1、急性鼻窦炎慢性鼻窦炎咽的解剖与生理咽的检查急性咽炎慢性咽炎副本（优选）急性鼻窦炎慢性鼻窦炎咽的解剖与生理咽的检查急性咽炎慢性咽炎副本第十三章第十三章 第一节第一节 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 一、概念 急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎，病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或急性化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症。二、病因：(一)全身因素 过度劳累、营养不良等导致机体质抵抗力下降可易发本病，一些特应性体质、全身性疾病如贫血、糖尿病，上呼吸道感染和急性传染病等可诱发本病。（二）局部因素 1、鼻腔疾病 急慢性鼻炎、鼻息肉、变应性鼻炎、鼻腔异物等，阻碍鼻腔及鼻窦的通气和引流。2、邻
2、近器官的炎症感染 如扁桃体炎、牙根尖感染等。3、医源性 鼻腔填塞物时间过长、鼻腔异物、医源性填塞物等。4、创伤性 如鼻窦外伤、游泳污水直接进入鼻窦等。5、气压损伤 如跳水、高空迅速下降时，均可使炎性分泌物或异物进入鼻窦引起发病。三、致病菌：多为化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌等。其次为杆菌，如流感杆菌、大肠杆菌、厌氧菌等。也有厌氧菌感染。临床以混合感染最为多见。四、病理：急性鼻窦炎病理过程同急性鼻炎。1、初为卡他期:鼻窦黏膜短暂贫血，继而血管扩张和充血,淋巴细胞浸润,腺体分泌亢进，浆液性或粘液性改变。2、进而发展为化脓期:卡他期病理改变加重，上皮坏死、纤毛脱落，分泌物转为脓性。
3、3、并发症期:炎症直接可侵及骨质，或经血管扩散引起骨髓炎、眶内及颅内并发症。及时的诊断和治疗可以使大多数患者在卡他期获得治愈。五、临床表现：1、全身症状 多继发于急性鼻炎，原有症状加重，出现有畏寒、发热、周身不适等症状。小儿可出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和下呼吸道的症状。2、局部症状 (1)鼻塞 多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失。(2)脓涕 鼻腔大量脓性或粘脓性鼻涕。可有涕中带血，儿童多见。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕有恶臭。2、进而发展为化脓期:卡他期病理改变加重，上皮坏死、纤毛脱落，分泌物转为脓性。(1)鼻塞 多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失。外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌
4、下淋巴结、颏下淋巴结等组成。A方向 B部位 C深度 D用力程度 E其余选项都要注意治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。还应排除血液病和急性会厌炎。（二）了解慢性鼻窦炎病因。2、中鼻甲反偏、泡性中鼻甲穿刺时，上颌窦穿刺针尖斜面朝向下鼻甲外侧壁，针的方向是同侧耳廓上缘。4、外膜层 又称筋膜层，覆盖于咽缩肌之外，是颊咽筋膜的延续。（1）腭扁桃体俗称扁桃体，为一卵圆形淋巴组织，位于咽部两侧舌腭弓与咽腭弓间的扁桃体窝中，左右各一，表面有1020个内陷的扁桃体隐窝。A咽上缩肌 B咽中缩肌 C腭舌肌 D腭咽肌 E茎突咽肌发病率高、病程长、顽固，不易治愈。（一）掌握鼻咽部和口
5、咽部的检查。常伴有颈部淋巴结肿大。1、一般治疗与急性鼻炎，适当休息，多饮水等。了解口咽部肿物的范围、大小、质地、活动度、有无触痛、与毗邻的关系以及茎突的检查。病变重者，咽后壁淋巴滤泡增生、隆起并有黄白色点状渗出物。咽部可有各种不适感觉，如异物感、发痒、灼热、干燥、微痛、干咳、痰多不易咳净，讲话易疲劳，或于刷牙漱口，讲话多时易恶心作呕。自会厌软骨上缘以下部分，下止于环状软骨下缘平面，连通食管，该处有环咽肌环绕，前方为喉，两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝，此窝前壁粘膜下有喉上神经内支经此入喉。(3)头痛或鼻局部疼痛 脓性分泌物和细菌毒素对神经末梢的刺激和压迫均可致头痛发生。各鼻窦头痛特点：
