1、张炜南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院 主任中医师南阳理工学院 教授南阳理工学院中医儿科学第四章肺系疾病【目的要求】熟悉熟悉肺炎喘嗽的发病特点及特征。肺炎喘嗽的发病特点及特征。熟悉熟悉肺炎喘嗽的病因病机。肺炎喘嗽的病因病机。掌握掌握肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治。肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治。掌握掌握肺炎喘嗽心阳虚衰的症状、治法和肺炎喘嗽心阳虚衰的症状、治法和方药。方药。掌握掌握肺炎喘嗽心力衰竭的急症处理。肺炎喘嗽心力衰竭的急症处理。一、概一、概 述述二、病因病机二、病因病机三、临床表现三、临床表现四、诊断四、诊断五、辨证论治五、辨证论治六、西医治疗心力衰竭的诊断与处理病例讨论作业1.1.定
2、义：定义：u肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一u临床以临床以发热，咳嗽，痰壅、喘促发热，咳嗽，痰壅、喘促(气急气急)，鼻煽，鼻煽为为主要症状。主要症状。u重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。青紫等症。u热、咳、痰、喘（急）、煽热、咳、痰、喘（急）、煽2.2.病名解析病名解析u命名首见于清代命名首见于清代-谢玉琼谢玉琼麻科活人全书麻科活人全书u 清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描写多散在于清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描写多散在于肺胀、马脾风各章节中。肺胀、马脾风各章节中。u相当于西医：支气管肺炎、
3、大叶性肺炎、毛细支气管相当于西医：支气管肺炎、大叶性肺炎、毛细支气管炎等炎等。3.发病规律u年年 龄：龄：婴幼儿多发。伴有严重贫血、营养不良、维生素婴幼儿多发。伴有严重贫血、营养不良、维生素D缺乏缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生而且容易恶化。者更易发生而且容易恶化。u季季 节：节：冬春冬春u缓缓 急：急：一般发病较急，可突然发生，亦常继于感冒、麻疹或其一般发病较急，可突然发生，亦常继于感冒、麻疹或其他热性疾病过程中。迅速出现心阳虚衰，内陷厥阴的变证。本他热性疾病过程中。迅速出现心阳虚衰，内陷厥阴的变证。本
4、病属实属热者居多，但不同于痰饮水气射肺、肺气不降所致的病属实属热者居多，但不同于痰饮水气射肺、肺气不降所致的喘咳。虽有部分病例属虚属寒，但也不同于一般肾不纳气出现喘咳。虽有部分病例属虚属寒，但也不同于一般肾不纳气出现的面白气少的虚喘。的面白气少的虚喘。u预预 后：后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好；婴幼儿重症肺炎则年长儿患肺炎并发症较少，预后好；婴幼儿重症肺炎则病死率较高。病死率较高。4.发病率多发病多发病 住院第一位住院第一位。小儿肺炎为儿科的常小儿肺炎为儿科的常见病，在我国儿内科住院病人中，肺炎约占见病，在我国儿内科住院病人中，肺炎约占1/41/2。WHO根据部分国家的调查报告显示，肺炎病
5、死数占根据部分国家的调查报告显示，肺炎病死数占全世界各种原因病死总数的全世界各种原因病死总数的5，全世界，全世界5岁以下儿童岁以下儿童每年死于肺炎约每年死于肺炎约400万，其中万，其中2/3是婴儿，我国是婴儿，我国5岁以岁以下儿童每年约有下儿童每年约有30万死于肺炎，万死于肺炎，肺炎是我国婴儿死亡肺炎是我国婴儿死亡的第一位的第一位，占全部婴儿死亡率的，占全部婴儿死亡率的23.9，被列为我国，被列为我国儿保四病之一（肺炎、腹泻、贫血、佝偻病）。儿保四病之一（肺炎、腹泻、贫血、佝偻病）。5.小儿肺炎的分类中医中医常证（轻症肺炎）变证（重症肺炎）5.小儿肺炎的分类西医西医病理分类病理分类病因分类病因
6、分类病程分类病程分类病情分类病情分类临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类 发病地点分类发病地点分类 病理分类病理分类解剖部位支气管肺炎X线：肺纹理增粗+肺野内斑片状淡影大叶性肺炎X线：以肺段肺叶为单位的实变影间质性肺炎X线：肺野内散在斑片状淡影支气管肺炎支气管肺炎大叶肺炎大叶肺炎间质性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎病因分类病因分类吸入性肺炎吸入性肺炎坠积性肺炎坠积性肺炎嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎放射性肺炎放射性肺炎G-杆菌为主。杆菌为主。以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌、G-杆
