1、PPT内容可自行编辑急性阑尾炎的超声诊断主讲：XX XX Appendicitis急诊最常见疾病仅有50-60%临床症状典型如果没有影像学帮助，手术切除正常阑尾的比率在9%45%。2学习目标1、正常阑尾的超声表现2、阑尾炎的超声表现3、阑尾炎性包块4、超声诊断阑尾炎的误区5、鉴别诊断3一、正常阑尾A：长轴。可移动,管腔塌陷,可以含气或者粪石,很少量液体.B 横切面 前后方向的外径不超过5mm，显示为卵圆形、而不是圆形。远端内可见气体，伴有混响效应。侧方箭头为髂外动脉4正常阑尾壁层次长箭头粘膜下层，短箭头盲端，箭头管腔界面。从管腔到浆膜为交替的回声强度；低回声粘膜、高回声粘膜下层、低回声肌层、高
2、回声浆膜5阑尾的测量正常阑尾壁厚小于壁厚小于3mm，前后径小于，前后径小于5mm，在低回声肌层的外侧测量可压缩性，右侧为加压后。细小细小管状结构、盲端管状结构、盲端、可压缩、没有多普勒信号、周围没、可压缩、没有多普勒信号、周围没有炎性脂肪包绕。有炎性脂肪包绕。6二、阑尾炎超声表现 1、阑尾直径、阑尾直径6mm，2、不可压缩性、不可压缩性3、壁增厚或者管腔扩张充满脓性内容物；、壁增厚或者管腔扩张充满脓性内容物；4、最初管壁层次保持不变，、最初管壁层次保持不变，但是炎症越重、壁层次的破坏越多但是炎症越重、壁层次的破坏越多 5、阑尾的位置为最大压痛点阑尾的位置为最大压痛点6、周围的脂肪组织回声增强，
3、失去可压缩性；、周围的脂肪组织回声增强，失去可压缩性；更严重的病例回声减低，纤维素性脓性渗出可见；更严重的病例回声减低，纤维素性脓性渗出可见；7、邻近的肠管如盲肠和回肠末端常受累及、增厚。、邻近的肠管如盲肠和回肠末端常受累及、增厚。7标准1直径大于6mm 外径6mm、敏感性100%，特异性68%。外径7mm作为阈值，敏感性94%，特异性88%。在最大压痛点的位置，同心分层、不可压缩的腊肠样结构8标准1直径大于6mmA 早期单纯性阑尾炎，主要是肿胀。A 横切面显示阑尾的近端和远端肿胀，超过6.5mm9标准2不可压缩性炎性阑尾管腔扩张炎性阑尾管腔扩张13mm、不可压缩、不可压缩邻近回肠可压缩邻近回
4、肠可压缩阑尾管腔内可见脓汁。阑尾管腔内可见脓汁。标准2不可压缩性30%管腔内粪石梗阻阑尾炎的病因由于管腔梗阻造成，梗阻原因有壁感染肿胀、粪石、淋巴增生、食物残留和其他少见原因。11标准3壁增厚正常阑尾壁厚度小于3mm，壁增厚是阑尾炎超声的重要指标。高回声的粘膜下层增厚，是粘膜下层水肿的特征。标准3管腔积脓没有显著的壁增厚，但是管腔扩张，充满脓性内容物。13标准4壁层次Early uncomplicated acute appendicitis.单纯性阑尾炎长轴切面，阑尾肿胀，粘膜下层完整。14标准4壁层次acute uncomplicated appendicitis.急性单纯性阑尾炎A,长轴
5、阑尾扩张，长箭头，多发粪石，短箭头。B,阑尾壁内明显的血流信号，提示早期单纯性阑尾炎。15标准4壁层次化脓性阑尾炎完整的粘膜下层进行性肿大表示化脓性阑尾炎壁层次可见，高回声的粘膜下层部分破坏观察粘膜下层高回声层的存在非常重要 16标准4壁层次A,横切面扫查:白箭，粘膜下回声局限性消失，提示局部坏疽性改变。黑箭部分粘膜下层是完整的，提示非全周性坏疽性阑尾炎。箭头为髂外动脉。B,镜下显示：黑箭，坏疽性阑尾炎伴有粘膜坏死，白箭,肌层固有层全层化脓性炎症，箭头，周围软组织，双头箭，弥漫性壁增厚。17标准4壁层次Gangrenous appendicitis 坏疽性阑尾炎粘膜下层完全消失，可见粪石。黑箭
6、头，阑尾周围脂肪回声明显增强。高回声粘膜下层局限性或者全部缺失，是坏疽性阑尾炎的关键标准5最大压痛点少量腹腔内游离液体是非特异性的。穿孔和非穿孔的阑尾炎均可见其他疾病同样可见。19标准6周围脂肪回声增强层状结构的局部紊乱提示透壁性炎性，层状结构的局部紊乱提示透壁性炎性，周围炎性脂肪包裹即将穿孔的阑尾。周围炎性脂肪包裹即将穿孔的阑尾。发作后6-12小时，炎性累及阑尾系膜脂肪，肿胀、回声增强、可压缩性差。20标准6周围脂肪回声增强阑尾横断面，由于阑尾走行弯曲，阑尾可见2次，阑尾周围系膜和网膜脂肪的炎性改变。21标准6周围脂肪回声增强化脓性阑尾炎A,(A)阑尾肿胀，箭头周围脂肪回声增强，粘膜下层的回
