现气泡征提示出现气泡征提示感染可能感染可能 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语lAPAP的病因的病因 病因调查更重视高脂血症病因调查更重视高脂血症l 较较20032003版版中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南，新版
5、指，新版指南更强调高脂血症在病因中的地位南更强调高脂血症在病因中的地位l 近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当高三酰甘油率呈上升趋势，当高三酰甘油11.3 mmol/L11.3 mmol/L时，时，临床极易发生临床极易发生APAP，而高三酰甘油降至，而高三酰甘油降至5.655.65 mmol/Lmmol/L以下时，发生以下时，发生APAP的危险性降低的危险性降低l 强调增强强调增强CTCT在胰腺炎诊断中的必须要性在胰腺炎诊断中的必须要性 病因调查更重视高脂血症病因调查更重视高脂血症 腹腔间隔室综合征的诊断腹腔间隔室综合征的诊断膀胱
6、压膀胱压20mmHg20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征 胰腺脑病胰腺脑病是是APAP的严重并发症之一，表现为耳鸣、复视、谵妄、语的严重并发症之一，表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于APAP早期，具体机制早期，具体机制不清不清规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断l 增强增强CTCT诊断诊断辅助检查强调了增强辅助检查强调了增强CTCT检查在检查在APAP诊断分级、随访中诊
7、断分级、随访中的重要性，推荐的重要性，推荐CTCT扫描作为诊断扫描作为诊断APAP的标准影像学方的标准影像学方法，且发病法，且发病1 1周左右周左右的增强的增强CTCT诊断诊断价值更高价值更高，可有，可有效区分液体积聚和坏死范围效区分液体积聚和坏死范围以改良的以改良的CTCT严重指数（严重指数（CTSICTSI）评分作为分级诊断标）评分作为分级诊断标准准规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断改良改良CTSICTSI评分标准评分标准规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断 评分评分44分可诊断为中度分可诊断为中度A
8、PAP或重度或重度APAPl 分级诊断分级诊断新指南明确了新指南明确了APAP诊断标准，细化诊断标准，细化APAP分级诊断，按照分级诊断，按照改良的改良的MarshallMarshall评分系统对器官功能衰竭进行评分评分系统对器官功能衰竭进行评分重度重度APAP为符合为符合APAP的诊断标准，伴有持续性（的诊断标准，伴有持续性（48h48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良器官功能障碍（单器官或多器官），改良MarshallMarshall评分评分2 2分分规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断 改良改良MarshallMarshall评分系统评分
9、系统规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断PO2为动脉血氧分压，为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度，空气（为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧），纯氧2 L/min（25%），纯氧），纯氧4 L/min（30%），纯氧），纯氧 68 L/min（40%），纯氧），纯氧910 L/min（50%）重视脏器功能维护重视脏器功能维护l 维护脏器功能维护脏器功能器官功能衰竭的出现和持续时间是影响器官功能衰竭的出现和持续时间是影响APAP预后的预后的主要因素主要因素从病理生理学角度来看、在从病理生理学角度来看、在APAP发病的早期，局部发病的早期，局部主要表现为
10、急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外主要表现为急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全身主要表现为过度炎症反应及有效循的坏死，全身主要表现为过度炎症反应及有效循环血容量相对不足，因此治疗强调治疗早期给予环血容量相对不足，因此治疗强调治疗早期给予控制液体复苏控制液体复苏 重视脏器功能维护重视脏器功能维护l 控制性液体复苏分控制性液体复苏分快速扩容快速扩容和和调控体内液体分调控体内液体分布布两个阶段，细节上注意输液的量和质：两个阶段，细节上注意输液的量和质：快速扩容快速扩容l 晶胶比为晶胶比为2:1,6h2:1,6h内完成内完成调控体内液体分布调控体内液体分布l 晶胶比为晶胶比为3:1,3:1,小剂