6、1)急性上颌窦炎眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部或上颌磨牙痛。晨起轻，午后加重。2)急性筛窦炎,内眦或鼻根部疼痛，也可放射至头顶,一般头痛轻。前组筛窦炎有时与急性额窦炎相似,后组筛窦炎与急性蝶窦炎相似。3)急性额窦炎，前额部周期性疼痛，晨起即感头痛，逐步加重，午后减轻，晚间头痛消失，次日重复出现。4)急性蝶窦炎，颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶、耳后和枕部。晨轻午后重。(4)嗅觉减退 因鼻塞而致传导性嗅觉减退。六、检查：（一）鼻窦体表投影区检查 上颌窦炎可下睑、颌面红肿和压痛。额窦炎可额窦前壁叩击痛、额部皮肤红肿及眶内上角压痛。筛窦炎可鼻根部和内眦皮肤红肿及压痛。（二）前鼻镜检查 鼻腔粘膜充血，
7、肿胀，以中鼻甲、中鼻道黏膜明显。鼻腔大量脓性鼻涕，前组鼻窦炎则中鼻道有脓涕；后组鼻窦炎则嗅裂有脓性引流。鼻内镜检查对鼻窦炎诊断则更为精确。（三）鼻内镜检查 可清楚的直视中鼻道脓性分泌物并可取分泌物培养。（四）辅助检查 CT对诊断有指导意义，可清楚的显示鼻窦黏膜增厚，脓性物蓄积、累及鼻窦范围等，是鼻窦影像学检查的首选。MRI可显示软组织，与肿瘤性病变鉴别。（五）颌窦穿刺冲洗 为诊断性穿刺，无发热的患者需在抗生素控制下穿刺，若有脓液则应做细菌培养和药物敏感试验。急性鼻窦炎急性鼻窦炎第七节 急性鼻-鼻窦炎七、预防 增强体质，改善生活和工作环境，预防感冒和其他急性传染病，及时治疗急性鼻炎、以及鼻腔、咽
8、部和口腔的急慢性炎症。八、治疗 治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。（一）全身治疗 1、一般治疗与急性鼻炎，适当休息，多饮水等。2、足量使用抗生素控制感染和预防并发症。3、如有变应性鼻炎患者应全身口服抗组胺药。4、如果考虑厌菌感染者可联合使用甲硝唑类药物。5、邻近感染病灶如牙源性上颌窦炎应同时对患牙进行治疗。（二）局部治疗 1%麻黄素滴鼻和鼻用糖皮质激素，可收缩鼻腔粘膜和减轻鼻粘膜水肿，帮助恢复鼻腔鼻窦的通气和引流功能。（三）鼻窦负压置换或体位引流 均可促使鼻窦内脓液流出。鼻窦负压置换宜在病人无发热时实施。（四）鼻腔冲洗 可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使
9、脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。（五）物理治疗 短波透热、红外线照射和局部热敷可改善局部血液循环，促进炎症消退。（六）上颌窦穿刺冲洗 用于上颌窦炎，穿刺可有效引流上颌窦内脓液，并可冲洗窦腔或局部用药。宜在全身症状消退及局部炎症得到控制下进行，穿刺部位位于下鼻道外侧壁、距离下鼻甲前端约1-1.5cm的下鼻甲附着处稍下方，该处骨壁最薄弱，易于穿透。穿刺时，上颌窦穿刺针尖斜面朝向下鼻甲外侧壁，针的方向是同侧耳廓上缘。稍加用力，针进入窦内时会有“落空感”。固定穿刺针，拔出针芯，回抽检查空气或脓液，以判断针尖是否已进入窦腔内，若抽出脓液则送细菌培养，并进行药物敏感试验。进行冲洗直至脓液将洗净，还可注入抗炎
10、药物。若一次不能穿刺治愈，根据病情每周穿刺冲洗1次。慢性鼻窦炎 一、目的要求：（一）掌握慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。（二）了解慢性鼻窦炎病因。二、教学重点：慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。三、教学难点：慢性鼻窦炎治疗原则。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第十三章 第二节 慢性鼻窦炎一、概念 慢性鼻窦炎多为急性鼻窦炎未彻底治愈反复发作迁延所致。可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。二、病因：病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似。（一）感染因素：细菌。（二）多因素导致的非感染性黏膜炎症 1、变态反应 2、真菌 3、细菌超
