1、急性胆源性胰腺炎护理查房（优选）急性胆源性胰腺炎护理查房（优选）急性胆源性胰腺炎护理查房病史病史(Medical history)(Medical history)v20102010年年1212月月2020日因日因“上腹痛伴恶心呕吐上腹痛伴恶心呕吐4 4天天”入院。于入院。于4 4天天前进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显前进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容，呈持续性胀痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容物数次，无肛门排气，排便停止，物数次，无肛门排气，排便停止，12-1712-17我院急诊血常规我院急诊血常规：WB
2、C14.4WBC14.4109/L109/L，N 73%N 73%，腹部彩超：餐后胆囊。给予，腹部彩超：餐后胆囊。给予对症治疗（胃复安、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱），对症治疗（胃复安、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱），12-1812-18右上腹痛减轻，仍有恶心呕吐，剑突下及左中腹部右上腹痛减轻，仍有恶心呕吐，剑突下及左中腹部胀痛，再次查血淀粉酶：胀痛，再次查血淀粉酶：912U/L912U/L，腹部彩超：胆囊偏大，腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔少量积液，因患者拒绝住院，门诊予以禁食胆囊炎，腹腔少量积液，因患者拒绝住院，门诊予以禁食等对症治疗（奥西康、泛生舒复、左克）等对症治疗（奥西康、泛生舒复
3、、左克）2 2天患者仍有腹天患者仍有腹痛，伴频繁呕吐清水，伴乏力头昏，痛，伴频繁呕吐清水，伴乏力头昏，12-2012-20再次复查尿淀再次复查尿淀粉酶：粉酶：1379U/L1379U/L，拟，拟“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住入院。收住入院。查体查体(Check the body)(Check the body)入院查体：入院查体：v T T：37.5 37.5 vP P：100100次次/分分 vR R：2020次次/分分 vBp130/80mmHg Bp130/80mmHg v剑突下及左中腹部剑突下及左中腹部 压痛（压痛（+）v肠鸣音肠鸣音5 5次次/分。分。胰腺解剖学胰腺解剖学(Anatom
4、y)(Anatomy)胰腺生理(Physiology)v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每，分泌量每日约日约750-1500ml750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。机成分和有机成分。v无机成分无机成分:胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+K+主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、CL-CL-v有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂
5、肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。胰腺生理胰腺生理(Physiology)(Physiology)2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌：源于胰岛源于胰岛,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。胰岛细胞产生胰岛胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。、血管活性物质等。生长抑素：存在于胃黏膜、胰岛、胃肠道神经、垂体后叶和中枢神经系统中的肽激素。临床表现（Clinical manifestation）Grey-Tu
6、rner 征血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到皮下措施：1）听诊肺部呼吸音，观察呼吸频率，评估病人咳痰能力Bp130/80mmHg急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP):常伴胆道系统疾病，包括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等，这种因胆道疾病引起的急性胰腺炎称之为急性胆源性胰腺炎。胰液中主要的阳离子：Na+、K+一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶胰腺生理(Physiology)胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。于4天前进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛，并向腰背部放射
7、，伴有恶心呕吐胃内容物数次，无肛门排气，排便停止，12-17我院急诊血常规：WBC14.诊断要点(main points of diagnosis)突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。2）准确记录24h出入量，cvp测定，作为补液的依据。胰腺解剖学(Anatomy)主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血症、高血糖等可影响胃肠道吸收和营养功能。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解