11、量速尿小剂量速尿 重视脏器功能维护重视脏器功能维护 近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能支持治疗起到了积极作用，以支持治疗起到了积极作用，以ARDSARDS为例，临床为例，临床研究提示：研究提示：l 合理的机械通气模式合理的机械通气模式l 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用早期、大剂量、短程糖皮质激素应用l 气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法l 指南对肾脏替代治疗提出了明确指征指南对肾脏替代治疗提出了明确指征 重视脏器功能维护重视脏器功能维护 肾脏替代治疗指征：肾脏替代治疗指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量伴急性肾功能衰竭
12、，或尿量0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h 早期伴早期伴2 2个或两个以上的器官功能障碍个或两个以上的器官功能障碍 SIRSSIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显 伴严重电解质紊乱伴严重电解质紊乱 伴胰腺脑病伴胰腺脑病 且推荐采用连续静脉且推荐采用连续静脉-静脉滤过和持续血浆滤过静脉滤过和持续血浆滤过吸附吸附2 2种联合模式种联合模式 重视脏器功能维护重视脏器功能维护 指南强调指南强调SAPSAP的肠道功能维护：的肠道功能维护：密切观察腹部体征及排便情况密切观察腹部体征及排便情况 及早给予促胃肠动力药物，保护肠道黏膜屏障及早给予促胃肠
13、动力药物，保护肠道黏膜屏障 强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用 在营养支持方面目前大多数国内外比较支持在营养支持方面目前大多数国内外比较支持的的观点观点：MAPMAP无需营养支持无需营养支持 SAPSAP需营养支持，肠内营养优于肠外需营养支持，肠内营养优于肠外,肠外在肠内营养无法肠外在肠内营养无法实施或有禁忌时使用实施或有禁忌时使用 SAPSAP及及MSAPMSAP新指南早期给予肠内营养（新指南早期给予肠内营养（48h48h内），可先予短内），可先予短肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂 细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l 抗生素的
14、使用在救治抗生素的使用在救治SAPSAP中起到重要作用，但以中起到重要作用，但以往的治疗观念存在许多误区，最常见的问题：往的治疗观念存在许多误区，最常见的问题：滥用抗生素滥用抗生素 过多的进行过多的进行“预防性治疗预防性治疗”坏死和感染是坏死和感染是APAP最严重的并发症，也是死亡的主要原最严重的并发症，也是死亡的主要原因，因，MAPMAP是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益 细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l 对可预测的对可预测的SAPSAP患者预防性使用抗生素不能减少感患者预防性使用抗生素不能减少感染相关并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加染相关并发症
15、，亦不能降低死亡率，反而可能增加肠道缺血发生肠道缺血发生l 新指南对于非胆源性新指南对于非胆源性APAP（包括各种分级程度）不推（包括各种分级程度）不推荐使用抗生素，荐使用抗生素，只对胆源性只对胆源性MAPMAP或伴有感染的或伴有感染的MSAP/SAPMSAP/SAP常规使用抗生素常规使用抗生素 多学科联合治疗模式多学科联合治疗模式l APAP早期阶段如无感染性坏死，无需感染性治疗，伴早期阶段如无感染性坏死，无需感染性治疗，伴有胰周坏死者仍需积极早期干预有胰周坏死者仍需积极早期干预l 早期开放手术治疗并发症发生率和死亡率高，新指早期开放手术治疗并发症发生率和死亡率高，新指南推荐，除非伴有严重腹
16、腔间室综合征，不建议南推荐，除非伴有严重腹腔间室综合征，不建议APAP患者早期手术治疗，在晚期阶段，患者早期手术治疗，在晚期阶段，合并胰腺脓肿合并胰腺脓肿/感染时考虑手术治疗感染时考虑手术治疗l 新指南主张先行微创引流治疗，失败后考虑考虑开新指南主张先行微创引流治疗，失败后考虑考虑开放手术治疗放手术治疗 多学科联合治疗模式多学科联合治疗模式l 关于胆源性关于胆源性APAP，内镜治疗在严重患者中起到了，内镜治疗在严重患者中起到了重要的作用，新指南强调：重要的作用，新指南强调：胆源性胆源性SAPSAP发病的发病的484872h72h是行内镜逆行性胰胆管造影术是行内镜逆行性胰胆管造影术的最佳时机的最佳时机胆源性胆源性MAPMAP于住院期间均可行经逆行性胰胆管造影术治于住院期间均可行经逆行性胰胆管造影术治疗疗同时新指南提出，在胆源性同时新指南提出，在胆源性APAP恢复后应尽早行胆囊切除恢复后应尽早行胆囊切除术，以防止术，以防止APAP复发复发 谢 谢！