7、菌杆菌（流感杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞（流感杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞）等呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感副流感病毒、鼻病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体、衣原体、军团菌日渐增多病程分类病程分类病情分类病情分类按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类病毒、肺炎球病毒、肺炎球菌、金葡、菌、金葡、G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌肺炎支原肺炎支原体、衣原体、军团菌体、衣原体、军团菌按发病地点分类按发病地点分类另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。1.中医病因病机病因：感受风邪、肺脏娇嫩病因：感受风邪、肺脏娇嫩主要病机：主要病机：肺气闭郁肺气闭
8、郁主要病位：主要病位：肺肺可涉及他脏可涉及他脏主要病理产物：热、痰、瘀主要病理产物：热、痰、瘀心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀、心阳不足心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀、心阳不足入里化热入里化热病因病机示意图病因病机示意图感受风邪、感受风邪、他邪他邪 肺脏娇嫩肺脏娇嫩 肺肺 肺气闭郁肺气闭郁 气虚气虚 聚津为痰聚津为痰 痰热闭肺痰热闭肺 阴虚阴虚 毒热闭肺毒热闭肺 心阳虚衰？心阳虚衰？风寒闭肺风寒闭肺 风热闭肺风热闭肺 耗气耗气 伤阴伤阴 急性期恢复期 内陷厥阴？内陷厥阴？2.西医病因病理诱因易感因素：肺组织发育不建全、免疫功能低下肺组织发育不建全、免疫功能低下病理解剖病理解剖病理生理主要变化
9、是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍碍,导致缺氧和二氧化碳潴留、导致缺氧和二氧化碳潴留、SIRS,SIRS,从而造成一系列从而造成一系列病理生理改变病理生理改变病原体病原体支气管黏膜充血、水肿支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统、酸碱失衡、循环系统、神经系统、神经系统、消化系统、血液系统改变、消化系统、血液系统改变 缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症毒素毒素肺泡壁充血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充
10、满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物炎症反应炎症反应（Inflammation）炎症（炎症（infection）炎症因子炎症因子SIRS1 主要症状主要症状发热发热热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽留热。留热。新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、不升或低于正常。不升或低于正常。咳嗽咳嗽较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。轻，恢复期咳嗽有痰。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。气促气促多在发热、咳嗽后出现
11、。多在发热、咳嗽后出现。新生儿、早产儿、小婴新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。儿的主要表现。痰壅痰壅-喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音-心心衰、肺出血。衰、肺出血。全身症状全身症状精神不振，食欲减退精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安，拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。轻度腹泻或呕吐。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。2 体征呼吸增快呼吸增快+呼吸困难呼吸困难40-80次次/分，并可见鼻翼煸动、分，并可见鼻翼煸
12、动、点头式呼吸和三凹征。点头式呼吸和三凹征。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。现。发绀发绀口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。肺部啰音肺部啰音早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱
13、或有管状呼吸音）。管状呼吸音）。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。但有的肺炎啰音不明显，或者与胸片不符，但有的肺炎啰音不明显，或者与胸片不符，如新生儿、如新生儿、早早产儿、产儿、小婴儿肺炎，支原体肺炎、大叶性肺炎、肺脓疡、小婴儿肺炎，支原体肺炎、大叶性肺炎、肺脓疡、非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。新生儿、小婴儿、重度营新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿肺炎的特征养不良患儿肺炎的特征体温体温-可正常、不升或低于正常。可正常、不升或低于正常。咳嗽咳嗽可无。可无。气促气促主要表现。主要表现。痰壅痰壅-可不明显，一旦听到湿罗音
14、可不明显，一旦听到湿罗音-心衰、肺出血。心衰、肺出血。全身症状全身症状突出。突出。精神不振，食欲减退精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。躁不安，轻度腹泻或呕吐。呼吸增快、三凹征突出。呼吸增快、三凹征突出。发绀发绀有或无。有或无。肺部啰音肺部啰音可无啰音。可无啰音。3 重症肺炎的表现除呼吸症状外，又出现：除呼吸症状外，又出现：循环系统功能障碍循环系统功能障碍呼吸衰竭呼吸衰竭神经系统功能障碍神经系统功能障碍发生脑水肿，出现烦躁或嗜睡、意发生脑水肿，出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射
15、迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。消化系统功能障碍消化系统功能障碍一般表现为食欲退、呕吐和腹泻，一般表现为食欲退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失，重症患儿可表现为呕吐咖啡呼吸困难，听诊肠鸣音消失，重症患儿可表现为呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。样物，大便潜血阳性或柏油样便。发生发生DIC时，可表现为血压下降，四肢冰凉，时，可表现为血压下降，四肢冰凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激
16、素异常分泌综合征全身凹陷性水肿，全身凹陷性水肿，血钠血钠130mmol/L，血渗透压，血渗透压270mosm/L，尿钠，尿钠20mmol/L，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素（子浓度。血清抗利尿激素（ADH）分泌增加。若）分泌增加。若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。不升高，可能为稀释性低钠血症。（一）疾病诊断1.临床诊断临床诊断-肺炎喘嗽？轻重？并发症？肺炎喘嗽？轻重？并发症？典型肺炎临床诊断不难。典型肺炎临床诊断不难。一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细啰音或细啰音或X线有肺炎的
17、改变均可诊断为肺炎。线有肺炎的改变均可诊断为肺炎。确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染体。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因。的原发疾病或诱因。肺炎的严重程度及有无并发症。肺炎的严重程度及有无并发症。1.1.血常规：血常规：WBC WBC 增高、增高、N N增高增高-提示细菌感染；提示细菌感染；WBCWBC正正常或降低、常或降低、L L增高增高-提示病毒感染提示病毒感染/支原体支原体2.2.心肌酶、肝功能、肾功能心肌酶、肝功能、肾功能3.3.电解质电解质4.4.血气分析
18、血气分析5.5.病毒学检测、支原体衣原体检测病毒学检测、支原体衣原体检测7.7.细菌感染证据检测（细菌感染证据检测（CRPCRP，鲎试验，血或，鲎试验，血或/及痰培养）及痰培养）8.8.凝血功能检测凝血功能检测9.9.必要时必要时:真菌菌感染证据检测（真菌培养、真菌菌感染证据检测（真菌培养、G G实验实验、GMGM实验）实验）2.实验室检查实验室检查3.X3.X线检查线检查婴儿婴儿正常的胸片正常的胸片婴儿儿童成人WHO推荐，全国小儿肺炎诊断协作组制定的诊断是:轻度肺炎:症状:咳嗽、气急。体征:呼吸频率增快，50次/分;2-12月，4050次/分；12月，40次/分，有喘鸣。体征两项具有一项即可
19、诊断;重度肺炎:症状:频繁咳嗽，哺乳或饮食减少。体征:呼吸频率增快，60次/分;2-12月，50次/分；12月，40次/分。有胸廓凹陷和鼻扇，口唇或舌部有发生绀;极重度肺炎:症状:拒进食、水;有昏迷或反复抽捕。体征:呼吸频率增加，70次/分；2-12月，60次/分;12月，50次/分。也可见呼吸明显减慢，呼吸不规则或呼吸暂停，重度发绀。此标准诊断符合率90%以上。4.并发症并发症气胸气胸肺脓肿肺脓肿5.致死性并发症呼吸衰竭呼吸衰竭急性心衰急性心衰肺炎休克肺炎休克气胸气胸ARDSDICMODS呼吸衰竭缺氧：发绀，苍白，吸氧可缓解/不可缓解呼吸困难：呼吸困难（吸凹）呼吸衰竭血气指标 新生儿、婴幼儿