8、质，纠正酸碱平衡失调。急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）:是多种是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP):常伴胆道系统疾病，包常伴胆道系统疾病，包括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等，这种因胆道括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等，这种因胆道疾病引起的急性胰腺炎称之为急性胆源性胰腺炎。疾病引起的急性胰腺炎称之为急性胆源性胰腺炎。ABPABP占胰腺炎年发病人数的占胰腺
9、炎年发病人数的15%15%50%50%，死亡率高达，死亡率高达20%20%35%35%。1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）虫症等（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症高脂血症、高钙血症）、感染）、感染、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（病因不明）、特发性胰腺炎（病因不明）病因病因-胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致
10、病因素胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石n重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在例也在50%50%以上以上 胆石嵌顿、胆胆石嵌顿、胆道感染、蛔虫道感染、蛔虫胆道内压力增高胆道内压力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管OddisOddis括约肌痉括约肌痉挛挛 发生机发生机制（制（Occurrence mechanismOccurrence mechanism）胰管结石、胰管结石、狭窄、肿瘤狭窄、肿瘤开口处的梗阻开口处的梗阻胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液外溢胰液外溢
11、发生机制发生机制（Occurrence mechanismOccurrence mechanism）酶原激活 自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胆源性胰腺炎发病机理示意图急性胆源性胰腺炎发病机理示意图 症状：症状：(symptoms)v体征：体征：(signs)(signs)局部并发症局部并发症（ComplicationCompli
12、cation）v胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病腺炎起病2-32-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；身中毒症状；v假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后周围包裹所致）：起病后3-43-4周，多位于胰体部，周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。应症状。主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、衰
13、竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、消化道出血、胰性脑病、DICDIC、肺炎、败血、肺炎、败血症、高血糖等症、高血糖等全身并发症全身并发症（ComplicationComplication）v急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（ARDSARDS）n突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高v心力衰竭、心律失常、心包积液心力衰竭、心律失常、心包积液v消化道出血消化道出血n应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致全身并发症全身并发症（ComplicationComplication）v
14、胰性脑病胰性脑病n表现为精神异常和定向力障碍v败血症及真菌感染败血症及真菌感染 n以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；v高血糖高血糖n多为暂时性v慢性胰腺炎慢性胰腺炎n少数演变为慢性胰腺炎辅助检查辅助检查（Auxiliary examinationAuxiliary examination）实验室检查：实验室检查：(laboratory examination)持续持续1-21-2周周 血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍措施：1）Q2h翻身，气垫床应用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用,并且无收缩oddi 括约肌的作用,是治疗SAP
15、的重要用药护理措施（Nursing measures）3）讲解疾病相关知识，告知疾病是可以控制的胃管注入,2次/d,连用3-5 d。(3)出血征象：外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪使毛细血管破裂出血因而少数患者可在腰部出现青紫色斑（Grey-Turner征）或脐周围蓝色改变（Cullen征）；后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下措施：1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。2）鼓励患者咳嗽咳痰，观察痰液颜色、性质和量，遵医嘱使用化痰药物主要的阴离子：HCO3-、CL-突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解治疗原则
