1、凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘是是产科产科并发症并发症n孕妇既往有剖宫产史，孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于此次妊娠胎盘附着于原剖宫产子宫切口处原剖宫产子宫切口处n常伴有胎盘植入常伴有胎盘植入n极易导致产科严重出极易导致产科严重出血、泌尿系统和肠道血、泌尿系统和肠道损伤甚至死亡等严重损伤甚至死亡等严重并发症并发症前置胎盘与剖宫产关系密切n剖宫产后前置胎盘发生剖宫产后前置胎盘发生率为率为2.54%n随着剖宫产次数的增加，随着剖宫产次数的增加，前置胎盘发生率随之增前置胎盘发生率随之增加加1 次剖宫产后发生前置次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产胎盘的几率是无剖宫产史的史的5.3 倍倍大于大于
2、2 次剖宫产后再妊次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率娠发生前置胎盘的几率为为39%n前置胎盘伴胎盘植入的前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数发生率也随剖宫产次数的增加而倍增的增加而倍增1 次剖宫产后发生率为次剖宫产后发生率为11% 27%大于大于4 次剖宫产者则高次剖宫产者则高达达 67%。凶险型前置胎盘合并胎盘植入者在终凶险型前置胎盘合并胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血止妊娠时常发生致命性大出血n平均出血量平均出血量 3000 5000mln约约 90% 的患者术中出血量超过的患者术中出血量超过 3000mln10%的患者超过的患者超过 10000mln孕产妇死亡率高达孕产妇死亡
3、率高达 7% 以上以上凶险性前置胎盘的诊治现状凶险性前置胎盘的诊治现状n剖宫产史剖宫产史n早孕超声妊娠囊位置低早孕超声妊娠囊位置低n妊娠妊娠28 周后超声或周后超声或 MRI 检查做出初步诊断检查做出初步诊断n剖宫产术中可根据胎盘剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断的位置确定诊断n术后病理诊断可明确胎术后病理诊断可明确胎盘植入情况。盘植入情况。n超声诊断胎盘植入特异超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘浸润性高，但对于胎盘浸润程度的灵敏性不如程度的灵敏性不如 MRI nMRI 对穿透性胎盘植入对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤其诊断准确性较高，尤其对于后壁胎盘及肥胖患对于后壁胎盘及肥胖患者者彩色超
4、声典型胎盘植入的超声声像彩色超声典型胎盘植入的超声声像n广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘与子宫肌层或广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，如瑞士芝士状宫颈组织之间界线不清，如瑞士芝士状 n病灶胎盘实质内腔隙血流病灶胎盘实质内腔隙血流n膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管n胎盘基底可见明显静脉丛胎盘基底可见明显静脉丛n胎盘基底血流信号消失胎盘基底血流信号消失胎盘植入的胎盘植入的 MRI 诊断诊断n根据信号强度将胎盘子根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三层宫交界面分为三层: 内内侧侧低强度低强度信号层信号层( 蜕膜蜕膜层层) ， 中间中间高强度高强度信号信
