1、 由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 我国常见病之一我国常见病之一 中青年多见中青年多见 20-40岁岁 女性为多，女男女性为多，女男 2 1 结核杆菌结核杆菌 tubercle bacillus 直接蔓延直接蔓延 direct extension 为主为主 血行播散血行播散 hematogenous dissemination 少见少见 可伴结核性多浆膜炎可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎结核性脑膜炎 渗出型渗出型 exudative type 粘连型粘连型 adhesive type 最多见最多见 干酪型干酪型 caseous type 最严重最严重 充血、
2、水肿、纤维蛋白渗出物充血、水肿、纤维蛋白渗出物 黄白或灰白色细小结节黄白或灰白色细小结节 渗出性腹水渗出性腹水 少量少量中量中量 草黄色、血性、乳糜性草黄色、血性、乳糜性 腹膜、肠系膜增厚腹膜、肠系膜增厚腹壁柔韧感腹壁柔韧感肠粘连肠粘连 肠肠 梗梗 阻阻 大网膜增厚变硬卷曲大网膜增厚变硬卷曲腹腹 块块 严重者腹腔完全严重者腹腔完全闭塞闭塞 由渗出或粘连型演变而来，并发症多见由渗出或粘连型演变而来，并发症多见 腹腔脓肿破溃腹腔脓肿破溃干酪样坏死灶干酪样坏死灶粘粘 连连小小 房房窦道窦道瘘管瘘管 起病缓慢：起病缓慢：多数，症状轻多数，症状轻起病急骤：起病急骤：少数，似急腹症少数，似急腹症起病隐匿：
3、起病隐匿：少数，无明显症状少数，无明显症状 发热发热 fever 盗汗盗汗 night sweat 乏力乏力 fatigue 食欲减退食欲减退 anorexia 消瘦、贫血、浮肿、维生素缺乏症消瘦、贫血、浮肿、维生素缺乏症 60%-80%腹膜炎腹膜炎 腹腔活动性结核腹腔活动性结核 并不全性肠梗阻并不全性肠梗阻 脐周、下腹、全腹脐周、下腹、全腹 持续性隐痛或钝痛持续性隐痛或钝痛 TB毒血症毒血症 TB toxinema 腹膜炎腹膜炎 peritonitis 腹腹 水水 ascites 肠梗阻肠梗阻 obstruction 多见多见 性状性状 糊状便，糊状便，2-4次次/日日 腹膜炎腹膜炎 原因原
4、因 溃疡型肠结核溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结核肠系膜淋巴结核 不全性肠梗阻不全性肠梗阻 肠管内瘘肠管内瘘 多见粘连型多见粘连型 肠功能紊乱肠功能紊乱 doughy sensation 多见于多见于粘连型粘连型 tenderness 脐周脐周 rebounding tenderness ascites 多见于渗出型多见于渗出型 mass 多多见粘连、干酪型见粘连、干酪型 多多见于见于粘连或干酪型粘连或干酪型原因原因 增厚大网膜增厚大网膜 肿大肠系膜淋巴结肿大肠系膜淋巴结 粘连肠曲粘连肠曲 干酪坏死脓性物积聚干酪坏死脓性物积聚部位部位 常见于脐周常见于脐周性质性质 炎性炎性 肠梗阻肠梗阻 obstr
5、uction 最常见最常见 急性肠穿孔急性肠穿孔 perforation 肠肠 瘘瘘 fistula 腹腔脓肿腹腔脓肿 abscess 血常规：血常规：贫血、贫血、WBC正常、正常、或或 血血 沉：沉：活动期活动期 结核菌素试验：结核菌素试验：强阳性强阳性 颜色颜色 草黄色，淡血性，乳糜性草黄色，淡血性，乳糜性 自凝自凝 比重比重 1.018 蛋白蛋白 30g/L WBC WBC 500106/L，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主 腹水培养腹水培养 TB菌（菌（+）其他其他 葡萄糖葡萄糖3.4mmol/L pH7.35;腺苷脱氨酶活性腺苷脱氨酶活性 腹部腹部B B超：超：腹水腹水 X X线检查线检查