11、抗原 4、细菌生物膜（三）鼻腔鼻窦解剖异常 1、鼻中隔偏曲 2、中鼻甲反偏、泡性中鼻甲 3、下鼻甲骨质高拱 4、钩突肥大 5、额隐窝解剖异常（四）其它：1、纤毛功能异常 2、放射性损伤 3、肿瘤占位病变三、病理 粘膜水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞及浆细胞浸润、上皮纤毛脱落及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可囊性改变。粘膜可发生纤维组织增生而致血管阻塞。四、临床表现：（一）全身症状 轻重不一，有时可无。常见有精神不振、头昏、记忆力减退等。（二）局部症状 以鼻塞、脓涕为主要症状，次要症状包括头痛、嗅觉减退等。1、流脓涕 为粘脓性或脓性鼻涕。前组鼻窦炎多可经前鼻孔擤出；后组鼻窦炎脓涕多经后鼻孔流入咽部，
12、刺激咽部引起咽部不适，如咳嗽。牙源性上颌窦炎的鼻涕有腐臭味。2、鼻塞 系鼻腔粘脓性分泌物较多，鼻粘膜肿胀，息肉形成等所致。全身症状无或轻者，可选择局部用药急性化脓性额窦炎头痛特点()前组鼻窦炎多可经前鼻孔擤出；4、如果考虑厌菌感染者可联合使用甲硝唑类药物。（一）全身治疗3、细菌超抗原第十三章 第一节 急性鼻窦炎前组筛窦炎有时与急性额窦炎相似,后组筛窦炎与急性蝶窦炎相似。用于上颌窦炎，穿刺可有效引流上颌窦内脓液，并可冲洗窦腔或局部用药。5cm的下鼻甲附着处稍下方，该处骨壁最薄弱，易于穿透。15，观察软腭运动时，患者应()3物理化学因素：如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。及时的诊断和治疗可以使大多
13、数患者在卡他期获得治愈。（六）鼻窦手术 可分为传统术和鼻内镜术。治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。此类头痛会随着鼻腔通气引流的改善而有所减轻。鼻咽、喉咽部可急性充血，严重者可见会厌水肿。临床以混合感染最为多见。2细菌感染：以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。（四）了解咽壁构造和一些重要的咽筋膜间隙的部位与临床意义。（一）鼻窦体表投影区检查 上颌窦炎可下睑、颌面红肿和压痛。3、头痛 不明显，如有头痛，多为钝痛或闷痛，白天重，夜间轻，前组鼻窦炎多表现前额部痛，后组鼻窦炎的头痛在枕部痛。此类头痛会随着鼻腔通气引流的改善而有所减轻。4、
14、嗅觉减退或丧失 多因鼻塞及嗅区粘膜炎性改变后功能下降所致，多可随鼻窦炎的治愈而恢复，少数为永久性的。5、视功能障碍 为本病引起的眶并发症。较少见，多因引起球后视神经炎所致，主要表现为视力减退或失明。五、检查和诊断 （一）详细了解病史 既往有鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病的重要病史和症状。（二）鼻腔检查 前鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂存有粘脓液。鼻内镜检查能更清楚的看见上述病变，并能发现前鼻镜看不到病变，如窦口及其附近的病变。（三）口腔和咽部检查 牙源性上颌窦炎
15、者同侧上列第2前磨牙或第1、2磨牙存在病变，后组鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。（四）影像学检查 CT检查能更精确判断窦腔的大小、形态，有无液平、粘膜增厚，中鼻道有无解剖变异，窦壁骨质有无破坏等。（五）上颌窦穿刺冲洗 通过穿刺脓液的性质、颜色、臭味及脓量，并可对脓性进行细菌培养和药物敏感试验。（六）鼻窦A型超声波检查 适用于上颌窦和额窦。临床少用。六、治疗 治疗原则：慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗，若无改善可手术；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗。（一）局部治疗 血管收缩剂可改善鼻腔通气和引流，不宜长期使用（7天内）。（二）鼻腔冲洗 可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓
16、性分泌物排出，改善鼻腔通气。（三）上颌窦穿刺冲洗 每周1次；必要者可经穿刺针导入硅胶管置于窦内，以便每日冲洗和灌入抗生素。（四）鼻窦负压置换 用负压吸引法使药液进入鼻窦。取仰卧垂头位，先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液12ml,将已滴药的鼻孔压紧闭合，用电吸引器接橄榄头，紧塞另一侧鼻孔，同时嘱患者连续发出“开-开-开”音，使软腭上举封闭鼻咽腔，两侧鼻腔形成负压，鼻腔的药液得以进入鼻窦内。（五）鼻腔手术 鼻中隔偏曲、中鼻道息肉、肥厚性鼻炎、鼻腔异物和肿瘤等，是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，必须手术以解除阻塞，改善通气。（六）鼻窦手术 可分为传统术和鼻内镜术。练习题1.有关急性鼻窦炎描述