20、60mmHg儿童、成人50mmHg发绀型先心30mmHg（SaO2 55）新生儿60mmHg婴幼儿、儿童、成人 50mmHg轻轻型型 PaCO2 60，但70mmHg 重重型型 PaCO2 70mmHgPaCO2型型：PaO2急性心衰最后讲肺炎休克临床表现肺炎患儿除发热、呼吸困难外，符合下列6项中3项应考虑休克：高热或体温不升；意识改变意识改变：烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊、甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；皮肤改变、面色苍白发灰、唇周指趾紫绀、皮肤花纹、四肢凉、为冷休克；如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥、为暖休克；CRT：CRT2s(需除外环境温度影响)为冷休克；闪速再充盈(flas
21、h capillary refill)为暖休克；心率、脉搏：外周动脉搏动细弱、心率、脉搏增快、尿量减少1ml/(kgh)。代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢）。儿科休克不一定存在低血压，一旦出现低血压表示已经处于休克晚期（失代偿），预后恶劣。气胸突然呼吸困难胸片：气胸征象ARDS-临床表现临床表现 ALI咳嗽、呼吸急促、多痰、心率加快，肺功能障碍。表现为气道阻力增加、肺顺应性下降、潮气量减少、机械通气时需较高通气参数进行。氧合指数（PaO2/FiO2）300 mmHg ARDS呼吸窘迫、低氧血症、高浓度氧不能改善。由于DAD较严重，肺功能衰竭，通气、换气功能均严重障碍，全身组织细胞供氧不足，
22、随即发生循环功能异常、肾功能衰竭、脑功能衰竭，如得不到及时治疗，很快进人MOF。PaO2/FiO2 200 mmHg ARDS的死亡率：国外报道45%50%.ALI、ARDS会见于发病的各个时期ALI与与ARDS的鉴别的鉴别 一部分ALI可在医疗干预下缓解，另一部分继续发展成为ARDS。二者鉴别方法：临床表现：ALI的呼吸困难相对温和，缺氧在24h内没有迅速进展；ARDS则进展非常快；胸片：ALI的胸片24h内没有迅速恶化，ARDS则迅速恶化。ALIARDSDIC-诊断标准诊断标准 肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。微循环障碍表现：面色苍白，四
23、肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（CRT），眼底静脉迂曲，痉挛。出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性，晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻，口腔粘膜出血以及针眼渗血。实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于100109L，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；以下五项中有两项异常者，凝血时间3分或13分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；凝血酶凝结时间延长；3P试验阳性，即可确诊为DICMODS病死率与功能损害脏器个数相关。2个脏器功能障碍,死亡率65.1%;3个脏器功能障碍,死亡率82.1%;4个以上脏器功能障碍,93.
24、3（二）鉴别诊断1急性支气管炎急性支气管炎-一般不发热或低热，全身状况好，以咳一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽嗽为主要症状，肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则若鉴别困难，则按肺炎处理。按肺炎处理。2支气管异物支气管异物-有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。3哮喘
25、哮喘-常与肺炎并发。啰音与胸片不符。常与肺炎并发。啰音与胸片不符。（三）中医辨证要点1.辨风寒、风热辨风寒、风热。初期为感受风邪，要分清风寒还是风初期为感受风邪，要分清风寒还是风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包热热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包热郁。郁。2.审痰重、热重审痰重、热重。喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重。烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重。3.区别常证、变证区别常证、变证
26、。常证指病位在肺，证候有轻重之别。常证指病位在肺，证候有轻重之别。轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，张轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。4.辨气虚、阴虚。辨气虚、阴虚。后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象。余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象