6、 腹部平片：腹部平片：钙化影钙化影 钡餐造影：钡餐造影：肠粘连、肠结核肠粘连、肠结核 腹水、肠瘘、肿块腹水、肠瘘、肿块 诊断困难的腹水病人诊断困难的腹水病人 腹膜广泛粘连者腹膜广泛粘连者腹膜粟粒样结核结节腹膜粟粒样结核结节干酪样结节干酪样结节 结核杆菌（结核杆菌（+）diagnosis and differential diagnosis 病史病史 青壮年青壮年 有结核病史或伴其他器官结核有结核病史或伴其他器官结核临床表现临床表现 不明原因发热不明原因发热 2周以上周以上 腹痛腹痛、腹胀腹胀、腹水腹水、腹块腹块、腹壁柔韧感腹壁柔韧感腹水腹水 呈渗出液呈渗出液结核菌素试验结核菌素试验 强强阳性阳
7、性X线钡餐检查线钡餐检查 肠粘连肠粘连、肠结核肠结核、肠梗阻肠梗阻 试验性抗结核治疗试验性抗结核治疗腹腔镜检查并活检腹腔镜检查并活检 abdominoscope 剖腹探查剖腹探查 exploratory laparotomy 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosis以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者 肝硬化、心、肾疾病肝硬化、心、肾疾病 腹膜转移癌腹膜转移癌 其它原因引起的腹水其它原因引起的腹水以腹部肿块为主要表现者以腹部肿块为主要表现者以发热为主要表现者以发热为主要表现者以急性腹痛为主要表现者以急性腹痛为主要表现者 病病 史史 肝炎等肝炎等 临床表现临床表现 肝功能减
8、退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症 实验室检查实验室检查 肝功能异常肝功能异常 腹水为漏出液腹水为漏出液 B B 超超 腹水，脾大，门腹水，脾大，门V、脾、脾V增宽增宽 食道钡透食道钡透 食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张 病病 史史 无结核史无结核史临床表现临床表现 消瘦贫血、恶病质消瘦贫血、恶病质 原发灶表现原发灶表现实验室检查实验室检查 血性腹水血性腹水 原发灶表现原发灶表现抗结核治疗抗结核治疗 无效无效诊断困难诊断困难 腹腔镜、剖腹探查腹腔镜、剖腹探查 临床表现临床表现 颈静脉怒张、下肢浮肿颈静脉怒张、下肢浮肿 心音低钝、心包叩击音、奇脉心音低钝、心包叩击音、奇脉 肝大、腹水肝大、腹水
9、腹水检查腹水检查 漏出液漏出液X X线检查线检查 心包钙化影、心影变直心包钙化影、心影变直 临床表现临床表现 肝脾大、顽固性腹水、下肢浮肿肝脾大、顽固性腹水、下肢浮肿 食管胃底静脉及腹壁静脉曲张食管胃底静脉及腹壁静脉曲张腹水检查腹水检查 漏出液漏出液腹腔血管造影腹腔血管造影 确诊确诊 腹水：为渗出液、蛋白含量高腹水：为渗出液、蛋白含量高 腹水淀粉酶血清淀粉酶腹水淀粉酶血清淀粉酶 病病 史：无结核史史：无结核史腹部浊音：不移动腹部浊音：不移动妇科检查：可确诊妇科检查：可确诊 休息休息饮食饮食支持对症治疗支持对症治疗 药物要强，联合用药药物要强，联合用药注意耐药性注意耐药性TB中毒症状严重者：短期
10、用激素中毒症状严重者：短期用激素 手术治疗手术治疗surgical operation 适应证适应证 indication：完全性肠梗阻完全性肠梗阻 不全性肠梗阻经内科治疗无效不全性肠梗阻经内科治疗无效 急性肠穿孔急性肠穿孔 肠瘘经治疗未能闭合者肠瘘经治疗未能闭合者 诊断困难者诊断困难者 男性，男性，2323岁，持续腹部隐痛岁，持续腹部隐痛2020余余 天，伴腹胀、低热、多汗，近天，伴腹胀、低热、多汗，近5 5天来天来 自觉腹部隆起。体查：一般情况尚自觉腹部隆起。体查：一般情况尚 可，心、肺未见异常、腹部稍隆、无可，心、肺未见异常、腹部稍隆、无 压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。压痛及反跳痛，移动