5、号层层( 子宫肌层子宫肌层) 和外侧和外侧低低强度强度信号层信号层( 子宫浆膜子宫浆膜层层) 。n若内侧低强度信号层发若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层生局部缺失或子宫肌层有明显侵入、胎盘附着有明显侵入、胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊中断可确诊nMaldjian 等提出胎盘植等提出胎盘植入的入的 MRI 分类法分类法: 0 型：子宫肌层形态、型：子宫肌层形态、厚度正常厚度正常; 1 型：胎盘黏着处子宫型：胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入见胎盘侵入2 型：胎盘侵入肌层，型：胎盘侵入肌层， 肌层与胎盘组织融合肌层与胎盘组织融合3 型
6、：胎盘穿越肌层，型：胎盘穿越肌层， 侵入毗邻器官、结构侵入毗邻器官、结构凶险性前置胎盘手术的关键是减少凶险性前置胎盘手术的关键是减少术中出血术中出血n建立凶险型前置胎盘处置流程建立凶险型前置胎盘处置流程 n有效止血方法的选用有效止血方法的选用 n手术处置子宫方案的个体性手术处置子宫方案的个体性 建立凶险型前置胎盘处置流程建立凶险型前置胎盘处置流程n充分的风险评估充分的风险评估n充足的术前准备充足的术前准备n多科合作，多科合作， 联合产科、联合产科、 妇科、妇科、 麻醉科麻醉科 、血管、血管介入科、介入科、 外科等制定诊疗计划外科等制定诊疗计划n通过前次剖宫产原因、方式、时间、胎盘位置通过前次剖
7、宫产原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面评估病情风险，完善其它以及孕妇年龄等方面评估病情风险，完善其它产前检查，如膀胱镜，充分评估胎盘植入程度产前检查，如膀胱镜，充分评估胎盘植入程度 n进行良好的医患沟通进行良好的医患沟通n做好分娩时机、地点、设备、输血及进入做好分娩时机、地点、设备、输血及进入 ICU 等的准备及计划等的准备及计划n围产期时纠正贫血，保证产前围产期时纠正贫血，保证产前Hb110g/L n个体化安排终止妊娠的时机。促胎肺成熟后，个体化安排终止妊娠的时机。促胎肺成熟后，在孕在孕34 周较合适周较合适n麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉 n
8、孕妇术前预置连续性动脉血压监测孕妇术前预置连续性动脉血压监测 CVP 心电监测心电监测 n必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管n配备加温加压输血器，建立有效静脉通道配备加温加压输血器，建立有效静脉通道 2 3条，条， 血制品的充足预备，包括血制品的充足预备，包括: 红细胞红细胞( RBC) 20U， 新鲜新鲜冰冻血浆冰冻血浆( FFP) 20U， 血小板血小板 2 袋，袋， 冷沉淀冷沉淀 10U， 若产后大出血则按若产后大出血则按RBC/FFP 1: 1 输注输注 n预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血n手术切口手术切口: 选
9、择腹部纵切口，选择腹部纵切口， 根据胎盘附着部位选择根据胎盘附着部位选择子宫切口，横切子宫切口，横切 纵切或自由曲线，避免切口通过胎纵切或自由曲线，避免切口通过胎盘（胎盘打洞）盘（胎盘打洞）,禁止子宫下段胎盘打洞禁止子宫下段胎盘打洞n手术处置子宫方案的个体性手术处置子宫方案的个体性n子宫切除时，常规打开阔韧带前叶下推膀胱困难者，子宫切除时，常规打开阔韧带前叶下推膀胱困难者， 可选择打开阔韧带后叶，从子宫切口下缘膀胱颈处开可选择打开阔韧带后叶，从子宫切口下缘膀胱颈处开始上推膀胱（后路法）始上推膀胱（后路法）n难治性产科出血的其他方法的综合应用，难治性产科出血的其他方法的综合应用， 包括各种包括各
10、种止血药品如止血药品如 V 因子、止血装置、宫腔填纱等因子、止血装置、宫腔填纱等有效止血方法的选用有效止血方法的选用 术前盆腔血术前盆腔血管堵塞管堵塞n18mm 气囊堵塞肾下腹主动脉气囊堵塞肾下腹主动脉; n暂时气囊堵塞髂总动脉暂时气囊堵塞髂总动脉; n气囊堵塞髂内动脉气囊堵塞髂内动脉 n不考虑胎儿时：选择性子宫动脉栓塞不考虑胎儿时：选择性子宫动脉栓塞腹主动脉球囊预置管腹主动脉球囊预置管n术前介入科会诊术前介入科会诊n右股动脉穿刺，插入右股动脉穿刺，插入 5F 导管至腹主动脉下段，导管至腹主动脉下段，造影显示髂总动脉及其骨性标志在第四腰椎水造影显示髂总动脉及其骨性标志在第四腰椎水平，更换相应大