16、（Treatment）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症）、感染于4天前进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容物数次，无肛门排气，排便停止，12-17我院急诊血常规：WBC14.有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。1、胃管注入大黄粉10 g 加温开水100 m l搅拌均匀后,经胃管缓慢注入,注入前先抽空胃液,注完药后夹闭胃管1 h,最后在连接负压引流袋。胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素给予对症治疗（胃复安、奈替米星
17、、氟罗沙星、山莨菪碱），12-18右上腹痛减轻，仍有恶心呕吐，剑突下及左中腹部胀痛，再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔少量积液，因患者拒绝住院，门诊予以禁食等对症治疗（奥西康、泛生舒复、左克）2天患者仍有腹痛，伴频繁呕吐清水，伴乏力头昏，12-20再次复查尿淀粉酶：1379U/L，拟“急性胰腺炎”收住入院。辅助检查（Auxiliary examination）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解辅助检查辅助检查（Auxiliary examinationAuxiliary examination）v影像学检查影像学检查:(image analysis)
18、其他检查其他检查v腹腔穿刺：腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)p 具有急性胰腺炎特征性腹痛具有急性胰腺炎特征性腹痛（）;p 血清淀粉酶和血清淀粉酶和(或或)脂肪酶脂肪酶正常值上限正常值上限3 3倍倍p 急性胰腺炎特征性的急性胰腺炎特征性的CTCT表现表现（如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正血清酶水平低于正常值上限常值上限3 3倍倍,必须行必须行CTCT检查以确诊急性胰腺炎。检查以确诊急性胰腺炎。）治疗原则治疗原则（TreatmentTreatment）v禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压v静脉输液，补充血容量，静脉输液，补充
19、血容量，抗休克，抗休克，维持水维持水电介质和酸碱平衡电介质和酸碱平衡v解痉止痛（解痉止痛（杜杜冷丁、冷丁、654-2654-2、）、）v抗感染抗感染,使用抗生素使用抗生素v抑酸抑酸v营养支持营养支持v减少胰腺分泌减少胰腺分泌，抗胆碱能药物使用，抗胆碱能药物使用治疗原则治疗原则（TreatmentTreatment）其他治疗其他治疗v中医治疗中医治疗，大黄，大黄v内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术v腹腔灌洗腹腔灌洗：通过灌洗加速排出坏死组织和：通过灌洗加速排出坏死组织和含酶性渗液含酶性渗液v手术治疗手术治疗，胆道紧急减压、引流去除胆石，胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻梗阻v并发并
20、发症的处理症的处理生长抑素生长抑素(Somatostatin(Somatostatin ss ss）生长抑素生长抑素：存在于胃黏膜、胰岛、胃肠道神经、垂体后叶存在于胃黏膜、胰岛、胃肠道神经、垂体后叶和中枢神经系统中的肽激素。抑制胃分泌和蠕动，以及在和中枢神经系统中的肽激素。抑制胃分泌和蠕动，以及在下丘脑下丘脑/垂体中抑制促生长素的释放。垂体中抑制促生长素的释放。药理作用：可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、药理作用：可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。胰高血糖素的分泌。可以抑制由试验餐和可以抑制由试验餐和5 5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑
21、制胃蛋白酶、胃泌素的释放。胃蛋白酶、胃泌素的释放。可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。的血流和压力，减少肝脏血流量。减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。性，对胰腺细胞有保护作用。可影响胃肠道吸收和营养功能。可影响胃肠道吸收和营养功能。生长抑素生长抑素(Somatostatin(Somatostatin ss ss）对急性胰腺炎有治疗价值对急性胰腺炎有治疗价值v一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶v
22、另一方面另一方面,SS,SS 可抑制炎症反应可抑制炎症反应,下调细胞因子表达下调细胞因子表达,改改善胰腺局部的血液循环。善胰腺局部的血液循环。v生长抑素是生长抑素是14 14 肽激素肽激素,对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用v此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用,并且无收缩并且无收缩oddi oddi 括约肌的作用括约肌的作用,是治疗是治疗SAP SAP 的重要用药的重要用药使用注意事项：由于使用注意事项：由于ssss抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在