17、,哪项有误()A常为多组鼻窦感染 B全身症状突出 C头痛较重,有时间规律D治疗以全身应用抗生素为主E及时做上颌窦穿刺最有意义2.慢性化脓性上颌窦炎最主要的确诊依据是()A中鼻道积脓B下午头痛加重 C上颌窦穿刺有脓性分泌物 DX线摄片窦腔膜糊E鼻塞3.慢性化脓性全鼻窦炎的病人行负压置换疗法,要求病人仰卧、垫枕、头低垂位是为了()A使口、咽、喉与气管基本在一直线上B使所有鼻窦的窦口均位于下方C便于工作人员操作 D便于随时X线拍片E减轻病人痛苦4.急性化脓性额窦炎头痛特点()A晨起即有,逐渐加重,午后减轻,晚间消失B晨起即有,逐渐加重,午后减轻,晚间加重C晨起轻,午后加重D晨起轻,午后加重,晚间消失
18、E晨起即有,逐渐减轻,午后消失5.下列哪种鼻窦炎易引起球后视神经炎()A筛窦炎 B额窦炎 C上颌窦炎 D蝶窦炎 E其余选项都是6.急性额窦炎头痛最严重的时间为()A晨起 B上午 C下午 D夜间 E不定时A骨壁较薄 B脓液聚集最多 C血管丰富 D上颌窦开口的位置 E该位置无重要结构8.上颌窦穿刺时要掌握好进针的()A方向 B部位 C深度 D用力程度 E其余选项都要注意9.慢性上颌窦炎临床表现是()A常有多量脓涕 B上颌窦区有压痛 C午后有剧烈疼痛 D常合并结膜炎 E常合并鼻息肉10.慢性化脓性上颌窦炎诊断依据不包括()A中鼻道积脓 B鼻塞流脓涕 C上颌窦穿刺有脓 DX线检查显示上颌窦模糊 E表现
19、头痛特点为上午重,午后轻11.5岁男孩。1周来一侧鼻塞,脓涕增多,伴恶臭鼻涕时混有血液,不伴发热、头疼,应考虑何种疾病()A急性额窦炎 B急性筛窦炎 C急性蝶窦炎 D急性上颌窦炎 E上颌窦囊肿A后壁与椎前筋膜相邻 B咽是呼吸道和消化道上端的共同通道,上宽下窄顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。（2）扁桃体的上下各有一粘膜皱襞，上方位于舌腭弓与咽腭弓交接处称半月状皱襞。较少见，多因引起球后视神经炎所致，主要表现为视力减退或失明。3、细菌超抗原2、鼻塞 系鼻腔粘脓性分泌物较多，鼻粘膜肿胀，息肉形成等所致。鼻窦负压置换宜在病人无发热时实施。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕有恶臭。其次为杆菌，如流感杆菌、大
20、肠杆菌、厌氧菌等。（一）鼻咽部（nasopharynx）位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此与鼻腔相通。下方：与口咽相延续。（二）局部治疗 1%麻黄素滴鼻和鼻用糖皮质激素，可收缩鼻腔粘膜和减轻鼻粘膜水肿，帮助恢复鼻腔鼻窦的通气和引流功能。此类头痛会随着鼻腔通气引流的改善而有所减轻。治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。咽部可有各种不适感觉，如异物感、发痒、灼热、干燥、微痛、干咳、痰多不易咳净，讲话易疲劳，或于刷牙漱口，讲话多时易恶心作呕。（三）上颌窦穿刺冲洗 每周1次；A使口、咽、喉与气管基本在一直线上B使所有鼻窦的窦口均位于下方
21、C便于工作人员操作 D便于随时X线拍片E减轻病人痛苦（三）上颌窦穿刺冲洗 每周1次；二、病因：病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似。5、气压损伤 如跳水、高空迅速下降时，均可使炎性分泌物或异物进入鼻窦引起发病。咽部的应用解剖与生理一、目的要求：（一）掌握咽的分部，各部分重要解剖结构及其邻近器官的关系。（二）熟悉咽淋巴环之构成与临床意义。（三）熟悉腭扁桃体的解剖结构，了解其血液供应及其与邻近器官的关系。（四）了解咽壁构造和一些重要的咽筋膜间隙的部位与临床意义。（五）了解咽的生理机能，了解扁桃体的免疫机能及其临床意义。二、教学重点：咽的分部，各部分重要解剖结构及其邻近器官的关系。三、教学难点：咽淋巴
22、环之构成与临床意义，腭扁桃体的解剖结构。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学 咽是呼吸道与消化道的共同通道，上起颅底，下达环状软骨平面下缘，相当于第6颈椎食管入口平面，成人全长约12cm。一、咽的分部 咽以软腭平面、会厌上缘平面为界，自上而下分为鼻咽、口咽、喉咽3部分。第三篇 第一章 第一节 咽的应用解剖学（一）鼻咽部（nasopharynx）位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此与鼻腔相通。顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。后壁：平第1、2颈椎。顶、后壁交界处，淋巴组织团块腺样体（咽扁桃体），似半个剥了皮的桔子