27、。热热咳咳痰痰喘喘煽煽风寒闭肺风寒闭肺风热闭肺风热闭肺痰热闭肺痰热闭肺毒热闭肺毒热闭肺肺脾气虚肺脾气虚阴虚肺热阴虚肺热心阳虚衰心阳虚衰邪陷厥阴邪陷厥阴发热恶寒、无汗 呛咳 痰白而稀 气急无喘发热恶风、有汗、咳嗽、痰稠粘或黄、气急微喘 高热 咳嗽 痰鸣 气急 鼻煽发热烦躁 咳嗽 痰鸣吐痰涎 气急呼困难、面赤唇红高热持续 咳嗽剧烈 痰少 气急鼻煽喘憋+伤阴 低热 咳嗽无力 痰+肺脾虚低热盗汗 干咳 无痰+阴虚肢厥脉微、神昏抽搐（一）治疗原则基本法则基本法则-开肺化痰，止咳平喘。开肺化痰，止咳平喘。若痰多壅盛者，须加降气涤痰；若痰多壅盛者，须加降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；喘憋严重者，治以平喘
28、利气；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用攻下药通腑泄热。肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用攻下药通腑泄热。出现变证者，或温补心阳，或平肝熄风，随证施治。出现变证者，或温补心阳，或平肝熄风，随证施治。病久阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒养阴、润肺化痰，病久阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒养阴、润肺化痰，兼清余热；肺脾气虚者，宜健脾益气、补肺固表，以扶正兼清余热；肺脾气虚者，宜健脾益气、补肺固表，以扶正为主。为主。危急重症危急重症-要采用现代急症治疗手段。要采用现代急症治疗手段。（二）证治分类常证急性期 风寒闭肺风寒闭肺 风热闭肺风热闭肺 痰热闭肺痰热闭肺
29、毒热闭肺毒热闭肺恢复期 阴虚肺热阴虚肺热 肺脾气虚肺脾气虚变证 心阳虚心阳虚衰衰 邪陷厥邪陷厥阴阴肺炎喘嗽1.常证-风寒闭肺证候证候-恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。指纹浮红。辨证辨证-多见于初期，寒冷季节发生。多见于初期，寒冷季节发生。以恶寒发热、无汗、以恶寒发热、无汗、咽红不著咽红不著+呼吸气急、痰涎色白清稀为特征。呼吸气急、痰涎色白清稀为特征。小儿患病易小儿患病易寒易热，本证正邪交争易于化热，故此证一般都为时短暂，寒易热
30、，本证正邪交争易于化热，故此证一般都为时短暂，临证必须随时注意风寒化热之证候转化。临证必须随时注意风寒化热之证候转化。治法治法-辛温宣肺，化痰止咳。辛温宣肺，化痰止咳。方药方药-华盖散加减。华盖散加减。加减加减-麻黄、杏仁麻黄、杏仁-散寒宣肺；荆芥、防风散寒宣肺；荆芥、防风-解表散寒；解表散寒；桔梗、白前桔梗、白前-宣肺止咳；苏子、陈皮宣肺止咳；苏子、陈皮-化痰平喘。化痰平喘。恶寒身痛重恶寒身痛重-加桂枝、白芷；痰多，苔白腻加桂枝、白芷；痰多，苔白腻-加半夏、莱菔子。加半夏、莱菔子。寒邪外束，内有郁热寒邪外束，内有郁热-呛咳痰白，发热口渴，面赤心烦，苔白，脉呛咳痰白，发热口渴，面赤心烦，苔白，
31、脉数者数者-大青龙汤。大青龙汤。1.常证-风热闭肺证候证候-初起发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠或黄，口渴咽初起发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。继之则见高热烦躁，咳嗽微红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。继之则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。脉滑数，指纹紫滞。辨证辨证-可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒转化。多见发热可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒转化。多见发热转重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风，咽红口渴，舌转重，或有其他明显的热证表现，如
32、发热恶风，咽红口渴，舌红苔黄等。证轻者表热为主，发热咳嗽，气急痰多；证重者里红苔黄等。证轻者表热为主，发热咳嗽，气急痰多；证重者里热为重，则见高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻煽等症，常很快发热为重，则见高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻煽等症，常很快发展为痰热闭肺证。展为痰热闭肺证。治法治法-辛凉宣肺，清热化痰。辛凉宣肺，清热化痰。方药方药-银翘散合麻杏石甘汤加减银翘散合麻杏石甘汤加减加减加减-麻杏石甘汤麻杏石甘汤-宣肺清热；二花、翘、宣肺清热；二花、翘、薄薄-解表清热；桑、桔、前解表清热；桑、桔、前-宣肺宣肺止咳；葶、枳止咳；葶、枳-涤痰平喘。涤痰平喘。表热为主者表热为主者-银翘散为主方。发热、头痛、咽痛