11、性浊音阳性。该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？还需做哪些检查才能确诊？还需做哪些检查才能确诊？男性，男性，25 岁，低热、咳嗽、咳痰岁，低热、咳嗽、咳痰 6 个月个月，间常咯血；近两个月来腹泻、右间常咯血；近两个月来腹泻、右下腹痛，无脓血便，大便呈糊状，伴消下腹痛，无脓血便，大便呈糊状，伴消瘦、盗汗。体查：心肺听诊正常，腹平瘦、盗汗。体查：心肺听诊正常，腹平软，右下腹轻压痛，未触及包块。软，右下腹轻压痛，未触及包块。问问 题题习题n一肺结核患者抗结核治疗一肺结核患者抗结核治疗3个月，出现视个月，出现视力减退，视野缩小，应停下列哪种药物力减退，视野缩小，应停下列哪种药物A 异烟
12、肼异烟肼nB 利福平利福平nC 吡嗪酰胺吡嗪酰胺nD 乙胺丁醇乙胺丁醇nE 链霉素链霉素n男性患者男性患者30岁，既往健康，胸片示右上浸润型岁，既往健康，胸片示右上浸润型肺结核，痰菌（肺结核，痰菌（+），应用常规量异烟肼、利），应用常规量异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服，链霉素肌注，两周后，福平、乙胺丁醇口服，链霉素肌注，两周后，患者仍有低热盗汗。该患者用药患者仍有低热盗汗。该患者用药20天后，感觉天后，感觉眩晕、口唇麻木，你认为应进行下列哪项处置眩晕、口唇麻木，你认为应进行下列哪项处置A 停用雷米封停用雷米封nB 暂停雷米封、利福平暂停雷米封、利福平nC 卧床休息，对症治疗卧床休息，对症治疗nD
13、 停链霉素停链霉素nE 停乙胺丁醇停乙胺丁醇n 用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是学显微镜下的典型形态是 A为紫色的栅栏状排列杆菌为紫色的栅栏状排列杆菌 B为红色的粗大杆菌为红色的粗大杆菌 C为紫色的略带弯曲的细长杆菌为紫色的略带弯曲的细长杆菌 D为红色的略带弯曲的细长杆菌为红色的略带弯曲的细长杆菌 E为红色的竹节状排列杆菌为红色的竹节状排列杆菌n最有助于诊断肠结核的病理改变是最有助于诊断肠结核的病理改变是 A粘膜弥漫性炎症粘膜弥漫性炎症 B节段性炎症节段性炎症 C匍行沟槽样溃疡匍行沟槽样溃疡 D干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿 E非干酪性肉芽肿非干
14、酪性肉芽肿n肠结核病人出现下列哪项情况时不宜手肠结核病人出现下列哪项情况时不宜手术治疗：术治疗：nA.完全性肠梗阻完全性肠梗阻nB.急性肠穿孔急性肠穿孔nC.慢性肠穿孔伴难治性粪瘘慢性肠穿孔伴难治性粪瘘nD.结核性腹膜炎结核性腹膜炎nE.肠道大出血止血不满意者肠道大出血止血不满意者n诊断肠结核最有意义的检查诊断肠结核最有意义的检查 n APPD n BX线钡灌肠造影检查线钡灌肠造影检查 n C结肠镜及其活检病理检查结肠镜及其活检病理检查 n D粪便找结核杆菌粪便找结核杆菌 n E血结核菌抗体检血结核菌抗体检n临床进行各种检查后临床进行各种检查后,疑诊肠结核时疑诊肠结核时,首选首选哪一治疗方案：
15、哪一治疗方案：nA.继续观察继续观察nB.大剂量链霉素治疗大剂量链霉素治疗nC.肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗nD.抗结核药物治疗抗结核药物治疗23周周nE.剖腹探查剖腹探查n女女,26岁岁.右下腹痛右下腹痛,腹泻三个月腹泻三个月,伴低热，伴低热，结肠镜检查在回盲部见环形溃疡。结肠镜检查在回盲部见环形溃疡。X线钡线钡剂结肠造影可见回盲部剂结肠造影可见回盲部“跳跃征跳跃征”。最。最可能诊断的是可能诊断的是 A溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 B肠淋巴瘤肠淋巴瘤 C肠结核肠结核 D克罗恩病克罗恩病 E阿米巴肠病阿米巴肠病 教学大纲要求教学大纲要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断、及治疗诊断、及治疗2.熟悉发病机制和病理特点熟悉发病机制和病理特点3.了解肠结核、结核性腹膜炎的鉴别诊断了解肠结核、结核性腹膜炎的鉴别诊断