23、。若腺样体肥大，可影响鼻通气，或阻塞咽鼓管咽口（位于下鼻甲平面后端）引起听力减退。下方：与口咽相延续。侧壁：两侧有咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝。咽隐窝为鼻咽癌的好发部位。鼻咽部鼻咽部矢状位（二）口咽部 口咽部是口腔向后方的延续，后壁平对第2、3颈椎。咽峡：是由上方的腭垂和软腭游离缘、下方舌根、两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。腭舌弓和腭咽弓间为扁桃体窝，里有腭扁桃体。舌根上面有淋巴组织团块，称舌扁桃体，是组成咽淋巴环的重要成分。（一）全身治疗（二）鼻腔检查 前鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。A中鼻道积脓 B下午头痛加重C上颌窦
24、穿刺有脓性分泌物 DX线摄片窦腔膜糊E鼻塞5cm的下鼻甲附着处稍下方，该处骨壁最薄弱，易于穿透。顶、后壁交界处，淋巴组织团块腺样体（咽扁桃体），似半个剥了皮的桔子。A内侧面有鳞状上皮覆盖 B表面粘膜向实质陷入形成扁桃体隐窝两梨状窝之间，环状软骨板后方有环后隙与食管入口相通，当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开，食物经环后隙入食管。(1)鼻塞 多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失。根据病史、症状、体征即可诊断。隐窝深入扁桃体内成为管状或分支状盲管，深浅不一，常有食物残渣及细菌存留而形成感染的“病灶”。A方向 B部位 C深度 D用力程度 E其余选项都要注意（六）鼻窦A型超声波检查 适用于上颌窦和额窦。病变重
25、者，咽后壁淋巴滤泡增生、隆起并有黄白色点状渗出物。熟悉慢性咽炎的诊断及治疗方法。A压力平衡 B引流作用 C防声作用 D传声增压作用 E防止逆行感染（四）全身各种慢性疾病，如贫血、消化不良、呼吸道慢性炎症、内分泌功能紊乱等。A方向 B部位 C深度 D用力程度 E其余选项都要注意进行冲洗直至脓液将洗净，还可注入抗炎药物。（一）掌握慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。四、防御保护功能（三）喉咽部 自会厌软骨上缘以下部分，下止于环状软骨下缘平面，连通食管，该处有环咽肌环绕，前方为喉，两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝，此窝前壁粘膜下有喉上神经内支经此入喉。两梨状窝之间，环状软骨板后方有环后隙
26、与食管入口相通，当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开，食物经环后隙入食管。在舌根与会厌软骨之间的正中有舌会厌韧带相连系。韧带两侧为会厌谷，常为异物存留的部位。二、咽壁的构造（一）咽壁分层 1、粘膜层 咽的黏膜与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的黏膜连续，由于功能不同，鼻咽部黏膜主要为假复层纤毛柱状上皮，口咽和喉咽的黏膜均为复层扁平上皮。2、纤维层 又称腱膜层，主要由颅咽筋膜构成，介于粘膜层和肌层之间。3、肌层 按其功能不同分为三组，包括3对横行的咽缩肌、3对纵行的咽提肌和5组腭帆肌。4、外膜层 又称筋膜层，覆盖于咽缩肌之外，是颊咽筋膜的延续。（二）咽的筋膜间隙 在咽壁的后方及两侧，有由颈部筋膜构成的潜在性蜂窝组织
27、间隙，其中重要的有咽后隙和咽旁间隙。1、咽后间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，内有疏松结缔组织和淋巴组织。上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔，在正中由于咽缝前后壁连接较紧，将咽后间隙分为左右各一，鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中，因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓，胀肿多偏于一侧，临床上以3个月到3岁的婴幼儿最多见。（二）咽旁隙 上界：颅底。下界：达舌骨大角。内界：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔。外壁：为下颌骨升支、翼内肌和腮腺包囊。后壁：椎前筋膜。咽旁隙借茎突及其附着肌肉分为茎突前隙和茎突后隙两部，前者较小，内侧与扁桃体窝仅隔一咽上缩肌，故扁桃体的炎症常扩散至此间