11、小的球囊平，更换相应大小的球囊n囊压力设置囊压力设置 28 个大气压，将造影剂缓慢注个大气压，将造影剂缓慢注入球囊，显示阻滞腹主动脉下段血流入球囊，显示阻滞腹主动脉下段血流n抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股动脉穿刺点抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股动脉穿刺点加压包扎加压包扎n送手术室送手术室n避开胎盘切口剖宫产避开胎盘切口剖宫产n介入科医生向腹主动脉球囊注入生理盐水介入科医生向腹主动脉球囊注入生理盐水8ml行腹主动脉阻滞（行腹主动脉阻滞（5-14ml）n根据胎盘植入程度决定剥离胎盘或子宫切除根据胎盘植入程度决定剥离胎盘或子宫切除n术后介入科医生抽出球囊内液体停止阻滞术后介入科医生抽出球囊内液体停止
12、阻滞 苏放明，等 现代妇产科进展2013；22（3） 苏放明，等 现代妇产科进展2013；22（3）髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用张功霖 姜永能 马润玫 赵 卫介入放射学杂志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用张功霖 姜永能 马润玫 赵 卫介入放射学杂志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期髂内动脉球囊临时置入在凶险性髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用前置胎盘剖宫产中的应用n剖宫产术前当天在介入手术室行髂内动脉球囊临时置入术剖宫产术前当天在介入手术室行髂内动脉球囊临时置入术 n经双侧股动
13、脉入路经双侧股动脉入路 置入置入 6 F 动脉鞘动脉鞘 将将 5 F 双腔取血栓球囊导管分双腔取血栓球囊导管分别插管至双侧髂内动脉别插管至双侧髂内动脉 n用稀释对比剂充盈球囊后造影用稀释对比剂充盈球囊后造影 造影见球囊位于双侧髂内动脉主干造影见球囊位于双侧髂内动脉主干内，对比剂滞留于髂内动脉各分支内内，对比剂滞留于髂内动脉各分支内 n证实球囊位置满意后证实球囊位置满意后 即刻排空球囊即刻排空球囊 将球囊导管体外段固定于体表将球囊导管体外段固定于体表 n立即将患者转至产科手术室行剖宫产术立即将患者转至产科手术室行剖宫产术 n胎儿娩出后胎儿娩出后 胎盘分离前充盈球囊胎盘分离前充盈球囊n剖宫产术后剖
14、宫产术后24 h 排空球囊内对比剂排空球囊内对比剂 观察患者有无出血表现观察患者有无出血表现n20 min 后患者如有出血表现立即充盈球囊阻断双侧髂内动脉后患者如有出血表现立即充盈球囊阻断双侧髂内动脉 n如无出血现象如无出血现象 即可拔除双侧球囊导管及股动脉鞘即可拔除双侧球囊导管及股动脉鞘 n双下肢加压包扎双下肢加压包扎 6 h 制动制动 12 h张功霖 姜永能 马润玫 赵 卫介入放射学杂志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期髂内动脉球囊临时置入在凶险性髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用前置胎盘剖宫产中的应用n球囊阻断髂内动脉的最佳时长球囊阻断髂内动脉的最佳时长24
15、小时内小时内n存在问题存在问题剖宫产术中仍存在大出血的可能剖宫产术中仍存在大出血的可能髂内动脉及下肢深静脉血栓形成髂内动脉及下肢深静脉血栓形成n为缩短球囊的放置时间以减少并发症的发生为缩短球囊的放置时间以减少并发症的发生 剖宫产术后如产妇仍有出血，可考虑行剖宫产术后如产妇仍有出血，可考虑行子宫动子宫动脉栓塞术脉栓塞术暂时性血管阻滞方法比较暂时性血管阻滞方法比较n腹主、髂内两者适应证互补腹主、髂内两者适应证互补n腹主动脉球囊阻滞操作相对简单，术中止血效腹主动脉球囊阻滞操作相对简单，术中止血效果好，但只能暂时应用果好，但只能暂时应用n髂内动脉或子宫动脉预置管需双侧阻滞，不论髂内动脉或子宫动脉预置管
