1、重症急性胰腺炎患者的护理重症急性胰腺炎患者的护理 2月份护理查房 病例介绍病例介绍?24床 余凯兰，男，70岁，职业：农民，住院号：419888 因上腹痛14小时，意识改变13小时于2012-2-4，14：20急诊平车推送入院。患者于 2012-2-3晚12时始无明显诱因出现持续性上腹痛，无放射性，与进食无关，便后无缓解，与活动无关，伴呃逆、恶心，无反酸，并呕吐一次，非喷射性，为黄色水样物，伴头昏。-3晚1时意识障碍，呼之不应，无大小便失禁、无抽搐、口吐白沫。于今 9时入我院急诊科，急查BS：1.3mmol/L，BAMS:308.71U/L，WBC:33.74x109/L，NEUT:87.34
2、%，予补糖、导尿处理后意识恢复，间有躁动不安，遂以胰腺炎？收住我科。病例介绍病例介绍?既往史：2011年发现2型糖尿病，一直服用二甲双胍治疗，血糖控制可；高血压病2年，最高不详，一直服用尼群地平，血压控制欠佳，否认冠心病史；2011-1-14至1-20因脑出血在我院神经内科住院治疗，遗留左侧肢体活动障碍。无外伤手术史。?个人史：吸烟史30+年，约1包/天，去年始3-4支/天，偶尔喝酒。病例介绍病例介绍?入院诊断：（）急性胰腺炎，（）型糖尿病，（）高血压病级极高危组，（）右侧基底节区血肿，（）肾功能不全。?入院查体：T36.8oC,P66次/分，R28次/分，BP108/50mmHg。发育正常，
3、营养较差，精神差，反应迟钝，神清，检查欠合作，全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹平，未见出血点及蓝斑，触软，无压痛、反跳痛。肠鸣音3次/分。左侧肢体肌力二级，肌张力可，双膝腱反射正常。病例介绍病例介绍?辅助检查：2012-2-4，B-AMS（本院）：308.71 IU/L，WBC:33.74x109/L,NEUT:87.34%；电解质 K+：5.27 mmol/L，Na+：147.7 mmol/L，CO2CP：4 mmol/L，肾功能 Urea：13.52 mmol/L，UA：418umol/L,Cr：195 umol/L,BS：6.58 mmol/L，血酮阴性。心电图示完全右束支传导阻
4、滞，临界区域Q波，轻微ST-T段异常。头颅CT示右侧基底节区血肿较前明显吸收、减少。2-4 15：00 R29次/分，P68次/分,BP100/50mmHg 16：20 ABG示PH：6.8，P CO2：20 mmHg，P O2：154mmHg，乳酸：15 mmol/L，K+：5.7mmol/L，BS：7.4mmol/L；B-AMS：509.6 IU/L；心肌酶 谷草转氨酶：57iu/L，CK：706IU/L，HBDH：295 IU/L，LDH：467 IU/L，CKMB：92 IU/L，肌钙蛋白：0.41 iu/L,考虑心梗；AB15：WBC 34.24 x109/L，NEUT:86.3%，
5、Hb：110g/L。?入院后予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌，抗感染、补液对症支持治疗。监测血糖，医嘱病危，心电监护，监测生命体征，神志、瞳孔、SPO2 Q1h。患者入院时主要护理诊断及护理措施患者入院时主要护理诊断及护理措施?P1气体交换受损：与SAP时急性肺组织损伤，呼吸面积减少，肺氧合功能障碍有关。?I1 5%碳酸氢钠纠酸、降钾；高流量氧气吸入。观察呼吸频率、节律和深度，ABG，SPO2变化及意识状况和神经精神症状。?O1：ABG示PH：6.8，P CO2：23 mmHg，P O2：84mmHg，乳酸：15 mmol/L，K+：5.8mmol/L，BS：7.0mmol/L。R：28次/分，神清
6、。?P2 有组织灌注量不足的危险：与急性胰腺炎释放心肌抑制因子致心肌舒缩功能障碍，心输出量减少有关。?I2 遵医嘱补液、抑制胰酶分泌；观察皮肤色泽、肢端温度、末梢循环状况，尿量，密切监测Bp、HR、心律、心电变化，及时发现致命性心律失常。?O2 考虑重症胰腺炎，病情危重，转ICU治疗。?2-9 10：30 ICU，ABG示PH：7.43，P CO2：38 mmHg，P O2：70mmHg，H CO3-：25.2mmol/L，Na+：140 mmol/L，K+：3.42mmol/L，BS：7.0mmol/L。B-AMS：93.3 IU/L。SPO2：99%。?10：40转回我科。转入时一般情况转
