1、大家好大家好呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(，)内容概要内容概要l概念概念l病原学病原学l危险因素危险因素l诊断诊断l治疗治疗l预防预防概念概念l气管插管或气管切开气管插管或气管切开l机械通气小时后机械通气小时后l撤机拔管小时内撤机拔管小时内l新的肺实质感染新的肺实质感染ll医院获得性肺炎医院获得性肺炎(，)中最重要的类型之一中最重要的类型之一中华外科杂志中华外科杂志,病原学病原学l早发性早发性(机械通气机械通气天天)：多为敏感菌，如肺炎链球：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、和敏感的肠道革兰阴性杆菌菌、流感嗜血杆菌、和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质
2、如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌沙雷杆菌)l晚发性晚发性(机械通气机械通气天天)：很可能是细菌所致，包括：很可能是细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动铜绿假单胞菌、产的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及、等及、等l嗜肺军团菌和真菌嗜肺军团菌和真菌,危险因素危险因素.,:诊断方法诊断方法l金标准：金标准：l组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应l肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性l临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）l临床肺部感染评分临床肺部感染评分()l病原学诊断病原
3、学诊断临床诊断标准：临床诊断标准：医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）l排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：使用呼排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：使用呼吸机吸机后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和或肺部听诊影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：血细胞可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：血细胞或或，呼吸道，呼吸道出现大量脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离出现大量脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。到新的
4、病原菌。l敏感性为，特异性为敏感性为，特异性为临床肺部感染评分临床肺部感染评分(，)临床肺部感染评分临床肺部感染评分(，)l总分分，一般以大于分作为诊断标准总分分，一般以大于分作为诊断标准l与金标准相比其敏感性为，特异性为与金标准相比其敏感性为，特异性为病原学诊断病原学诊断l气管内抽吸物培养：分离细菌浓度气管内抽吸物培养：分离细菌浓度，则可诊断，敏，则可诊断，敏感度为、特异度为感度为、特异度为l经气管镜保护性毛刷：经气管镜保护性毛刷：为诊断标准，是最可靠的诊为诊断标准，是最可靠的诊断方法断方法l经气管镜支气管肺泡灌洗经气管镜支气管肺泡灌洗：为阳性，其敏感度和特为阳性，其敏感度和特异度为异度为l
5、阳性的脓液或血培养结果阳性的脓液或血培养结果l多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果治疗抗感染治疗治疗抗感染治疗l的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑时，的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。应立即开始正确的经验性抗生素治疗。l应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即生素治
6、疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在疗，一般说最初的超广谱治疗在后即有可后即有可能改用窄谱治疗能改用窄谱治疗其他治疗其他治疗l积极治疗原发病积极治疗原发病l免疫治疗免疫治疗l营养支持营养支持l加强护理工作加强护理工作加强人工气道的湿化和痰液的加强人工气道的湿化和痰液的引流引流预防预防预防患者的体位预防患者的体位l抬高患者床头的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防患者的体位预防患者的体位l发病率发病率 仰卧仰卧 半卧半卧 l定期检查胃管是否正确放置和观察肠道定期检查胃管是否正确
7、放置和观察肠道动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以免返流况，调整给食量和速度，以免返流的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防口腔护理预防口腔护理l定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对经口气管插管的患者，宜使用含有氯已定的消经口气管插管的患者，宜使用含有氯已定的消毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦拭或冲洗毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦拭或冲洗的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防遵循无菌原则，及时抽吸气道分泌物预防遵循无菌原则，及时抽吸气道分泌物l先吸气管插管内，再吸口鼻处先吸气管
8、插管内，再吸口鼻处l清除气囊上滞留物的方法：需人配合操作，使患者取清除气囊上滞留物的方法：需人配合操作，使患者取头低脚高位或平卧位。头低脚高位或平卧位。l（）（）将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。l（）（）在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。肺充分膨胀，同时助手放气囊。l（）（）再一次吸引口鼻腔内分泌物。再一次吸引口鼻腔内分泌物。l（）（）如此反复操作次，直到完全清除气囊上的分泌如此反复操作次，直到完全清除
9、气囊上的分泌物为止。物为止。的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防加强气道管理预防加强气道管理l每周更换呼吸机管路 次 l呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒 l加热湿化器内注入无菌水，开启湿化装置 的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防手卫生预防手卫生医务人员医务人员的手常有革的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医务人员在的定植，医务人员在接触患者后手上所带接触患者后手上所带病原菌的量可达病原菌的量可达万万亿亿，若不洗手极有，若不洗手极有可能导致病原菌在患可能导致病原菌在患者之间的传播定植，者之间的传播定植，并可通过吸痰或其并可通过吸痰或其他操
10、作致使细菌进入他操作致使细菌进入下呼吸道引起下呼吸道引起在，能严格遵守洗手在，能严格遵守洗手制度的医务人员仅约制度的医务人员仅约。为鼓励洗手，医。为鼓励洗手，医院应提供方便的自来院应提供方便的自来水装置及洗手的其它水装置及洗手的其它设备（如烘干器），设备（如烘干器），并指导医务人员正确并指导医务人员正确洗手。洗手。的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离l呼吸道合胞病毒（）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人呼吸道合胞病毒（）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条员，并较难控制。对
11、该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对、铜重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗的同时应予绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。集束化的非抗生素策
12、略预防集束化的非抗生素策略预防在护理人员中推广“知、信、行”的护理理念，加强培训、教育和管理，确保上述治疗护理策略实施的执行力。预防环境管理预防环境管理l患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。预防监测管理预防监测管理l应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。l应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。总结总结l诊断多采用临床诊断标准，简化评分可用于协助诊断诊断多采用临床诊断标准，简化评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程和指导抗菌药物疗程l初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药耐药l应采取集束化的非抗生素策略防治，护理工作在防治应采取集束化的非抗生素策略防治，护理工作在防治方面很重要方面很重要