28、隙；茎突后隙较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经等穿过，内有颈深淋巴结上群，因此咽部感染，可以从颈深淋巴结向此隙蔓延。三、咽的淋巴组织 咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织呈环状排列，称为咽淋巴环。分为内环与外环。内环：主要由咽扁桃体（腺样体)、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环。外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。（一）腺样体 又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，似半个剥了皮的桔子，腺样体出生后即存在，6-7岁时最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。（二）腭扁桃体 1、扁桃体的结
29、构 （1）腭扁桃体俗称扁桃体，为一卵圆形淋巴组织，位于咽部两侧舌腭弓与咽腭弓间的扁桃体窝中，左右各一，表面有1020个内陷的扁桃体隐窝。隐窝深入扁桃体内成为管状或分支状盲管，深浅不一，常有食物残渣及细菌存留而形成感染的“病灶”。（1）扁桃体上部有一大而深的隐窝称扁桃体上隐窝，其盲端可深达扁桃体被膜，炎症时可经此穿破被膜进入扁桃体上窝,而形成扁桃体周围脓肿。（2）扁桃体的上下各有一粘膜皱襞，上方位于舌腭弓与咽腭弓交接处称半月状皱襞。下部由舌腭弓向后下复盖于扁桃体前下部者称三角皱襞。（3）扁桃体外侧面为结缔组织所形成的扁桃体被膜，此被膜与扁桃体窝外壁的咽上缩肌附着不紧，在其上部有许多疏松结缔组织，
30、故手术时此处较易剥离。2、扁桃体的血管 扁桃体的血管均来自颈外动脉分支，上部上腭降动脉供给，近舌根处由舌背动脉供给，外侧面由面动脉的扁桃体支、腭升动脉和咽升动脉供给。3、扁桃体的神经 扁桃体的神经，上端来自蝶腭神经节的腭后支，下端来自舌咽神经的分支。四、咽的血管、神经和淋巴 动脉：咽升动脉的咽支、面动脉的腭升动脉及扁桃体动脉、舌动脉的舌背支及腭降动脉。静脉：咽静脉丛翼丛面静脉及颈内静脉。神经：咽丛由舌咽神经、迷走神经及交感神经构成。鼻咽上部由三叉神经所司。淋巴：颈深淋巴结。四、咽的血管、神经和淋巴外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。（一）掌握鼻咽部和口咽部的检查
31、。（一）鼻咽部（nasopharynx）位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此与鼻腔相通。口咽部是口腔向后方的延续，后壁平对第2、3颈椎。（二）局部因素（四）辅助检查 CT对诊断有指导意义，可清楚的显示鼻窦黏膜增厚，脓性物蓄积、累及鼻窦范围等，是鼻窦影像学检查的首选。1、纤毛功能异常及时的诊断和治疗可以使大多数患者在卡他期获得治愈。2、足量使用抗生素控制感染和预防并发症。A晨起 B上午 C下午 D夜间 E不定时（优选）急性鼻窦炎慢性鼻窦炎咽的解剖与生理咽的检查急性咽炎慢性咽炎副本顶、后壁交界处，淋巴组织团块腺样体（咽扁桃体），似半个剥了皮的桔子。（一）急慢：急性咽
32、炎反复发作转为慢性；前组鼻窦炎多可经前鼻孔擤出；治疗原则：慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗，若无改善可手术；（三）粉尘、烟酒，有害气体、食物刺激等；1、流脓涕 为粘脓性或脓性鼻涕。咽旁隙借茎突及其附着肌肉分为茎突前隙和茎突后隙两部，前者较小，内侧与扁桃体窝仅隔一咽上缩肌，故扁桃体的炎症常扩散至此间隙；急性鼻窦炎病理过程同急性鼻炎。练习题1.咽的解剖说法错误的是()A后壁与椎前筋膜相邻 B咽是呼吸道和消化道上端的共同通道,上宽下窄 C上起颅底,下至第5颈椎,全长约12cmD 与鼻腔 口腔和喉相通 E两侧与大血管和神经毗邻2.咽淋巴内环中淋巴组织最大的为()A腭扁桃体 B咽扁桃体 C舌扁桃体