23、治疗初期会引起短暂的血糖水平下降。更应注意的是，胰治疗初期会引起短暂的血糖水平下降。更应注意的是，胰岛素依赖型糖尿病患者使用本品后，每隔岛素依赖型糖尿病患者使用本品后，每隔3 3至至4 4小时应测试小时应测试一次血糖浓度。同时，给药期间应避免给予胰岛素所要求一次血糖浓度。同时，给药期间应避免给予胰岛素所要求的葡萄糖，如果必须给予，应同时使用胰岛素。的葡萄糖，如果必须给予，应同时使用胰岛素。急性呼吸衰竭（ARDS）措施：1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。措施：1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。护理措施（Nur
24、sing measures）评价：患者目前情绪较稳定，配合治疗措施：1）Q2h翻身，气垫床应用措施：1）加强病人的心理疏导，多陪伴患者急性呼吸衰竭（ARDS）护理措施（Nursing measures）发生机制（Occurrence mechanism）胰腺生理(Physiology)主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血症、高血糖等2010年12月20日因“上腹痛伴恶心呕吐4天”入院。少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高酶原激活 自身消化护理措施（Nursing measures）5mmol/L 预示病情严重;血糖：1
25、0mmol/L 提示胰岛受破坏护理措施（Nursing measures）3）遵医嘱给予哌替啶等止痛药物，但注意成瘾性（注意禁用吗啡，以免引起oddi括约肌痉挛，加重病情）局部并发症（Complication）1.1.疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关目标目标：减轻疼痛：减轻疼痛措施：措施：1 1）禁食水，有效胃肠减压）禁食水，有效胃肠减压 2 2）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。体代谢率。取舒适体位，按摩背部取舒适体位，按摩背部.3 3）遵医嘱给予哌替啶等止痛药物，但注意成瘾
26、性）遵医嘱给予哌替啶等止痛药物，但注意成瘾性（注意禁用吗啡，以免引起（注意禁用吗啡，以免引起oddioddi括约肌痉挛，加重病情）括约肌痉挛，加重病情）4 4）倾听患者主诉，有病情变化及时汇报医生，尽）倾听患者主诉，有病情变化及时汇报医生，尽量满足病人需求，为患者创造一个舒适的环境量满足病人需求，为患者创造一个舒适的环境评价：患者疼痛减轻评价：患者疼痛减轻2.2.有体液不足的危险有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关。与呕吐、禁食及感染性休克有关。目标目标：患者维持正常体液量，尿量：患者维持正常体液量，尿量30m130m1h h，皮肤弹性好，皮肤弹性好，血压和心率平稳血压和心率平稳。措
27、施：措施：1 1）病情观察：病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。色泽弹性有无变化，判断失水程度。2 2）准确记录准确记录24h24h出入量，出入量，cvpcvp测定，测定，作为补液的依作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。质的变化，做好动脉血气分析的测定。3 3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量维持水、电解质平衡：
28、禁食病人每天的液体入量常需达到常需达到3000ml3000ml以上；注意根据病人脱水程度、以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。平衡失调。4 4）建立两条以上的静脉通道，行中心静脉置管，根）建立两条以上的静脉通道，行中心静脉置管，根据监测结果遵医嘱输注液体，做到及时、足量、据监测结果遵医嘱输注液体，做到及时、足量、准确准确 评价：出入量基本平衡，平均动脉压评价：出入量基本平衡，平均动脉压65mmHg65mmHg，重，重要器官灌注
29、得以维持要器官灌注得以维持3.3.焦虑焦虑 与病情变化快，环境陌生、家人不能陪伴、与病情变化快，环境陌生、家人不能陪伴、担心疾病预后有关担心疾病预后有关目标：患者情绪稳定目标：患者情绪稳定措施：措施：1 1）加强病人的心理疏导，多陪伴患者）加强病人的心理疏导，多陪伴患者 2 2）各种操作动作轻柔，减少对患者刺激）各种操作动作轻柔，减少对患者刺激 3 3）讲解疾病相关知识，告知疾病是可以控）讲解疾病相关知识，告知疾病是可以控制的制的 4 4）为患者营造一个安静舒适的环境，避免）为患者营造一个安静舒适的环境，避免ICUICU综合症发生综合症发生评价：患者目前情绪较稳定，配合治疗评价：患者目前情绪较
30、稳定，配合治疗 4.4.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与消耗增加禁食水与消耗增加禁食水有关有关目标：体重无减轻，无贫血发生目标：体重无减轻，无贫血发生措施：措施：1 1）TPNTPN 2 2)动态评估患者营养情况，监测血糖变化动态评估患者营养情况，监测血糖变化，定期抽血化验，了解机体营养状况定期抽血化验，了解机体营养状况评价：患者白蛋白评价：患者白蛋白g g 5 5、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效 与与患者患者咳嗽咳痰无力有关咳嗽咳痰无力有关目标：患者呼吸道分泌物及时清除，呼吸道通畅目标：患者呼吸道分泌物及时清除，呼吸道通畅措施：措施：1 1）听诊肺部呼吸音，观察呼吸频率，评