16、需双侧阻滞，不论是术前双侧预置管，还是术中栓塞一侧后再行是术前双侧预置管，还是术中栓塞一侧后再行另一侧栓塞，操作时间明显长于腹主动脉预置另一侧栓塞，操作时间明显长于腹主动脉预置管，胎儿暴露于管，胎儿暴露于 X 线及出血时间均明显增加线及出血时间均明显增加n对强烈要求及希望保留子宫的患者，髂内动脉对强烈要求及希望保留子宫的患者，髂内动脉预置管栓塞比腹主动脉球囊预置管阻滞更适合。预置管栓塞比腹主动脉球囊预置管阻滞更适合。选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透性胎盘治疗中的应用价值选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透性胎盘治疗中的应用价值张静，刘巧姝，张卫社，董美莲，吴新华，伍招娣张静，刘巧姝，张卫社，董美莲
17、，吴新华，伍招娣( 中南大学湘雅医院妇产科，长沙中南大学湘雅医院妇产科，长沙 410008) 中南大学学报（医学版）中南大学学报（医学版）2013, 38(5) n穿透性胎盘患者术中平均出血量为穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813 mL，子宫切，子宫切除率为除率为73.3%(11/15)，近期并发症发生率为，近期并发症发生率为20.0%(3/15，包括，包括2例凝血功能障碍和例凝血功能障碍和1例下肢血栓形例下肢血栓形成成)，远期并发症的发生率为，远期并发症的发生率为0；n血管阻断组平均出血量为血管阻断组平均出血量为2512 mL，子宫切除率为，子宫切除率为62.5%(5/8)；血管未阻断组平
18、均出血量；血管未阻断组平均出血量5549 mL，子，子宫切除率宫切除率85.7%(6/7)；两组平均出血量及子宫切除率；两组平均出血量及子宫切除率相比差异均有统计学意义相比差异均有统计学意义(P0.05)n预防性应用组的平均出血量和子宫切除率亦显著低于预防性应用组的平均出血量和子宫切除率亦显著低于治疗性应用组治疗性应用组(1350 mL vs 3600 mL，60.0% vs 66.7%，P0.05)手术处置子宫方案的个体性手术处置子宫方案的个体性 n切除子宫还是保留子宫取决于切除子宫还是保留子宫取决于胎盘植入的程度胎盘植入的程度 各项临床数据各项临床数据 手术经验手术经验 高级生命支持设备情
19、况高级生命支持设备情况患者的意愿患者的意愿 目前，目前， 全球无统一的临床处置指南，全球无统一的临床处置指南， 必须个必须个体化体化 n保留子宫的保守治疗方案保留子宫的保守治疗方案 适用于术中出血少，对生活质量要求高，有随适用于术中出血少，对生活质量要求高，有随访条件的患者，访条件的患者， 必要时予以必要时予以 MTX 化疗化疗配合血管介入配合血管介入 植入面积小者，植入面积小者， 可行植入部位部分子宫楔形可行植入部位部分子宫楔形切除，切除， 或残留少量胎盘组织，或残留少量胎盘组织， 术后予中药联术后予中药联合米非司酮和合米非司酮和 MTX 化疗化疗术中胎盘植入面积大，出血不多，将胎盘留于术中
20、胎盘植入面积大，出血不多，将胎盘留于宫内日后化疗？宫内日后化疗？n子宫切除子宫切除若胎盘植入在子宫瘢痕周围，若胎盘植入在子宫瘢痕周围， 面积面积 1 /3 者，者，穿透子宫下段植入膀胱，保留子宫很难成功，穿透子宫下段植入膀胱，保留子宫很难成功， 为减少出血量应尽快切除子宫为减少出血量应尽快切除子宫切除子宫的手术方式包括切除子宫的手术方式包括: 单纯全子宫切除术单纯全子宫切除术 单纯次全子宫切除术以及全子宫切除单纯次全子宫切除术以及全子宫切除+部分膀部分膀胱切除术胱切除术 某些凶险性前置胎盘术中无法剥离胎盘，某些凶险性前置胎盘术中无法剥离胎盘， 出出血不多，血不多， 术后可在腹腔镜下行全子宫切除术术后可在腹腔镜下行全子宫切除术 谢谢聆听谢谢聆听