33、D咽鼓管扁桃体 E咽侧索3.扁桃体的描述不正确的是()A内侧面有鳞状上皮覆盖 B表面粘膜向实质陷入形成扁桃体隐窝C外侧面与咽腱膜紧密连接 D扁桃体实质为淋巴组织 E扁桃体的主要供血动脉是面动脉扁桃体支4.扁桃体的生理功能正确的是()A呼吸功能 B吞咽功能C 消化功能 D免疫功能 E共鸣功能5.扁桃体上端的粘膜皱襞被称为()A扁桃体上隐窝 B腭咽弓 C腭舌弓 D三角襞 E半月襞6.扁桃体外侧相邻的肌肉为()A咽上缩肌 B咽中缩肌 C腭舌肌 D腭咽肌 E茎突咽肌7.扁桃体的主要功能()A消化功能 B内分泌功能C免疫功能D参与语言形成 E参与调节中耳气压8.腭扁桃体是位于_之间。A腭舌弓和舌根 B腭
34、舌弓和腭咽弓 C腭咽弓和咽侧索 D咽侧索和咽后壁 E硬腭和软腭9.咽鼓管的生理功能有误的是()A压力平衡 B引流作用 C防声作用 D传声增压作用 E防止逆行感染10.咽鼓管咽口位于()A鼻甲后端后方 B中鼻甲后端后方 C咽隐窝后方D 中耳鼓室内 E下鼻道11.梨状窝在()A会厌前方B 环状软骨后方 C喉口两侧D 舌根与会厌之间E 扁桃体与咽侧索之间12.咽隐窝位于()A下鼻甲后方B中鼻甲后方C会厌前方 D咽鼓管圆枕后上方 E会厌两侧13.不属于咽的生理功能是()A呼吸 B吞咽 C保护 D 免疫 E屏气14.咽淋巴引流描述错误的是()A鼻咽部淋巴先汇入咽后淋巴结,再进入颈上深淋巴结B口咽部淋巴主
35、要汇入下颌角淋巴结C喉咽部淋巴主要汇入颏下淋巴结D咽部淋巴均汇入颈深淋巴结 E咽淋巴环由内环汇入外环15，观察软腭运动时，患者应()A发“衣”声B发“啊”声C张口做吞咽动作 D伸舌 E上述都不是16.间接鼻咽镜检查中错误的是()A 受检者端坐 B受检者张口用鼻呼吸 C检查者左手将舌牵出口外 D将鼻咽镜加温 E将鼻咽镜置于软腭与咽后壁之间 一、呼吸功能 二、言语形成 三、吞咽功能 四、防御保护功能 五、调节中耳气压 六、扁桃体的免疫功能第二节 咽的生理学 咽部检查法一、目的要求：（一）掌握鼻咽部和口咽部的检查。（二）熟悉儿童鼻咽指诊。二、教学重点：鼻咽部和口咽部的检查。三、教学难点：无。四、课时
36、安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第二章 咽的检查一、口咽部（一）视诊 检查者用压舌板置于舌前2/3处，将舌压向口底，观察腭舌弓、腭咽弓、腭扁桃体及咽侧索、咽后壁等。（二）指诊 了解口咽部肿物的范围、大小、质地、活动度、有无触痛、与毗邻的关系以及茎突的检查。二、鼻咽部（一）间接鼻咽镜检查（二）鼻咽指诊 主要用于儿童。右手食指迅速探入鼻咽部触诊鼻中隔后缘、后鼻孔、鼻咽腔，注意有无腺样体肥大或其它鼻咽肿物及其与周围的关系，撤出时注意手指有无脓液和血迹。鼻咽指诊示意图（三）X线检查最常用的是鼻咽侧位片（四）CT及MRI检查适合于鼻咽部的占位性病变急性咽炎一
37、、目的要求：熟悉熟悉急性咽炎的诊断及治疗方法。二、教学重点：急性咽炎的诊断及治疗方法。三、教学难点：无四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第四章第四章 第一节第一节 急性咽炎急性咽炎一、概念 为咽黏膜、黏膜下组织的急性炎症，咽部淋巴组织多被累及。本病多发生于寒冷季节，可单发，继发于急性鼻炎或急性扁桃体之后，也可继发于上呼吸道其它感染性疾病。二、病因 1病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。2细菌感染：以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。3物理化学因素：如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。三、病理 咽部黏膜充血，
38、血管扩张及浆液渗出，使黏膜下血管及黏膜周围有中性粒细胞及淋巴细胞浸润，黏膜肿胀增厚。病变重者，咽后壁淋巴滤泡增生、隆起并有黄白色点状渗出物。常伴有颈部淋巴结肿大。四、临床表现 起病急 （1）先有咽部干燥、灼热、痒不适。（2）继而明显咽痛、吞咽时加重。咽侧索受累时可放射至耳部。（3）全身症状一般较轻，可有发热、头痛、食欲差、乏力等。（4）查体：黏膜充血、肿胀，咽喉壁淋巴滤泡表面有黄白色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、有压痛等。鼻咽、喉咽部可急性充血，严重者可见会厌水肿。急性咽炎及扁桃体炎急性咽炎及扁桃体炎五、诊断：根据病史、症状、体征即可诊断。应注意是否为经呼吸道传播的传染病的前趋症状或伴发症状。还