7、声不清晰提示透壁性炎症。B,周围炎性浸润的脂肪内血流信号轻度增加。标准6周围脂肪回声增强坏疽性阑尾炎A,横切面:标尺为阑尾，粘膜下全部消失，白箭，周围脂肪回声增强，包裹阑尾，类似甲状腺和气管的表现。B,矢状切面 长箭，周围脂肪回声增强，短箭，阑尾远端粘膜下层回声全部消失。23标准7盲肠、回肠壁增厚A,盲肠(C)横切面，白箭，盲肠粘膜下层明显增厚，回声增强，提示盲肠粘膜下层水肿 B,横切面:盲肠内血流信号增加，提示充血水肿。C,横切面:长箭，周围脂肪回声增强，短箭，粘膜下层回声消失，阑尾肿胀、坏疽。24二、超声诊断标准 1、阑尾直径、阑尾直径6mm，2、不可压缩性、不可压缩性3、壁增厚或者管腔扩
8、张充满脓性内容物；、壁增厚或者管腔扩张充满脓性内容物；4、最初管壁层次保持不变，、最初管壁层次保持不变，但是炎症越重、壁层次的破坏越多但是炎症越重、壁层次的破坏越多 5、阑尾的位置为最大压痛点阑尾的位置为最大压痛点6、周围的脂肪组织回声增强，失去可压缩性；、周围的脂肪组织回声增强，失去可压缩性；更严重的病例回声减低，纤维素性脓性渗出可见；更严重的病例回声减低，纤维素性脓性渗出可见；7、邻近的肠管如盲肠和回肠末端常受累及、增厚。、邻近的肠管如盲肠和回肠末端常受累及、增厚。25Spontaneous resolving appendicitis超声确诊阑尾炎，但是腹痛发作后12-48小时内迅速缓解
9、，应该考虑自发解决的阑尾炎缓解期，超声随访阑尾直径通常减少26异位阑尾炎 如果炎性阑尾远离正常位置，应该在体表进行标记。给手术切口的位置、大小和方向提供参考。27三、三、Appendiceal mass阑尾包块阑尾包块阑尾近端轮廓清晰，而远端破坏，阑尾尖端穿孔。28Appendiceal mass阑尾包块阑尾包块阑尾炎穿孔，横切面扫查短箭，阑尾壁环周性壁增厚，长箭，邻近区域积气，提示阑尾周围脓肿形成气体。A 阑尾内侧继发脓肿。Appendiceal mass阑尾包块阑尾包块 CT and US.阑尾穿孔周围脓肿。A,横切面超声：长箭，脓肿腔包绕粪石，短箭粪石。包裹脓肿周围组织充血，血流丰富。B
10、,CT 黑箭，脓肿，白箭，阑尾。30Appendiceal mass阑尾包块阑尾包块阑尾炎穿孔周围脓肿 A,横切面，白箭，阑尾，A，脓肿。黑箭，周围高回声脂肪形成脓肿壁。B,黑箭，炎症性脂肪形成的脓肿壁，显著充血。C,CT 黑箭，脓肿；白箭，包绕钙化粪石。31Appendiceal mass阑尾包块阑尾包块阑尾周围脓肿 A,(A)横切面，低回声代表阑尾周围脓肿，白箭，挤出的粪石。B,白箭，显著炎症的脂肪，形成脓肿壁。黑箭，粪石，在脓肿腔内。32 四、超声诊断阑尾炎误区四、超声诊断阑尾炎误区1A false positive diagnosis 假阳性，正常阑尾误认为炎性。正常阑尾很少超过7mm
11、误诊阑尾炎，如盲肠癌继发阑尾增厚；潜在恶性病灶的可能 消化性溃疡穿孔、克隆氏病和乙状结肠憩室炎。可压缩性、血流信号缺失、未见炎性脂肪、是判断阑尾是否正常最重要的特征。33LEFT:正常阑尾正常阑尾RIGHT:阑尾炎，增粗、不可压缩、富血流阑尾炎，增粗、不可压缩、富血流、阑尾周、阑尾周围包绕高回声、不可压缩的脂肪组织围包绕高回声、不可压缩的脂肪组织。阑尾6-7mm，CDFI显示壁充血有助于确定疑似病例。34超声诊断阑尾炎误区超声诊断阑尾炎误区2A false negative 假阴性超声90%阑尾炎可见（老手）.肠管扩张充满气体、影响阑尾显示.阑尾管腔内气体导致难以识别炎性阑尾35 炎性阑尾长轴