33、银翘散为主方。发热、头痛、咽痛-加蒡、蝉、蓝清加蒡、蝉、蓝清热利咽。咳嗽剧烈、痰多热利咽。咳嗽剧烈、痰多-加蒌、浙贝、竺黄清化痰热。加蒌、浙贝、竺黄清化痰热。里热为主者里热为主者-麻杏石甘汤为主方，热重者麻杏石甘汤为主方，热重者-加芩、栀、鱼腥草清肺加芩、栀、鱼腥草清肺泄热。泄热。1.常证-痰热闭肺证候证候-发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。脉象弦滑。辨证辨证-多见于肺炎喘嗽的中期，痰热俱甚，郁闭于肺，而见上
34、多见于肺炎喘嗽的中期，痰热俱甚，郁闭于肺，而见上述诸症。述诸症。以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽典型为特征。以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽典型为特征。严重严重者肺气闭郁，可致气滞血瘀，见口唇紫绀，胸高气急，痰壅如者肺气闭郁，可致气滞血瘀，见口唇紫绀，胸高气急，痰壅如潮，闷乱烦躁，证情加重，必须及时救治，否则易因邪盛正虚潮，闷乱烦躁，证情加重，必须及时救治，否则易因邪盛正虚转为变证。特点：转为变证。特点：痰热皆重，病情转折点，多见于细菌性肺炎。痰热皆重，病情转折点，多见于细菌性肺炎。治法治法-清热涤痰，开肺定喘。清热涤痰，开肺定喘。方药方药-五虎汤五虎汤+葶苈大枣泻肺汤加减葶苈大枣泻肺汤加减加减加
35、减-麻杏石甘汤麻杏石甘汤-宣肺清热；芩、鱼宣肺清热；芩、鱼腥腥-清肺泄热；桑皮、葶、苏清肺泄热；桑皮、葶、苏-泻肺涤痰；细茶泻肺涤痰；细茶-肃肺化痰。肃肺化痰。前胡前胡-宣肺止咳。宣肺止咳。热甚热甚-加栀子、虎杖；热盛便秘，痰壅喘急加栀子、虎杖；热盛便秘，痰壅喘急-生大黄、青礞石，或用生大黄、青礞石，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛-浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；喘促而面唇青紫喘促而面唇青紫-紫丹参、赤芍活血化瘀。紫丹参、赤芍活血化瘀。1.常证-毒热闭肺证候证候-高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋不安，涕泪俱无，高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽
36、，喘憋不安，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。舌苔黄腻，脉滑数。辨证辨证-邪势炽盛，毒热内闭，常为痰热闭肺证热毒重者发展而邪势炽盛，毒热内闭，常为痰热闭肺证热毒重者发展而成。热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热成。热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重耗灼阴津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃，极易发生变证，因邪热化火内陷或正虚心阳不支，迅速转笃，极易发生变证，因邪热化火内陷或正虚心阳不支，迅速转
37、为邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。为邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。治法治法-清热解毒，泻肺开闭。清热解毒，泻肺开闭。方药方药-黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。加减加减-麻杏石甘汤麻杏石甘汤-宣肺清热；黄连解宣肺清热；黄连解毒汤毒汤-清热解毒清热解毒热毒重热毒重-虎杖、蒲公英、败酱草清解热毒；便秘腹胀虎杖、蒲公英、败酱草清解热毒；便秘腹胀-生大黄、玄生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无-生地黄、玄参、麦冬润肺生生地黄、玄参、麦冬润肺生津；咳重津；咳重-前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁-白芍、钩藤清心宁白芍、钩藤清心宁
38、神。神。证证 型型风热闭肺风热闭肺风寒闭肺风寒闭肺痰热闭肺痰热闭肺毒热闭肺毒热闭肺主主 证证热、咳、喘、扇、湿罗音热、咳、喘、扇、湿罗音证证 候候要要 点点风热外感风热外感风寒外感风寒外感痰盛、热盛痰盛、热盛热极为毒，热极为毒，热象更重热象更重治治 法法辛凉宣肺、辛凉宣肺、清热化痰清热化痰辛温宣肺，辛温宣肺，化痰止咳化痰止咳 清热宣肺、涤清热宣肺、涤痰定喘、严防痰定喘、严防变证变证清热解毒、清热解毒、泻肺开闭、泻肺开闭、严防变证严防变证方方 药药银翘散合麻银翘散合麻杏石甘汤杏石甘汤华盖散华盖散 五虎汤合葶苈五虎汤合葶苈大枣泻肺汤大枣泻肺汤黄连解毒汤黄连解毒汤麻黄、杏仁、石膏、甘草麻黄、杏仁、石