39、应排除血液病和急性会厌炎。六、并发症 可引起中耳炎、鼻窦炎及呼吸道的急性炎症。急性脓毒性咽炎可能并发急性肾炎、风湿热及败血症等。六、治疗 全身症状无或轻者，可选择局部用药 全身症状明显者，可应用抗生素，多首选青霉素类。慢性咽炎一、目的要求：熟悉慢性咽炎的诊断及治疗方法。二、教学重点：慢性咽炎的诊断及治疗方法。三、教学难点：无四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学鼻腔大量脓性鼻涕，前组鼻窦炎则中鼻道有脓涕；下界：达舌骨大角。A会厌前方B 环状软骨后方 C喉口两侧D 舌根与会厌之间E 扁桃体与咽侧索之间（一）掌握鼻咽部和口咽部的检查。四、咽的血管、神
40、经和淋巴慢性化脓性上颌窦炎诊断依据不包括()C外侧面与咽腱膜紧密连接 D扁桃体实质为淋巴组织 E扁桃体的主要供血动脉是面动脉扁桃体支A鼻咽部淋巴先汇入咽后淋巴结,再进入颈上深淋巴结B口咽部淋巴主要汇入下颌角淋巴结C喉咽部淋巴主要汇入颏下淋巴结D咽部淋巴均汇入颈深淋巴结E咽淋巴环由内环汇入外环外壁：为下颌骨升支、翼内肌和腮腺包囊。前组筛窦炎有时与急性额窦炎相似,后组筛窦炎与急性蝶窦炎相似。2、邻近器官的炎症感染 如扁桃体炎、牙根尖感染等。外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。1、流脓涕 为粘脓性或脓性鼻涕。外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结
41、等组成。病变重者，咽后壁淋巴滤泡增生、隆起并有黄白色点状渗出物。3物理化学因素：如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。下方：与口咽相延续。鼻咽上部由三叉神经所司。1、慢性单纯性咽炎：复方硼砂溶液漱口水、薄荷喉片或中成药含片等可以缓解症状。（二）局部治疗 1%麻黄素滴鼻和鼻用糖皮质激素，可收缩鼻腔粘膜和减轻鼻粘膜水肿，帮助恢复鼻腔鼻窦的通气和引流功能。韧带两侧为会厌谷，常为异物存留的部位。第四章 第二节 慢性咽炎一、概念：是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性弥漫性炎症。发病率高、病程长、顽固，不易治愈。二、病因：（一）急慢：急性咽炎反复发作转为慢性；（二）患有各种鼻病，因鼻阻塞而长期张口呼吸及鼻腔分
42、泌物下流，致长期刺激咽部，或慢性扁桃体炎，龋病等影响所致；（三）粉尘、烟酒，有害气体、食物刺激等；（四）全身各种慢性疾病，如贫血、消化不良、呼吸道慢性炎症、内分泌功能紊乱等。三、病理 （一）慢性单纯性咽炎：为咽部粘膜层慢性充血、粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进。（二）慢性肥厚性咽炎：粘膜充血肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，围绕咽后壁粘液腺的淋巴组织多形成颗粒状隆起，如粘液腺发生感染，则形成白点附于颗粒的顶部，咽侧索淋巴组织呈条索状增生。（三）萎缩性咽炎与干燥性咽炎：多由萎缩性鼻炎蔓延所致，主要为腺体退变和粘膜萎缩。四、临床表现 多种表现，因人而异，轻重不一。咽部可
43、有各种不适感觉，如异物感、发痒、灼热、干燥、微痛、干咳、痰多不易咳净，讲话易疲劳，或于刷牙漱口，讲话多时易恶心作呕。五、检查 （一）慢性单纯性咽炎 粘膜弥漫性充血，血管扩张，咽后壁少量淋巴滤泡，粘膜表面附着黏稠分泌物。（二）慢性肥厚性咽炎 粘膜充血，呈暗红色，增厚明显，咽后壁淋巴滤泡增生显著，融合成块。（三）萎缩性咽炎与干燥性咽炎 黏膜干燥，萎缩变薄，颜色苍白，大多附着有分泌物或黄褐色痂皮，有臭味。六、诊断 需首先排除肿瘤性疾病，要全面检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部等，除外其他疾病外，方可诊断。七、治疗 （一）病因治疗：提高免疫力、饮食清淡、良好的生活习惯和生活环境，积极治疗鼻炎、气管支气管炎等呼吸道慢性炎症及其他全身性疾病。（二）中医药治疗：滋阴清热药或含片类。（三）局部治疗：1、慢性单纯性咽炎：复方硼砂溶液漱口水、薄荷喉片或中成药含片等可以缓解症状。2、慢性肥厚性咽炎：除上述治疗外，对增生的淋巴滤泡可用激光、电凝治疗。3、萎缩性咽炎与干燥性咽炎：可用2%碘甘油涂布，刺激腺体分泌，改善局部微循环。