12、和短轴炎性阑尾长轴和短轴,管腔充满气体管腔充满气体,难以识别难以识别,类似香肠的形状和炎症性脂肪作为诊断线索类似香肠的形状和炎症性脂肪作为诊断线索.36超声诊断阑尾炎误区超声诊断阑尾炎误区3显示阑尾近端正常,但是由于肠道气体的掩盖，远端的炎症被忽视.37A,阑尾近端正常，黑箭，粘膜下良好。B,黑箭，阑尾中段粘膜下轻度增厚，白箭，远端粘膜下层局部消失，阑尾尖部坏死。38Gangrenous tip of the appendix.阑尾尖端坏疽性炎症白箭，阑尾尖端坏死，粘膜下层局限性消失，缺乏血流信号。39超声诊断阑尾炎误区超声诊断阑尾炎误区4阑尾炎导致回肠壁增厚，如果只注意回肠，忽视阑尾，容易误
13、诊。如果成人超声发现肠系膜淋巴结肿大，不要轻易诊断肠系膜淋巴结炎，很可能是阑尾炎没有发现。如果阑尾仅在根部显示粪石远端忽视，容易误诊盲肠憩室炎。40阑尾炎继发回肠壁增厚。阑尾炎继发回肠壁增厚。如果忽视炎性阑尾，误诊为克隆氏病或者回肠结肠炎。如果忽视炎性阑尾，误诊为克隆氏病或者回肠结肠炎。41超声诊断阑尾炎误区超声诊断阑尾炎误区5如果女性患者右侧卵巢较大囊肿，不一定是腹痛的原因，仍然要寻找阑尾。最后，进展性阑尾炎仅仅发现高回声、不可压缩的炎性脂肪（网膜和肠系膜），炎性阑尾未发现，容易误诊网膜梗塞或者肠脂垂炎超声发现模棱两可，应该CT，尤其肥胖患者。42五、鉴别诊断阑尾炎最重要的鉴别诊断包括肠道的
14、炎性疾病、妇科疾病和泌尿系疾病、结肠癌穿孔、网膜梗塞，还有许多罕见疾病。一些腹壁和腹膜后急性疾病，如崁顿性疝或腰大肌血肿也可以类似阑尾炎。43Mesenteric adenitis肠系膜淋巴结炎同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结,长轴直径1.0cm或短轴直径0.5cm视为肿大。肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部,无融合。阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾.Bacterial ileocecitis细菌性回结肠炎细菌性回结肠炎回肠末端壁和盲肠壁增厚，周围炎症脂肪未见Fig 6.-39-year-old man with bacterial ileocecitis.A
15、and B,Sonography shows moderate mural thickening of the terminal ileum and cecum,surrounded by normal noninflamed fat.Moderate mesenteric lymphadenopathy was also present(not shown).39岁男性，细菌性回结肠炎。回肠末端和盲肠中度壁增厚，周围正常非炎性脂肪。中度淋巴结肿大，没有显示。Epiploic appendagitis结肠浆膜面较小的脂肪突出，可以扭转和继发炎症自限性疾病邻近结肠的炎性脂肪肿块，CT含有特征性高
16、密度环，增厚脏层腹膜正常肠脂垂，起源于结肠浆膜面的腹膜小袋状结节，蒂部有血管，由脂肪组织和血管组成，长度0.55cm，乙状结肠附近较多，直肠周围未发现肠脂垂。一侧游离、一侧位于网膜带。Omental infarction网膜梗塞类似肠脂垂炎,右侧腹部网膜节段性脂肪组织梗塞.影像表现蛋糕样炎性脂肪肿块,比肠脂垂炎大,CT没有高密度环.Right-sided colonic diverticulitis右侧结肠憩室炎相对于乙状结肠憩室,右侧结肠憩室为真性憩室,突出的肠壁包含所有的肠壁层次.结肠壁节段性增厚，结肠周围脂肪炎性改变 Crohn disease 克隆氏病经常误认为阑尾炎.急性活动期,肠壁全层增厚,主要是粘膜下层,周围脂肪的炎性改变.Gynecologic conditions 妇科疾病如盆腔炎或者出血性卵巢功能性囊肿可以引起急性疼痛,类似阑尾炎.Urolithiasis 右侧输尿管结石CT比超声精确.超声可以显示肾盂输尿管积水Conclusion有很多疾病临床表现类似阑尾炎了解这些疾病的超声特征,可以正确诊断,避免误诊.summary1、认识正常阑尾2、诊断阑尾炎的超声标准3、阑尾炎性包块4、超声诊断阑尾炎的误区5、鉴别诊断54谢谢聆听