7、入时一般情况?2-9 11:30患者神志清醒，查体：T37.8oC，P92次/分，R24次/分，Bp142/90mmHg,SPO294%,BS：12.1mmol/L。14：30 T39oC。?诉腹痛，咳嗽、咳痰。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心律齐，无杂音；腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃；双下肢无水肿。?实验室检查：2-9 16：58，ABG示PH：7.48，PO2：69 mmHg，PCO2：37 mmHg，HCO3-：27.6mmol/L，SPO2：95%，乳酸正常，轻度代碱，凝血功能示 FDP：10.76ug/L，D2聚体：5.23ug/mL，；肝功能示 ALT：100 IU/L
8、，AST：59 IU/L，DBIL：11.9umol/L,肾功能示 Urea：22.16mmol/L，Cr：224umol/L；心肌酶 CK：1142IU/L,HBDH：395 IU/L，LDH：641 IU/L，CKMB：29 IU/L；B-AMS：135.1 IU/L；Ca2+：1.74mmol/L?目前诊断：（1）重症急性胰腺炎，（2）肺部感染，（3）呼吸衰竭，（4）低血容量性休克，（5）感染性休克，（6）急性肾功能不全，（7）2型糖尿病，（8）高乳酸血症、代谢性酸中毒。护理问题护理问题?P1清理呼吸道无效：与肺部感染致呼吸道分泌物增多，咳痰无力有关。?P2体液不足：与禁食、胃肠减压有关
9、。?P3体温过高：与胰腺坏死、继发感染有关。?P4疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。?P5有组织灌注量不足的危险：与低血容量性休克及感染性休克有关。?P6营养失调，低于机体需要量：与禁食、胃肠减压，继发感染，代谢增高，代谢紊乱有关。?P7自理缺陷：与活动耐力减退，病情危重有关。?P8皮肤粘膜完整性受损的危险：与禁食、胃肠减压，长期卧床及大黄治疗作用致腹泻有关。?P9恐惧：与病情进展急骤有关。?P10知识缺乏：与专科疾病知识缺乏有关。?P11潜在并发症：低血糖 感染 休克 水、电解质，酸碱平衡紊乱 急性呼吸窘迫综合症等。护理措施护理措施?I1 雾化吸入Q8h，协助翻身、叩背
10、Q2h；遵医嘱抗感染，化痰、解痉平喘。血压平稳后，协助抬高床头30o。?I2 遵医嘱补液，准确记尿量、出入水量，定时评估口唇、皮肤干湿度。?I3 予物理降温，及时更换汗湿衣被，监测体温；高热时遵医嘱药物降温。抗生素现配现用，严格按照医嘱间隔时间执行。以保证稳定的血药浓度?I4 评估疼痛性质，持续时间，部位，程度伴随症状、腹部体征，遵医嘱对症用药。?I5 严密监测生命体征，神志、瞳孔、SPO2，心电改变及四肢皮温、末梢循环，观察有无消化道出血，少尿，神志改变等病情变化。勤加巡视，去甲肾上腺素使用时避免外渗。护理措施护理措施?I6 遵医嘱静脉补充营养，如卡文、脂溶性维生素、水溶性维生素、能量合剂。
11、胰岛素静脉泵治疗，控制血糖。?I7 口腔护理、会阴护理 Bid，协助洗脸、擦浴，更换体位、递送便器，做好各种管道护理，皮肤护理。?I8 做好口鼻腔清洁护理及每班皮肤交接，每次便后用温水清洗肛周，毛巾柔软、动作轻柔，清洁后用湿润烫伤膏均匀涂抹患处。及时更换污染床被，保持床单及皮肤清洁干燥，避免潮湿污渍刺激。建立压疮风险评估表，制定并实施压疮防护措施。护理措施护理措施?I9 关心、安慰患者，加强沟通、病情解释工作。?I10 告知患者抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、化痰、解痉平喘等药物作用及胃肠减压、血糖、血压、SPO2监测目的。以及右锁骨下静脉置管维护、换药目的，注意事项。?I11 动态监测血糖、E4