39、膏、甘草 风寒闭肺风寒闭肺 风热闭肺风热闭肺 痰热闭肺痰热闭肺 华盖散加减华盖散加减 银翘散合银翘散合麻杏石甘汤加减麻杏石甘汤加减五虎汤合葶苈五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减大枣泻肺汤加减黄连解毒汤黄连解毒汤合三拗汤加减合三拗汤加减 毒热闭肺毒热闭肺 去去-石膏石膏 加加-辛温辛温加加-细茶细茶 亭历、大枣亭历、大枣加加-辛凉辛凉加加-解毒解毒1.常证-阴虚肺热证候证候-病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数，津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数，辨证辨证-多见于病程迁延，阴津耗伤、肺热减而未清者。常见于多见于病程
40、迁延，阴津耗伤、肺热减而未清者。常见于痰热闭肺证治疗之后期。以病程较长、痰热闭肺证治疗之后期。以病程较长、干咳无痰、舌红少津为干咳无痰、舌红少津为特征特征。临证需要辨明阴伤轻重，轻者咳嗽声作、干咳无痰；重。临证需要辨明阴伤轻重，轻者咳嗽声作、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴见阴虚全身症状者口干舌燥、干咳咯血，伴见阴虚全身症状治法治法-养阴清肺，润肺止咳。养阴清肺，润肺止咳。方药方药-沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤加减。加减加减-沙、麦、玉竹、花粉沙、麦、玉竹、花粉-养阴清肺；桑皮、炙养阴清肺；桑皮、炙冬花冬花-肃肺止咳；扁豆、甘草肃肺止咳；扁豆、甘草-益气和胃。益气和胃。余邪留恋，低热反复者余
41、邪留恋，低热反复者-地骨皮、知、黄、鳖甲滋阴退热；久咳地骨皮、知、黄、鳖甲滋阴退热；久咳-百部、百合、枇杷叶、诃子敛肺止咳；汗多百部、百合、枇杷叶、诃子敛肺止咳；汗多-龙骨、牡蛎、酸枣仁、龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。五味子敛阴止汗。1.常证-肺脾气虚证候证候-低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。辨证辨证-恢复期，多见于体质素弱者，病程迁延。恢复期，多见于体质素弱者，病程迁延。以咳嗽无以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。力，动则汗出为主要证候
42、。偏肺气虚者面白少华，反复感偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。治法治法-补肺健脾，益气化痰。补肺健脾，益气化痰。方药方药-人参五味子汤加减人参五味子汤加减加减加减-四君子汤四君子汤-益气健脾，培土生金；五味益气健脾，培土生金；五味-敛肺止咳；百部、橘红敛肺止咳；百部、橘红-止咳化痰。止咳化痰。咳嗽多痰咳嗽多痰-去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；-咳嗽咳嗽重者重者-紫菀、款冬花宣肺止咳；紫菀、款冬花宣肺止咳；虚汗多，动则汗出虚汗多，动则汗出-加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎固表止汗；加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎
43、固表止汗；若多汗出而不温若多汗出而不温-加桂枝、白芍温卫和营；加桂枝、白芍温卫和营；大便不实大便不实-山药、炒扁豆；纳差山药、炒扁豆；纳差-加焦楂、焦曲和胃消食。加焦楂、焦曲和胃消食。证证 型型正虚邪恋正虚邪恋阴虚肺热阴虚肺热肺脾气虚肺脾气虚主主 证证好转好转证候要点证候要点肺阴受损、余热未清肺阴受损、余热未清肺脾气虚肺脾气虚治治 法法养阴清肺，润肺止咳养阴清肺，润肺止咳补肺健脾，益气化痰补肺健脾，益气化痰代代 表表 方方沙参麦冬汤合泻白散沙参麦冬汤合泻白散人参五味子汤人参五味子汤或六君汤、参苓白术散或六君汤、参苓白术散2.变证-心阳虚衰证候证候-骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸浅促、困难，额汗不
44、温，骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸浅促、困难，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱疾数，指纹青紫，可达命关。舌质略紫，苔薄白，脉细弱疾数，指纹青紫，可达命关。辨证辨证-常出现于婴幼儿，或素体虚弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛常出现于婴幼儿，或素体虚弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虚患儿，来势急、病情重。由于邪毒炽盛，损伤原本不足之正虚患儿，来势急、病情重。由于邪毒炽盛，损伤原本不足之心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀阻。临床以突然出现面色苍心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀阻。临床以突然出现面色苍白，紫绀，四肢不