31、估病）听诊肺部呼吸音，观察呼吸频率，评估病人咳痰能力人咳痰能力 2 2）鼓励患者咳嗽咳痰，观察痰液颜色、性）鼓励患者咳嗽咳痰，观察痰液颜色、性质和量，遵医嘱使用化痰药物质和量，遵医嘱使用化痰药物 3 3）遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液）遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液 4 4）翻身拍背）翻身拍背Q2HQ2H评价：患者能自行咳出大量黄浓痰评价：患者能自行咳出大量黄浓痰新进展新进展辅助检查（Auxiliary examination）血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，急性胆源性胰腺炎护理查房5、清理呼吸道低效 与患者咳嗽咳痰无力有关评价：目前患者体温正常病史(Medical his
32、tory)生长抑素：存在于胃黏膜、胰岛、胃肠道神经、垂体后叶和中枢神经系统中的肽激素。于4天前进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容物数次，无肛门排气，排便停止，12-17我院急诊血常规：WBC14.措施：1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）大黄粉15 g 加生理盐水200 m l搅拌均匀后,嘱患者排便后左侧卧位,抬高臀部或床尾15-20 cm,使用一次性灌肠袋,用石蜡油润滑肛管,排净气体,缓慢插入肛门20 30 cm,并用手固定肛管,以
33、80滴/m in的速度滴入,嘱患者做深呼吸,放松腹肌及括约肌,灌完后嘱患者静卧休息,尽量保留药液在1 h以上,每日灌肠1次,连用4-6 d。2）保持床单位清洁干燥急性呼吸衰竭（ARDS）治疗原则（Treatment）胰腺出血坏死渗出措施：1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP):常伴胆道系统疾病，包括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等，这种因胆道疾病引起的急性胰腺炎称之为急性胆源性胰腺炎。发生机制（Occ
34、urrence mechanism）胰腺解剖学(Anatomy)6 6、生活自理能力缺陷、生活自理能力缺陷 与与卧床卧床疾病限制有关疾病限制有关目标：患者生活需要得到满足目标：患者生活需要得到满足措施：措施：1 1）口腔护理）口腔护理BIDBID、会阴擦洗、会阴擦洗BIDBID、温水擦浴、温水擦浴QDQD 2 2）保持床单位清洁干燥，及时更换污染被）保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单单 3 3）了解患者所需，尽可能满足生理需求）了解患者所需，尽可能满足生理需求 4 4）协助患者使用便器）协助患者使用便器评价：生活需要得到满足评价：生活需要得到满足 7 7、体温过高的危险体温过高的危险 与组织
35、坏死、感染引发炎症与组织坏死、感染引发炎症有关有关目标：目标：体温正常体温正常措施：措施：1 1）遵医嘱早期用药遵医嘱早期用药 2 2）体温升高采取物理降温，调节合适的病体温升高采取物理降温，调节合适的病室温度室温度 3)3)体温体温38.538.5，采取药物降温和物理降，采取药物降温和物理降温相结合温相结合评价：评价：目前患者体温正常目前患者体温正常 8 8、皮肤完整性受损危险、皮肤完整性受损危险 与长期卧床有关与长期卧床有关目标：未发生压疮目标：未发生压疮措施：措施：1 1）Q2hQ2h翻身，气垫床应用翻身，气垫床应用 2 2）保持床单位清洁干燥）保持床单位清洁干燥 3 3）加强营养，增强
36、抵抗力）加强营养，增强抵抗力评价：皮肤完整评价：皮肤完整 9 9、潜在并发症潜在并发症 休克、休克、ARDSARDS、肾功能衰竭、肾功能衰竭、MODSMODS、腹腔间隔室征、出血等腹腔间隔室征、出血等目标：无并发症发生，能及早识别并发症，及早处理目标：无并发症发生，能及早识别并发症，及早处理措施：措施：1 1）密切观察患者神志、主诉、生命体征和腹密切观察患者神志、主诉、生命体征和腹 部体征、腹腔压力的变化部体征、腹腔压力的变化 2 2）监测血、尿淀粉酶的动态变化，电解质及监测血、尿淀粉酶的动态变化，电解质及酸碱平衡的变化，监测尿量，尿比重，血肌酐和尿酸碱平衡的变化，监测尿量，尿比重，血肌酐和尿
37、素氮，及时评价肾功能素氮，及时评价肾功能 3 3）监测血气分析，及早发现呼吸窘迫监测血气分析，及早发现呼吸窘迫评价：评价：新进展新进展v治疗方法治疗方法1 1、胃管注入大黄粉、胃管注入大黄粉10 g 10 g 加温开水加温开水100 m l100 m l搅拌均搅拌均匀后匀后,经胃管缓慢注入经胃管缓慢注入,注入前先抽空胃液注入前先抽空胃液,注注完药后夹闭胃管完药后夹闭胃管1 h,1 h,最后在连接负压引流袋。胃最后在连接负压引流袋。胃管注入管注入,2,2次次/d,/d,连用连用3-5 d3-5 d。2 2、保留灌肠、保留灌肠.大黄粉大黄粉15 g 15 g 加生理盐水加生理盐水200 m l20
38、0 m l搅搅拌均匀后拌均匀后,嘱患者排便后左侧卧位嘱患者排便后左侧卧位,抬高臀部或抬高臀部或床尾床尾15-20 cm,15-20 cm,使用一次性灌肠袋使用一次性灌肠袋,用石蜡油润用石蜡油润滑肛管滑肛管,排净气体排净气体,缓慢插入肛门缓慢插入肛门20 30 cm,20 30 cm,并并用手固定肛管用手固定肛管,以以8080滴滴/m in/m in的速度滴入的速度滴入,嘱患者嘱患者做深呼吸做深呼吸,放松腹肌及括约肌放松腹肌及括约肌,灌完后嘱患者静灌完后嘱患者静卧休息卧休息,尽量保留药液在尽量保留药液在1 h1 h以上以上,每日灌肠每日灌肠1 1次次,连用连用4-6 d4-6 d。4）建立两条以