12、A，肾功能、ABG，观察各项并发症临床表现，及早发现并及时处理。评价评价?O2 2-10，9：00查体：腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。B-AMS：135.1 IU/L。患者未诉腹痛。医嘱改清淡流质（少量）。2-11，7：00 24h入量2666.75ml，出量1930 ml；2-12，7：00 24h尿量1300 ml.?O3 2-9，15：00 T：38.3 oC；2-11，3：00至2-12，15：00 T：36.2 oC至37.4 oC。?O4 2-12,9：00患者未诉腹痛。?O5 2-12,15:00 P74次/分，R19次/分，Bp123/61mmHg，SPO297%；BS
13、：11.4 mmol/L，Ca2+：1.89mmol/L。?O9 2-12,15:00 患者目前情绪平稳。评价评价?已解决的护理问题：P2、P3、P4、P5、P9。?现存护理问题：P1、P6、P7、P8、P10、P11 针对现存护理问题的护理措施针对现存护理问题的护理措施（含健康指导）?I1 指导患者深呼吸，有效咳嗽，正确雾化吸入的方法；协助患者半卧位，翻身、叩背；指导患者饮温开水，加温湿化气道。?I6 指导患者进食米汤、去蛋黄的蛋汤、青菜汤，患者Ca低，可选骨头汤、低脂无糖型的奶，少量多餐，规律进食；告知患者及家属正确选择饮食及加强营养的意义。遵医嘱静脉补充营养。?I7 加强口腔护理、会阴、
14、皮肤护理，协助洗脸、漱口，更换体位。指导肢体功能锻炼。?I8 告知患者及家属定时翻身，更换体位的重要性，定时评价压疮预防措施效果。针对现存护理问题的护理措施针对现存护理问题的护理措施（含健康指导）?I10 指导患者及家属保持右锁骨下静脉置管处敷料清洁干燥，如饮水时，颈胸前垫防水性较好的餐巾（塑料布+纯棉毛巾）；告知患者及家属针对AP时，除养成良好的饮食生活习惯戒除烟酒外，饮食方面避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物；针对2型糖尿病、肾功能不全，忌盐腌制食品，蛋白质的供给为0.6-0.8g/(kg.d)，每日不超过30-40g，所供能量占总能量的12%-15%，碳水化合物约占总热能的50%-6
15、0%，可选含淀粉为多糖类的米、面、燕麦及块根类的山药，食物烹饪用油选择含较多不饱和脂肪酸的豆油、花生油、菜籽油，限制猪油、奶油摄入。加强降糖类药物知识指导，如二甲双胍应餐中或餐后服药，观察有无腹部不适，口中金属味，恶心、畏食、腹泻等，指导从小剂量开始可减轻不适。指导患者及家属正确监测BS、Bp，合理使用降血糖、降血压药物。针对现存护理问题的护理措施针对现存护理问题的护理措施（含健康指导）?I11 观察有无消化道出血，意识改变，少尿、无尿，呼吸窘迫出现，监测ABG、AB15、E4A、肾功能、血糖等，及时发现并发症并有效处理。?2-11 13:00患者BS：5.6mmol/L,14:00 BS：3
16、.4mmol/L，患者未诉明显头昏、心慌，无出冷汗?P 有受伤的危险：与低血糖有关。?I 遵医嘱静脉高渗糖注射，观察病情变化，复查 血糖；完善安全防护措施。?O 2-11 15:00 BS：7.1mmol/L.患者目前情况患者目前情况?2-11 11：32 ABG示PH：7.42，P CO2：37 mmHg，P O2：62mmHg，乳酸：1.9mmol/L，K+：3.55mmol/L，Na+：147.7 mmol/L，Ca2+：1.89 mmol/L，BS：7.4mmol/L，CO2CP：,22.5 mmol/L，Urea：18.41 mmol/L,BAMS:245.4IU/L；WBC：22.16x109/L。?2-13 9:00 HR：53次/分，R19次/分，BP,141/66mmHg，体温正常，SPO2：98%，BS：10.1mmol/L?患者精神较前好转，情绪平稳。左侧肢体肌力评估3-4级。医嘱停病危，改病重，测生命体征 Q4h.