45、温或厥冷，右胁下痞块增大，呼吸浅促、脉白，紫绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，呼吸浅促、脉细弱疾数为辨证要点。细弱疾数为辨证要点。治法治法-温补心阳，救逆固脱。温补心阳，救逆固脱。方药方药-参附龙牡救逆汤加减。急症处理。参附龙牡救逆汤加减。急症处理。加减加减-本证务需早期诊断，及早治疗，不应待气阳虚衰之象毕现而后本证务需早期诊断，及早治疗，不应待气阳虚衰之象毕现而后救治。救治。人参人参-大补元气；附子大补元气；附子-回阳救逆；龙骨、牡蛎回阳救逆；龙骨、牡蛎-潜阳敛阴；白芍、潜阳敛阴；白芍、甘草甘草-和营护阴。和营护阴。气阳虚衰者气阳虚衰者-亦可用独参汤或参附汤少量频服。参附注射液静亦可用独参
46、汤或参附汤少量频服。参附注射液静滴。气阴两竭，可加用生脉注射液静滴。出现面色苍白而青，滴。气阴两竭，可加用生脉注射液静滴。出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下痞块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参等。唇舌发紫，右胁下痞块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参等。2.变证-邪陷厥阴证候证候-壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。辨证辨证-本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包络经和足厥阴本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包络经和足厥阴肝经而致。临证以病情迅速加重，见壮热、烦躁
47、、神昏、肝经而致。临证以病情迅速加重，见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝诸症为要点，病情危重。四肢抽搐、口噤项强等心肝诸症为要点，病情危重。治法治法-平肝熄风，清心开窍。平肝熄风，清心开窍。方药方药-羚角钩藤汤合牛黄清心丸。羚角钩藤汤合牛黄清心丸。急症处理。急症处理。加减加减-羚羊、钩藤羚羊、钩藤-平肝熄风；茯神平肝熄风；茯神-安神定志；芍、地、草安神定志；芍、地、草-滋阴而缓滋阴而缓急解痉；连、芩、栀急解痉；连、芩、栀-清热泻火解毒；郁金、菖蒲清热泻火解毒；郁金、菖蒲-清心开窍。清心开窍。牛黄清心丸牛黄清心丸-清热解毒开窍清热解毒开窍昏迷痰多昏迷痰多-加胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开
48、窍；高热神昏抽搐，加胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开窍；高热神昏抽搐，-可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。证证 型型心阳虚衰心阳虚衰（肺炎心衰）（肺炎心衰）邪陷厥阴邪陷厥阴（肺炎合并中毒性（肺炎合并中毒性脑病，脑水肿）脑病，脑水肿）证候要点证候要点突见循环系统见症突见循环系统见症突见神昏、牙关紧闭、四突见神昏、牙关紧闭、四肢抽搐、肢抽搐、口唇青紫、谵语口唇青紫、谵语治治 法法温补心阳、救逆固脱温补心阳、救逆固脱平肝熄风、清心开窍平肝熄风、清心开窍代代 表表 方方参附龙牡救逆汤参附龙牡救逆汤或参附汤或参附汤羚角钩藤汤合羚角钩藤汤合牛黄清心丸牛黄清心丸治疗
49、重在预防，早发现早治疗治疗重在预防，早发现早治疗（一）治疗原则病因治疗病因治疗改善通气功能改善通气功能对症治疗对症治疗防止和治疗并发症防止和治疗并发症（二）一般治疗及护理注意室内空气流通，温度注意室内空气流通，温度18-20，湿度，湿度60为宜。为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿给予肠道外营养。给予营养丰富的饮食，重症患儿给予肠道外营养。变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱。应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱。适当的液体补充还有助于气道的湿化。适当的液体补充还有助于气道的湿化。烦躁不安常可加重
50、缺氧，可给适当镇静剂（异丙嗪烦躁不安常可加重缺氧，可给适当镇静剂（异丙嗪/氯丙氯丙嗪），但嗪），但禁用安定、鲁米那、水合氯醛。禁用安定、鲁米那、水合氯醛。避免使用呼吸兴奋剂。避免使用呼吸兴奋剂。吸氧面罩、头罩（三）病因治疗（1）抗生素治疗。适用于各种细菌性、支原体、衣原体以及有继发感染的病毒性肺炎。使用原则：（2）肺炎链球菌：首选青霉素5万10万U(kgd)至体温正常37d停药。如用一般药物治疗23d无效即应加用或改用对该菌较为敏感的其他抗生素，如新型青霉素及头孢菌素等。（3）葡萄球菌：首选内酰胺酶的药物，第一、二代头孢菌素，或万古霉素。（4）嗜血流感杆菌：首选氨苄西林，或羧苄西林或二代、三代