39、上的静脉通道，行中心静脉置管，根据监测结果遵医嘱输注液体，做到及时、足量、准确急性呼吸衰竭（ARDS）2010年12月20日因“上腹痛伴恶心呕吐4天”入院。酶原激活 自身消化急性呼吸衰竭（ARDS）生长抑素：存在于胃黏膜、胰岛、胃肠道神经、垂体后叶和中枢神经系统中的肽激素。评价：患者目前情绪较稳定，配合治疗措施：1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。酶原激活 自身消化措施：1）Q2h翻身，气垫床应用假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。给予对症治疗（胃复安
40、、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱），12-18右上腹痛减轻，仍有恶心呕吐，剑突下及左中腹部胀痛，再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔少量积液，因患者拒绝住院，门诊予以禁食等对症治疗（奥西康、泛生舒复、左克）2天患者仍有腹痛，伴频繁呕吐清水，伴乏力头昏，12-20再次复查尿淀粉酶：1379U/L，拟“急性胰腺炎”收住入院。尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周）措施：1）口腔护理BID、会阴擦洗BID、温水擦浴QD评价：出入量基本平衡，平均动脉压65mmHg，重要器官灌注得以维持（优选）急性胆源性胰腺炎护理查房我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在
41、50%以上应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致护理措施（Nursing measures）手术治疗，胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻静脉输液，补充血容量，抗休克，维持水电介质和酸碱平衡(3)出血征象：外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪使毛细血管破裂出血因而少数患者可在腰部出现青紫色斑（Grey-Turner征）或脐周围蓝色改变（Cullen征）；查体(Check the body)可影响胃肠道吸收和营养功能。大黄粉15 g 加生理盐水200 m l搅拌均匀后,嘱患者排便后左侧卧位,抬高臀部或床尾15-20 cm,使用一次性灌肠袋,用石蜡油润滑肛管,排净气体,缓慢插入肛门
42、20 30 cm,并用手固定肛管,以80滴/m in的速度滴入,嘱患者做深呼吸,放松腹肌及括约肌,灌完后嘱患者静卧休息,尽量保留药液在1 h以上,每日灌肠1次,连用4-6 d。目标：患者生活需要得到满足应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致5、清理呼吸道低效 与患者咳嗽咳痰无力有关于4天前进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容物数次，无肛门排气，排便停止，12-17我院急诊血常规：WBC14.定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。腹腔灌洗：通过灌洗加速排出坏死组织和含
43、酶性渗液3）讲解疾病相关知识，告知疾病是可以控制的全身并发症（Complication）措施：1）加强病人的心理疏导，多陪伴患者3）遵医嘱给予哌替啶等止痛药物，但注意成瘾性（注意禁用吗啡，以免引起oddi括约肌痉挛，加重病情）治疗原则（Treatment）重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周）2）鼓励患者咳嗽咳痰，观察痰液颜色、性质和量，遵医嘱使用化痰药物胰腺解剖学(Anatomy)辅助检查（Auxiliary examination）新进展新进展v灌注大黄液时灌注大黄液时,温度以温凉温度以温凉(38-40)(38-40)为宜，灌注前护士
44、应为宜，灌注前护士应先抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入先抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入,以免发生恶心、以免发生恶心、呕吐呕吐,注入大黄后要用温开水注洗胃管前端注入大黄后要用温开水注洗胃管前端,防止药液防止药液停留在胃管内停留在胃管内,堵塞胃管堵塞胃管,并夹闭胃管并夹闭胃管1 1小时小时,以防止以防止药液被引流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质药液被引流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质。v用大黄液灌肠时用大黄液灌肠时,插管动作要轻柔插管动作要轻柔,肛管插入深度要适肛管插入深度要适宜宜,过长易损伤肠道黏膜过长易损伤肠道黏膜,过短不宜药物保留过短不宜药物保留,灌肠过灌肠过程中应密切观察患者腹痛、腹胀程度程中应密切观察患者腹痛、腹胀程度,注意患者排便的注意患者排便的次数、性状、量的变化次数、性状、量的变化,如排便次数过多如排便次数过多(6(6次以上次以上)应应减少灌肠的次数减少灌肠的次数,并及时报告医生并及时报告医生,遵医嘱予补充液体遵医嘱予补充液体,防止发生水、电解质平衡紊乱防止发生水、电解质平衡紊乱,并做好肛周护理并做好肛周护理,及及时清洗局部时清洗局部,防止肛周皮肤损伤。防止肛周皮肤损伤。v加强口腔护理加强口腔护理,每日每日2-3 2-3 次次,防止口腔溃疡或霉菌感染防止口腔溃疡或霉菌感染,如有异常及时报告医生。如有异常及时报告医生。
