1、毛细支气管炎诊断、治疗与预防 专家共识中华儿科志 2015年3月第53卷第3期主讲人：张军平 毛细支气管炎即急性感染性细毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于支气管炎，主要发生于2 2岁以下的岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为婴幼儿，峰值发病年龄为2 26 6月龄；月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷(三凹征三凹征)、听诊呼、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现；感染累及直径音为主要临床表现；感染累及直径7575300 m300 m的细支气管，急性炎症、的细支气管，急性炎症、黏膜水肿
2、、上皮细胞坏死、黏液分黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。该病的病理基础。毛细支气管炎最常见的病因是病毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus(respiratory syncytial virus，RSV)RSV)感染。感染。6 6月龄和高危婴儿有较月龄和高危婴儿有较高的病死率。高的病死率。病原学病原学毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中的病毒引起，其中RSVRSV仍是公认的最
3、常仍是公认的最常见的病原体，占见的病原体，占50%50%以上。以上。RSVRSV也是最易也是最易引起重症的病原体，并可引起暴发流行，引起重症的病原体，并可引起暴发流行，危害极大。危害极大。RSVRSV是是RNARNA病毒，在世界各地病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。每夏秋季，而在北方则发生在冬春季。每隔数年还会出现隔数年还会出现1 1次由次由RSVRSV感染导致的毛感染导致的毛细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分子生物学可将子生物学可将RSVRSV分为分为A A、B B两个亚型。两
4、个亚型。其 他 病 毒 病 原 有 副 流 感 病 毒其 他 病 毒 病 原 有 副 流 感 病 毒(parainfluenza virus type(parainfluenza virus type，PIVPIV，以，以PIV3PIV3最常见最常见)、腺病毒、腺病毒(Adenovirus(Adenovirus，Ad)Ad)、流感病毒流感病毒(influenzavirus(influenzavirus，甲型和乙型，甲型和乙型)。随着分子生物学技术的发展，发现肠道病随着分子生物学技术的发展，发现肠道病毒毒(enterovirus)(enterovirus)、鼻病毒、鼻病毒(rhinovirus)
5、(rhinovirus)、人偏肺病毒人偏肺病毒(human metapneumovirus(human metapneumovirus，hMPV)hMPV)、20052005年新发现的博卡病毒年新发现的博卡病毒(human(human Boca virusBoca virus，HBoV)HBoV)等感染也与毛细支气等感染也与毛细支气管炎有关。管炎有关。除病毒外，肺炎支原体除病毒外，肺炎支原体(mycoplasma(mycoplasma p n e u m o n i a ep n e u m o n i a e，M P)M P)、肺 炎 衣 原 体、肺 炎 衣 原 体(chlamydia pn
6、eumonia(chlamydia pneumonia，CP)CP)感染也可引感染也可引起毛细支气管炎。起毛细支气管炎。临床表现临床表现一、症状一、症状毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热中等度发热(39(39C C高热不常见高热不常见)，1 12 d2 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，3 34 4 d d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5 57 d7 d时达到疾病高峰。其他常见症状还时达到疾病高峰。其他
7、常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，33个月的小婴儿可出现呼吸暂停。个月的小婴儿可出现呼吸暂停。二、体征二、体征体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音，严重时可出现可闻及哮鸣音及细湿啰音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征三凹征)及鼻翼扇动等表现。及鼻翼扇动等表现。病情严重度分级：发生严重毛细支气管炎的危险因素：发生严重毛细支气管炎的危险因素：发生严重毛细支气管炎发生严重毛细支气管炎(病情严重度病情严重度分级为中分级为中重度毛细支气管炎
8、重度毛细支气管炎)的危险因的危险因素包括：早产素包括：早产(孕周孕周3738.538.5，或有感染中毒症状时，或有感染中毒症状时需做血培养；需做血培养；3 3重症、尤其是具有机械通气指征时需重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气分析。及时进行动脉血气分析。住院与转入住院与转入ICUICU指征：指征：大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理，关注饮食及液体摄入、呼吸及体温情况。关注饮食及液体摄入、呼吸及体温情况。对中、重度患儿，需要入院治疗，密切监对中、重度患儿，需要入院治疗，
9、密切监测病情变化，及时处理病情的加重和恶化。测病情变化，及时处理病情的加重和恶化。基本病情严重度的处理流程：。基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程：程：1 1中、重度毛细支气管炎患儿需要住院中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。指征。2 2转入转入ICUICU指征：对给予浓度指征：对给予浓度50%50%的氧吸的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入儿，有转入ICUICU的指征，严密观察，必要的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气
10、管插管机械时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。通气。治疗治疗毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。定。1 1细致观察并随时评估病情变化情况：细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情，评估变临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。2保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海平面、呼吸空气条件下，睡
11、眠时血氧饱和度海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于持续低于88%88%，或清醒时血氧饱和度持续低于，或清醒时血氧饱和度持续低于90%90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。础疾病的患儿需要更积极用氧。3 3保证足够碳水化合物供应：保证足够碳水化合物供应：患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率大于养，若患儿呼吸频率大于6060次次/min/min，且呼吸道，且呼吸道分泌物多、容
12、易发生吐奶呛奶导致误吸时可考分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。4 4药物治疗：药物治疗：(1)(1)支气管舒张剂：支气管舒张剂：22受体激动剂：可以试验性雾化吸入受体激动剂：可以试验性雾化吸入22受体受体激动剂或联合应用激动剂或联合应用M M受体阻滞剂，尤其是当有过受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。时。(2)(2)糖皮质激素：糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸入糖皮质激素治疗。
13、雾化吸入糖皮质激素治疗。(3)3%(3)3%高渗盐水雾化吸入：高渗盐水雾化吸入：近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完全明确全明确3%3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用用3%3%高渗盐水雾化吸入时，使用前可雾化高渗盐水雾化吸入时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患儿咳喘加吸入支气管舒张剂；使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。畅。
14、(4)(4)抗菌药物：抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作为除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。常规使用。(5)(5)利巴韦林：利巴韦林：不推荐常规使用。不推荐常规使用。(6)(6)胸部物理疗法：胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用。应用。预防预防1 1加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂养。母乳喂养。2 2RSV FRSV F蛋白单克隆抗体蛋白单克隆抗体帕利珠单克隆抗体帕利珠单克隆抗体(palivizumab)(palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免：帕利珠单克
15、隆抗体作为被动免疫方式已取代疫方式已取代RSVRSV免疫球蛋白，具有减少免疫球蛋白，具有减少RSVRSV感感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从先天性心脏病患儿。从RSVRSV感染高发季节感染高发季节1111月开月开始，每公斤体重始，每公斤体重15 mg15 mg肌注，连续肌注，连续5 5个月，能降个月，能降低低RSVRSV感染住院率感染住院率39%39%78%78%。预后预后绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症。住院患儿中不遗留后遗症。住院患儿中3%3%7%7%需要机需要机械通气。毛细支气管炎引起的死亡大多数械通气。毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于发生于小于6 6月龄的患儿以及合并有心肺月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。约有疾病的患儿。约有34%34%50%50%毛细支气管炎毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。患儿日后会继发气道高反应性疾病。谢谢 谢！谢！
